新冠肺炎疫情对全球结核病防治的影响

毕秀欣 丹东国际旅行卫生保健中心（辽宁，丹东，118000）

韩鹏宇 丹东海关（辽宁，丹东，118016）

马吉雪 大连国际旅行卫生保健中心（辽宁，大连，116007）

李 发（通信作者）延吉国际旅行卫生保健中心（吉林，延吉，133002）

1 结核病概述

结核病是一种传染性疾病，在众多传染病之中，其对全球健康造成的威胁较大。在新冠肺炎（COVID-19）大流行之前，结核病是单一传染病致死人数最高的传染病，排名高于艾滋病。结核病由结核分枝杆菌引起，当患有结核病的人将细菌排出到空气中（如咳嗽）时，结核分枝杆菌就会传播。这种疾病通常影响肺部（肺结核），但也可感染其他部位。大多数患者（约90%）是成年人，男性病例多于女性。世界上大约有四分之一的人口感染了结核分枝杆菌。结核病是可以治愈和预防的，全民健康覆盖是预防结核病的重要手段。为感染患者提供必要的治疗、预防艾滋病毒感染、控制吸烟以及糖尿病等相关风险因素，都是阻断结核病传播的重要手段。为实现消除结核病的全球目标，还需要进一步加强国际合作，以解决贫困国家医疗资源短缺和人群健康不良的问题。近年来，全球抗结核病工作取得了显著进展，部分国家已经将结核病发病率和死亡率分别降低到10/10 万和1/10 万以下。世卫组织指出，为迅速将全球每年的新病例数降至低负担国家已经达到的水平，还需要在研制新疫苗等相关科研上取得新突破。

2 2020 年全球结核病数据

2.1 总体情况

世卫组织2021 年发布的 《全球结核病报告》（world tuberculosis report 2021，以下简称《报告》）显示，2020 年全球估计有990 万人 （95% UI：890 -1100 万）罹患结核病，相当于每10 万人中有127 例（UI：114-140）；从地理分布上看，大多数结核病病例发生在世卫组织东南亚区（43%）、非洲区（25%）和西太平洋区（18%），东地中海区（8.3%）、美洲区（3.0%）和欧洲区（2.3%）所占比例较小；30 个高结核病负担国家占全世界估计病例总数的86%，其中，印度（26%）、中国（8.5%）、印度尼西亚（8.4%）、菲律宾（6.0%）、巴基斯坦（5.8%）、尼日利亚（4.6%）、孟加拉国（3.6%）和南非（3.3%）等8 个国家占全球预计发病总数的三分之二；从性别和年龄构成来看，成年男性占56%，成年女性占33%，儿童占11%；在所有结核病病例中，约8%是艾滋病毒携带者，结核病同时感染艾滋病毒的比例在世卫组织非洲区国家中最高，在非洲南部部分国家甚至超过50%［1］。

2.2 地区差异

不同国家之间年结核病发病率差别很大。57 个国家的结核病发病率较低 （年发病人数少于10/10万）。世卫组织估计，发病率低的国家有望实现消除结核病的目标。在30 个结核病高负担国家中，大多数国家发病率为150-400/10 万，而在中非共和国、朝鲜民主主义人民共和国、莱索托、菲律宾和南非等国，发病率超过了500/10 万。全球范围内结核病发病率的巨大差异增加了实现消除结核病目标的难度。

2.3 耐药肺结核

目前，耐药性结核病仍是人类面临的重大健康威胁。对异烟肼和利福平这两种最有效的一线药物的耐药性最令人担忧。同时对这两种药物的耐药被定义为耐多药结核病。耐多药结核病和耐利福平结核病都需要通过二线药物治疗。全球范围内，耐多药结核病或耐利福平结核病（MDR/RR-TB）的负担是稳定的。近十年来，首次诊断为结核病的患者同时患有MDR/RR-TB 的最佳估计比例一直保持在3%-4%，对以前接受过结核病治疗的人的最佳估计比例保持在18%-21%。

