实现医保对医疗医药行为监管模式转变的路径探索

蔡曙麟 江西省九江市庐山市医疗保障局

一、医疗医药行为监管概述

医疗医药行为监管主要分为两个部分：一个是监管医疗行为，另一个是监管医药行为。所谓的医疗行为是指一切以治疗、矫正或预防人体疾病、残缺和保健为目的的诊断或者治疗行为。医疗行为从本质上来说是一种民事行为，但是基于医疗的特殊性，它是一种特殊的民事行为，是加强对其监管的主要原因。医疗行为具有特殊性，是因为医疗行为具有很大的不确定性；需要相关人员具有高度的专业知识；医疗行为具有一定的侵袭性、局限性、高风险性。为了给大众提供安全的、高水平的医疗服务，就需要监管医疗行为。医疗行为离不开药品，在监管医疗行为时要把医药行为监管纳入其中。医疗行为监管主要是监管医务机构及医务人员行为，医药行为监管主要针对的是医药企业、定点零售药店的行为，双管齐下，确保人民群众接受高质量的医疗服务。

二、实现医保对医疗医药行为监管模式转变的重要性

目前，我国医保监管面临着种种问题，这些问题的存在影响着我国医保的可持续发展，成为我国医保发展的瓶颈，其最终会影响我国医保监管的效率和质量。基于以上种种原因，必须实现医保对医疗医药行为监管模式的转变。这种监管模式的转变方向主要是进行精细化、智能化的监管，把医疗医药行为各个环节的监管落到实处、落到细处。尤其是对于一些定点的医疗机构，对其监管一定要延伸至具体医务人员的医疗行为。医保对医疗医药行为监管模式转变后，医务人员的行为会更加规范，在为患者提供医疗服务的过程中端正服务态度，切实为患者着想，在达到治疗目的的前提下最大程度地为患者节约医疗费用，这在一定程度上也节省了医保基金。

同时，监管模式的转变还有利于我国医保基金发挥出更大的价值，控制一些不合理医疗费用的产生，避免医保基金的浪费。目前药品的流通环节太多，供应链过长，供应商层层提成、环环加价造成药品价格虚高，患者医药费用增加，医保基金大量流失、使用效益不能最大化。

三、转变医疗医药行为监管模式面临的问题

实现医保对医疗医药行为监管模式转变具有重要的意义，但是在实际的监管模式转变中却面临着一些问题。这些问题的存在影响了监管模式转变的顺利进行，相关人员只有明确存在的问题，才能有针对性地采取有效措施，促使医保对医疗医药行为监管模式转变更加高效。

（一）医师个人监管制度有待完善

中国作为法治国家，健全医师个人监管制度是加强医保定岗医师管理，确保专业的医师能够发挥所用，真正地为人民服务、改善人民健康水平的重要基础。医师个人行为不规范的最主要原因是我国的医保定岗医师是从执业医师转化而来的，我国的医保机构对于医保定岗医师的管理通常情况下是按照双方意愿签订的医保定岗医师协议，但是在实际的医保定岗医师管理中涉及多个管理部门。在这种情况下，各个管理部门便会经常出现协同管理不到位的状况，如其中的管理分工不明确，也没有相应的制度提供管理支撑，导致对医保医师的管理往往落不到实处。加之目前我国对医疗服务管理工作的重点放在医疗机构，未能有效延伸到医师的个人管理上，各部门不能对医保定岗医师的管理形成一股强大合力，也影响了医保定岗医师监管的效力。

（二）对医师个人医疗行为管理不完善

目前我国对医师的管理主要有两种方式，一种是积分制管理，另一种是信用档案管理，但是从管理的效果看，无论采用哪种管理方式，其管理都存在着不完善的地方，比如医师如果在工作中出现了违规的情况，那么对其处理往往采用定性的管理方式，在定量管理方面却相对滞后。另外，对医师的违规处罚在形式方面也相对单一，无非是对其进行经济处罚或取消医保定岗医师资格或医师资格。由此可以看出，对于医师的管理较为粗糙，未能对其进行精细化管理[1]。

