经阴道自然腔道内镜手术治疗早期子宫内膜癌1例

任 芳，韩 品，海盼盼，刘雨晨，聂芳芳，韩丽萍，郭瑞霞，史惠蓉

(郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率持续上升[1]；据最新统计数据，世界范围内2020年子宫内膜癌新发病例约42万，死亡病例约10万[2]。筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术是早期EC患者首选治疗方案。近年来随着单孔腹腔镜手术迅速发展，经阴道自然腔道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)成为妇科微创手术又一发展方向，其借助内镜经人体自然腔道如阴道、尿道等建立手术通道，在保证手术效果的前提下，具有体表无瘢痕、机体损伤轻、术后疼痛不明显等显著优势，能够充分满足女性患者对美观最大化、疼痛最小化的需求。目前妇科手术中的V-NOTES术式主要用于妇科良性疾病，在恶性肿瘤中的应用鲜有报道。作者于近期成功开展本团队首例经阴道3D单孔腹腔镜子宫及双侧附件切除+盆腔前哨淋巴结切除术，用于治疗早期EC患者，本文通过对该病例进行报道以分析V-NOTES用于早期EC的可行性。

1 病例报告

1.1 一般资料患者，女，44岁，2022年2月9日以“月经不规律2 a，确诊子宫内膜癌4 d”为主诉入院。体质量指数(body mass index，BMI)：21.48 kg/m2，既往有先天性心脏病病史，纽约心脏病协会心功能评分I级，无高血压、糖尿病等内科合并症。孕2次产2次，2005年于外院行双侧输卵管结扎术。

1.2 术前准备入院后完善常规生化检验及肿瘤标志物检查无异常。外院子宫内膜病理切片经本院会诊示高分化子宫内膜样腺癌，术前经阴道三维超声提示子宫内膜厚度为24 mm，伴血供增多；磁共振成像、计算机断层扫描检查排除肿大淋巴结、子宫肌层侵犯、子宫体外转移。心脏超声提示中央型房间隔缺损(继发孔)，中度肺动脉高压，三尖瓣轻度关闭不全，射血分数62%；24 h动态心电图提示基础心率窦性心律，偶发房性早搏、室性早搏，完全性右束支阻滞，心率变异性低于正常范围。心脏外科会诊考虑心功能尚可，无绝对手术禁忌，可在严密监护下行妇科手术治疗，术后考虑心脏外科手术。

术前3 d阴道擦洗，每天2次；术前晚口服缓泻剂，术日晨起清洁灌肠；术前30 min联合应用头孢呋辛、吗啉硝唑预防感染。

1.3 手术步骤

1.3.1 注射示踪剂 阴道拉钩充分暴露宫颈，纳米碳混悬液(重庆莱美药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20041829，规格：1 ml：50 mg)1 mL分别于宫颈3点、6点、9点和12点一深一浅依次注射。

1.3.2 子宫及双侧附件切除术 可吸收线缝扎宫颈口，鼠齿钳钳夹宫颈前后唇并向下牵拉，分别于宫颈阴道交界处阴道黏膜下的3点、6点、9点和12点处依次注入垂体盐水，形成水垫；沿阴道穹隆环形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙、直肠子宫间隙，缝扎双侧子宫骶韧带及部分主韧带；多通道单孔腹腔镜手术穿刺器(台湾微易通公司)经阴道置入，切口保护套环绕宫颈，充入CO2气体，压力不超过12 mmHg；调整患者体位为头低脚高位，置入直径为10 mm的3D腔镜镜头(德国STORZ公司)，探查盆腔，留取腹腔冲洗液；双极电凝、超声刀依次切断双侧子宫动脉、阔韧带、圆韧带及骨盆漏斗韧带，切除组织装袋后自阴道取出。

1.3.3 前哨淋巴结切除术 沿输尿管走行打开盆壁后腹膜，依次暴露髂总、髂外及髂内淋巴结，查看盆腔淋巴结引流区域的淋巴结分布及纳米碳着色情况，将最先着色的淋巴结标记为前哨淋巴结。探查前哨淋巴结的位置位于髂外血管内侧，超声刀打开血管鞘膜，切除显影淋巴结后单独送检。