2.4 全球结核病防治计划

2014 至2015 年，世卫组织和联合国分别出台了“世卫组织终结结核病战略”（WHO End TB Strategy）和 “联合国可持续发展目标”（Sustainable Development Goals ，SDGs）。两者都将降低结核发病率和减少结核病死亡人数以及社会成本作为重要内容。其中，SDGs 计划2030 年前消除结核病的流行；“世卫组织终结结核病战略”计划2030 年结核病发病率和死亡人数较2015 年分别下降80%和90%［2-3］。此后，各国都加强了消除肺结核的政治承诺。2017年11 月，世卫组织于莫斯科举办了结核病问题全球部长级会议，形成了《莫斯科消除结核病宣言》［4］，该宣言在2018 年5 月的世界卫生大会上受到所有成员国的欢迎。2018 年9 月，联合国大会首次举行了结核病问题高级别会议，出席会议的有国家元首、政府首脑及相关政要。此次会议形成的政治宣言进一步重申了“世卫组织终结结核病战略”和“联合国可持续发展目标”，并首次提出了全球结核病预防、保健、研究和治疗基金资助计划。

3 新冠肺炎疫情对全球结核病防治的影响

COVID-19 的全球大流行逆转了多年来在防治结核病方面取得的进展。尽管有一些国家和地区在基于较低结核病发病率和较高医疗水平的前提下，因采取了更严格的疫情防控措施，如戴口罩等，在原先的消除肺结核目标的基础上更进一步，但全球范围内消除结核病目标大多偏离了轨道。

3.1 结核病报告人数和治疗人数减少

受新冠肺炎疫情影响，全球肺结核报告病例数大幅下降，从2019 年的710 万人降至2020 年的580 万人，下降18%，回到2012 年水平，远低于2020 年预计新增到1 000 万例。2019 年至2020 年期间，全球结核病通报例数减少最多的国家是印度，占全球通报下降数字的41%，其次为印度尼西亚（14%）、菲律宾（12%）和中国（8%）。这些国家和其他12 个国家占全球通报下降总数的93%。接受结核病预防和治疗的人数也大大减少。2020 年，约有280 万人获得结核病相关服务，比2019 年减少了21%。此外，接受耐药结核病治疗的人数下降了15%，从2019 年的17.7 万人降至2020 年的15 万人，相当于只有三分之一的患者接收了治疗。接受结核病预防治疗的人数下降了21%，从360 万下降到了280 万人次。

3.2 结核病死亡人数增加

结核病诊断和治疗机会的减少导致结核病死亡人数增加。“世卫组织终结结核病战略”计划2020年全球结核病死亡人数相比2015 年减少35%，结核病发病率减少20%，这个目标在世卫组织大多数区域和国家未能实现。全球范围内，2015 年至2020年期间，结核病死亡人数的降幅仅为9.2%。2019 年之前取得的进展 （2015 年至2019 年减少了14%，2000 年至2019 年减少了41%）被新冠肺炎期间增加的肺结核死亡人数中断。2019 冠状病毒病大流行逆转了全球多年来在应对结核病方面取得的进展，结核病死亡人数10 多年来首次增加。世卫组织对2020 年的最佳估计为艾滋病毒阴性患者中有130万人死于结核病（2019 年为120 万人），艾滋病毒阳性患者中有2.14 万人死于结核病 （2019 年为2.09万人），总死亡人数恢复到2017 年的水平，前几年实现的结核病发病率下降速度几乎已停止。

在COVID-19 大流行期间，许多其它疾病的医疗服务受到了不同程度的限制甚至一度中断，其中结核病服务受到的影响最为严重。2020 年约有150万人死于结核病（包括艾滋病毒阳性人群中的21.4万人）。结核病死亡人数的增加主要发生在结核病负担最重的30 个国家。世卫组织建模预测显示，2021 年和2022 年罹患结核病和死于该疾病的人数可能要高得多。世卫组织估计，目前约有410 万人患有结核病，但尚未确诊或尚未被国家有关部门正式报告。这一数字远高于2019 年的290 万。

3.3 结核病防治经费减少

全球约98%的结核病例来自中、低等收入国家，保障这些国家在新冠肺炎期间的抗结核资金投入是不小的挑战。世卫组织统计，2020 年全球抗结核病资金约81%来自成员国国内，其中，金砖国家（巴西、俄罗斯联、印度、中国和南非）占65%。在国际援助方面，美国是最大的双边资助国家，抗艾滋病、结核和疟疾全球基金是投入最大的国际组织。据世卫组织估算，全球用于结核病预防、诊断和治疗的资金投入从2019 年的58 亿美元降到了2020年的53 亿美元，不到所需资金的一半。虽然近年来在结核病新的诊断方法、药物和疫苗开发方面取得了进展，但全球抗结核病研究还是受到了研发投资总体水平的限制。2019 年全球抗结核病研发投资为9 亿美元，远低于每年20 亿美元的目标。