（三）定点药店执业药师监管不完善

定点药店也是医保对医疗医药行为监管的重要内容，对执业药师的监管是医保部门对定点药店监管的重要一环。但是在对定点药店执业药师的监管实践中，却存在着一些不完善的地方，比如对于执业药师的资质管理不严；很多定点药店未能有效考核执业药师的日常工作，造成定点药店执业药师不按时到岗、挂靠定点药店、执业药师的专业水平不足等。这些问题的存在说明目前相关部门对于定点药店执业药师的管理存在疏漏之处，对于广大群众的用药安全起不到可靠的保障作用。

（四）定点药店空间布局不平衡

为实现医保对医疗医药行业的有效监督，定点药店的空间布局应本着公平和效率这两个原则，才能最大限度地发挥医保对医疗医药行业的监管作用。但是在实际的定点药店的空间布局中，因为各种因素的影响存在着布局不平衡的问题，一方面会引发药店之间的恶性竞争，另一方面会影响行业的健康发展。因此相关部门应出台针对性的措施，在合理布局定点药店的基础上，要充分考虑我国城乡两个维度，方便人民群众尤其是广大农村群众的购药需求，充分体现医保的广覆盖、普惠制原则。

（五）信息化技术监管手段落后

在如今这个信息化社会，各个行业充分利用信息技术为本行业的发展服务，但是对于医保对医疗医药行为监管方面来说，利用的信息化技术手段却有一定的滞后性，这无论是对于监管的效率还是质量都有很大的影响。近些年来，信息技术的快速发展产生了大数据，在这种时代背景下，医保监管部门要全面利用信息技术来开展各种监管工作，特别是建立相关的平台，为医疗医药机构、医师的精细化管理提供高质高效的手段。

在医师管理中，由于定点医疗机构的信息化水平不高，与医保机构的信息管理系统不匹配，这样就使信息技术无法对定点医疗机构实现全覆盖。另外，我国目前对于医师的日常医疗行为监管较为落后，尤其在县级医保部门，往往采取传统的抽查方式，缺乏大数据支撑，这对于医师医疗行为的判断缺乏准确性，不能全程监控医师的医疗行为，这在很大程度上受到技术制约[2]。

四、实现医保对医疗医药行为监管模式转变的路径

（一）完善医保监管政策顶层设计

对于任何工作来讲，监管工作都必不可少。在提升医疗医药行业监管水平方面，医保监管部门责无旁贷。首先，需要相关部门建立健全医保监管政策、法律法规，这是医保监管部门人员开展工作的重要依据，也是确保各项工作有序落实的重要条件。医保监管制度的优化应从多方面入手，相关部门要规范医保监督的全过程，并深入分析目前我国医保制度的具体内容，同时予以细化处理。要界定和处理相关人员侵犯参保人员利益的行为，确保参保人员的利益不受侵害。另外，医疗机构作为医保监管的重点，要积极配合医保监管部门的工作，比如建立完善并认真执行医保定岗医师的管理制度，发挥医疗机构对医师的监管作用，规范医保医师的个人管理水平，实现医保机构对其动态化管理，并建立绩效考核制度，充分调动他们的积极性[3]。

（二）推进医保支付方式改革

传统的医保支付方式是以总额预付的方式实现的，这种单一的支付方式带来很多的负面影响，不利于医保更好地发挥作用。推进医保支付方式的改革主要是实现支付方式的多元化，将预付制和后付制有机结合，方便参保人员获得医疗服务。

为做好医疗保险总额的控制，需要首先做好医保基金的预算和结算管理，充分利用各种信息技术预测各种符合医保结算范围的费用，提高医疗保险总额控制的质量。只有做好医疗保险总额的控制，才能为优化医保资金做好铺垫，同时对于规范医师的医疗行为也有很大的促进作用。医师在实施具体的医疗服务时要适度，进而达到节省医保资金的目的。