1.4 围术期管理手术期间该名患者呼吸、血压、心率均平稳，出血50 mL。术后联合应用头孢呋辛与吗啉硝唑预防感染，双下肢气压治疗预防血栓形成；术后20 h胃肠道功能恢复；术后24h疼痛评分1分，术后48 h疼痛评分0分。

1.5 术后病理及辅助治疗常规病理回示：高分化内膜样腺癌，病灶大小4 cm，位于子宫底部；子宫肌层浸润深度<1/2，无脉管内癌栓，无宫颈管间质受累，双侧输卵管、卵巢及腹水细胞学未见特殊；共检出4枚前哨淋巴结均未见肿瘤转移。免疫组织化学染色示：雌、孕激素受体阳性，P53野生型，错配修复功能完整。Sanger测序未检测到POLE、P53基因的相关位点突变，肿瘤组织基因组微卫星稳定型，评估该患者的分子分型为P53野生型。因此，依据国际妇产联盟(The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2009年修订的手术-病理分期，该例患者诊断为高分化子宫内膜样腺癌(FIGO Ⅰa期，P53野生型)。

根据美国国立综合癌症网络指南，该患者不合并高危因素，术后首选观察(证据等级：2A)[3]；根据欧洲妇科肿瘤学-欧洲放射肿瘤学会-欧洲病理学会制定的子宫内膜癌患者管理指南中的预后风险分组，该名患者归为低危组，不推荐后续辅助治疗(证据等级：I；推荐级别：A)[4]。故告知患者院外严密关注病情变化，定期随诊。

2 讨论

近年来V-NOTES手术因具有腹部无疤痕、显著减轻患者疼痛的明显优势而得以大力发展，目前V-NOTES手术已较为广泛实施于妇科良性疾病[5-8]，而在妇科恶性肿瘤EC中的应用国内外鲜有报道，且往往病例数少，尚无大规模研究。文献[9]报道高分化EC患者的盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的总体风险较低，分别为3%和2%，因此为减少腹膜后淋巴结过度切除造成的并发症，前哨淋巴结检测技术应运而生。通过示踪剂显影有效识别肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结，指导手术医师行前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，可显著降低患者身心负担[10]。那么V-NOTES辅助下的SLNB，是否能够整合两者的优势，实现患者利益最大化成为了目前临床关注的重点。

2014年，台湾李奇龙教授团队进行了V-NOTES手术治疗早期EC的首次报道：3例患者平均年龄46岁，BMI 21.48 kg/m2，均无内科合并症，行V-NOTES辅助下全子宫切除术+双侧输卵管-卵巢切除术+盆腔淋巴结切除术(后，出血量均<50 mL，平均手术时间为249 min，无术中输血，亦无中转传统腔镜或开腹者，且所有患者均未出现围术期并发症[11]。2016年法国Leblanc团队为1例85岁、BMI为32.0 kg/m2的患者成功实施了V-NOTES辅助下的全子宫切除术+ 双侧输卵管-卵巢切除术+SLNB，术后病理确认为中分化子宫内膜样腺癌，子宫肌层浸润深度>50%，证实了V-NOTES术式联合SLNB治疗早期EC的可行性[12]。2018年王延洲等[13]的一项前瞻性研究纳入分析了5例行V-NOTES手术的早期EC患者，其中1例行盆腔前哨淋巴结活检、3例行盆腔淋巴结清扫、1例行盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术，达肠系膜下动脉水平，中位手术时间为195(130～255)min，术中无并发症产生，术后残端无瘢痕形成。2019年李奇龙教授团队的Tantitamit等[14]借助吲哚菁绿近红外荧光技术成功为4例早期EC患者实施了V-NOTES辅助下的前哨淋巴结定位活检术，平均手术时间183 min，失血量为67.5 mL。同年来自比利时的Baekelandt等[15]对15例早期EC患者实施了经阴道侧穹窿宫颈旁切口腹膜后入路的前哨淋巴结切除术，这种经阴道自然腔道的入路对腹膜后间隙的暴露更加充分，从而更有利于术者操作。2020年来自淮安市妇幼保健院的傅雪淑等[16]为6例EC患者进行了V-NOTES下SLNB，其中1例患者因前哨淋巴结未显影进行了盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫术，6例患者的中位手术时间235(150～360)min，出血量25(20～50)mL，同样无术中并发症或中转传统腔镜者，再次证明了V-NOTES联合SLNB治疗早期EC的可行性与安全性。