4 新冠疫情对全球结核病防治提出的挑战

2020 年更多的人死于结核病。世卫组织指出，导致这种情况的原因可能有两方面，一是许多国家将人力、财力和其他资源从防治结核病重新分配到应对新冠肺炎疫情；二是在封锁隔离的背景下，人们难以寻求治疗。

4.1 结核病发病率和死亡率回升

基于模拟分析的研究显示，2020 年至2025 年期间，受COVID-19 大流行影响，将会额外新增约630 万结核病例和140 万结核病死亡病例；相比于2018 年，2020 年将会增加约52.5 万例结核病死亡病例；2021 年全球结核病发病率和死亡率将分别回升到2013 年和2016 年水平［5-6］。

4.2 结核病诊断存在困难

在新冠肺炎疫情背景下，结核病的诊断面临多方面问题。在患者层面，检疫封锁、活动限制、收入减少和对新冠肺炎的恐惧，成为有肺结核症状患者就医的阻碍。在医疗层面，专业医务人员、医院病床、基因专家、结核病快速分子检测等人力物力资源被抽调用于抗击新冠肺炎疫情，医疗资源的重新分配约束了结核病的早期诊断。在结核病防治机制层面，由于存在行动受限、害怕感染新冠肺炎病毒、缺乏个人防护装备（PPE）和社交距离要求等因素，许多地方的结核病病例发现、接触者追踪、病例转运和预防活动都停滞不前。此外，由于结核病工作人员参与处置COVID-19，结核病的通报也出现了延误［7-8］。

4.3 结核病治疗难度增加

在大多数高结核病负担国家，治疗服务也受到影响。由于交通限制和药物短缺，一些结核病患者不得不中断治疗，这种现象在城市周边、乡村等的交通欠发达地区更为严重。在治疗过程中，由于结核病专科医务工作者被分配支援抗击COVID-19，治疗持续性和药物不良反应监测不能得到有效保障。此外，全球范围内结核病药物采购、物流和供应链的中断也为结核病治疗制造了困难。此外，由于结核病和COVID-19 有相似的症状（咳嗽和发烧），可能使污名化和歧视持续存在并加剧。这种由COVID-19 引发的对结核病的歧视在一些边缘化社区显得尤为严重。

4.4 专项资金短缺

在资金投入方面，国家内部财政投入通常为肺结核防治的主要经济来源，在采购肺结核药物和提供专业诊疗中发挥着支撑作用。受新冠肺炎疫情影响，全球经济增长减缓，加之各国政府将更多的资金用于应对COVID-19，用于国内肺结核防治的基金投入大打折扣。此外，大量人口陷入极端贫困很可能在未来加剧结核病的流行。目前，由于国内预算削减、非必需品价格上涨和物流成本增加，一些国家面临着结核病药物供应和抗结核病项目中断的风险。

5 展望

世卫组织总干事谭德塞博士说：“COVID-19 大流行造成的基本卫生服务中断已开始破坏多年来在防治结核病方面取得的进展。”这是世卫组织向全世界发布的警告，表明了现阶段在抗击新冠肺炎疫情的同时，继续加大抗结核病的投资、创新的必要性。国际社会迫切需要采取行动减轻和扭转新冠肺炎疫情对全球抗结核病造成的负面影响。当务之急是恢复结核病的基本医疗服务，使结核病病例的发现和治疗水平至少能恢复到2019 年的水平。目前，已有部分国家的结核病项目 （national TB programs，NTPs）启用了紧急措施，用于应对COVID-19带来的不利影响，并取得了一些成效。早期的应对措施侧重于基本医疗服务，如为结核病人提供持续的治疗药物和就诊服务。在此基础上，很多在抗击COVID-19 中的做法也被应用于结核病防治之中，如让社区卫生工作者参与标本采集、样本运输和药物送递入户等工作，利用手机监测治疗依从性以及建立社区为单位的结核病、COVID-19 联合监测计划等。世卫组织指出，现阶段的总体目标是恢复和加快结核病的诊断、治疗和预防，尽快将结核病诊断、治疗和预防方面的损失扭转到COVID-19 之前的水平，并根据COVID-19 疫情的变化及时调整相应的结核病防治计划。