除此之外，随着医疗机构提供的医疗服务越来越多样化，相关部门要采取多样化的支付方式，比如可以采用按病种付费的方式，这样不仅可以满足患者对于医疗资源的需求，而且还有利于提高医保资金的使用效率。同时，多样化的支付方式在一定程度上还能减少医师违规操作行为的发生。

（三）全面开展临床路径管理

临床路径管理对于医保的监管也有很大的作用。临床的实施在很大程度上需要确定临床路径的法律地位及其配套措施的法律地位，需要多方的配合与支持。为了提高临床路径管理的质量，政府要做好财政资金的扶持工作；卫生行政部门需要做好引导及组织临床路径具体的实施工作；医疗机构要积极承担临床路径管理试点的工作。临床路径管理具有很大的现实意义，它可以带动医疗机构诊疗行为的规范化，为医疗安全、医疗质量提供可靠保障。如果在各方努力下临床路径管理能够实现精细化、规范化、专业化，那么将会极大地提升对医疗机构的监管质量[4]。

（四）实现监管信息化、智能化

实现监管的信息化、智能化，不仅是时代发展的要求，也是监管工作的现实需求。只有建立完善的、具有智能化和信息化特点的医保监管系统，才能为高质量开展医保监管工作提供保障。同时，这个系统能为医保监管领导人员的决策提供充足的数据支撑，提升决策的科学性和准确性。另外，为加强对定点医疗机构、医药机构的管理，可以利用大数据、区块链、物联网等技术建立专门的综合平台。这样既能提升管理质量，又能在一定范围内实现信息共享。

（五）改革供应链过长，供应商层层提成、环环加价造成的供应方式

以前的定点医疗机构的药品耗材基本上是自主分散采购，很少有集中招采的，当然基层医疗机构更为突出。国家医疗保障局成立后，大力推动药品耗材集中招采，情况有所好转，但仍有不少的药品耗材未纳入集中招采范围。故此要加大定点医疗机构的药品耗材的集中招采力度，做到应纳尽纳，以量压价。

同时，有关职能部门要积极探索定点医疗机构药品耗材从厂房到病房、从生产者到消费者（患者）的供应模式，减少药品耗材的流通环节，缩短供应链，避免代理商、供应商层层提成、环环加价。通过上述措施，多管齐下，降低药品耗材成本，达到节约医保基金的目的。

（六）推动全民体育运动，推行医养结合和长期护理险

为了提高人民群众的身体素质，相关部门要推动全民体育运动的开展，通过开展多种形式的体育活动，使人们的身体得到全方位的锻炼，健康水平普遍得到提高。相关部门要为大众提供方便的锻炼场所，合理布局一定数量的锻炼场地。为了做到“老有所养”“老有所医”，适时推行长期护理险，提高医养结合成效。相关部门要建立和完善配套的制度体系，培养专门的人才提供支撑，为人们提供更好的医养、医疗服务[5]。

（七）积极引入第三方机构、社会力量、媒体和舆论监督

为实现医保对医疗医药行为的监督，需要动员更多的力量，建立全方位、多角度的监督体系，比如医保监督机构可以引进第三方加强监管，也可通过购买服务的方式参与检查、数据分析；社会的各种力量也能对医疗医药行为起到一定的监督作用；随着新媒体的出现，媒体舆论的力量越来越强大，监督医疗医药行为时要重视媒体的作用。可以利用各种有利条件、借助各方社会力量监督医疗医药行为，打好医保基金的“保卫战”。

五、结语

实现医保对医疗医药行为监督模式的转变有着很重要的意义。相关部门和人员要以积极的心态面对监督模式转变过程中存在的问题，深入分析问题产生的根源，使医保对医疗医药行为监督模式转变的过程更加高效，促使医保为大众的医疗提供更加全面的保障。