V-NOTES手术的最大优势是美观无创、疼痛最小化、术后恢复快，尤其是在肿瘤患者中能够有效避免腹部筋膜和肌肉的损伤，减少腹壁穿刺部位并发症的出现[17]，从而有效缩短住院时间，减少患者身心负担，因此近些年来在妇科腔镜手术中得以迅速发展；SLNB通过对肿瘤细胞淋巴引流区域的淋巴结实现准确定位以减少手术并发症，成为子宫内膜恶性肿瘤微创手术的一项重要进步。结合V-NOTES术式与SLNB的优势，将两者联合用以治疗早期EC，是实现恶性肿瘤精准治疗的一项重要的技术创新，本文是继第三军医大学第一附属医院、淮安市妇幼保健院之后，中国大陆第3篇、河南省内首例关于V-NOTES手术联合SLNB治疗早期EC的报道。术者在操作过程中发现，建立手术入路通道、克服器械交叉干扰产生的“筷子效应”以及解剖关系的重建是该创新术式的主要技术难点。

术者分别于宫颈阴道交界处阴道黏膜下的3点、6点、9点和12点处依次注入垂体盐水，形成水垫，可充分分离膀胱宫颈间隙与直肠子宫间隙，有效避免膀胱与直肠损伤，减少术中并发症；切口保护套的使用最大限度地降低了盆腹腔病灶播散的风险，符合无瘤原则的要求。膀胱宫颈间隙与直肠子宫间隙的分离是手术的关键，充分而良好暴露既保障了手术的安全性，又解决了腹膜遮挡、切口保护套滑脱和手术入路离断现象，有效缩短手术时间的同时保证了全程无瘤。

单通道术式将无法避免地带来因操作空间狭小而引起的“筷子效应”，镜头与主刀之间的相互干扰，不仅使图像稳定性缺失，不利于解剖重建，更使术者的操作稳定性下降，延长了手术时间，增加了手术难度。因此该术式不仅要求助手和主刀之间的默契配合，也对手术技巧提出了更高的要求，使镜头与左右两侧的辅助器械形成一个小的三角形操作空间可有效减少“筷子效应”的干扰，以缩短手术时间，降低手术风险。作者认为，单孔通道器械平台的选择十分关键，适当延长操作通道长径、增加操作孔间距或许能够减少器械交叉，增加操作的灵活性与稳定性。此外这也提醒我们，对于初次尝试者，对患者的选择也同样重要，绝经后女性、阴道狭窄者或既往合并盆腔炎症、子宫内膜异位症的患者，均不推荐该术式，因这部分患者存在暴露不良、操作空间狭小可能，无疑将增加手术难度。

由于该术式的手术视野与传统腔镜手术相反，术者须建立起全新的手术空间解剖关系，这对术者的手术技巧和经验有着极高的要求。V-NOTES术式使盆底结构的解剖关系暴露更加充分，以输尿管走行为指示点打开盆壁腹膜，既有助于盆腔解剖的重建，又可规避尿管、血管损伤，为充分暴露髂血管区、寻找前哨淋巴结提供了一种有效的方法。

V-NOTES辅助下SLNB是实现子宫内膜恶性肿瘤精准治疗的一项重要技术创新。通过病例分析和小样本的文献回顾发现，该术式安全、无创，既达到了美观效果，又不增加术中并发症的发生，同时也符合现代医学精准治疗的要求，具有一定的发展前景。然而关于该术式的安全性评估和对患者远期生存结局的影响，日后仍需要更大样本量的前瞻性随机对照临床数据以获取更有力的证据支持，以期在早期EC中广泛开展。