急性心肌梗死的临床诊治分析

单阿丽

江苏省盐城市大丰人民医院，江苏 盐城 224100

0 引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）具有极高的发病率、致残率和死亡率，是临床中极为常见的心血管疾病之一，此类疾病主要指的是冠状动脉急性、持续性缺氧缺血而导致的心肌坏死，患者发病后大多伴随出现强烈且持续的胸骨后疼痛感，休息或者服用硝酸酯类药物仍然无法有效缓解，对于患者的生命安全和生活质量造成了极大的影响[1-3]。而对冠状动脉痉挛导致的急性心肌梗死而言，其痉挛部位会导致斑块出现破裂的情况，对于此类疾病的患者应当做到早发现、早诊断、早治疗，从而最大限度上降低不良并发症的发生风险，进而改善患者预后情况[4-5]。本文针对急性心肌梗死的临床特征以及诊断治疗技巧进行分析和观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2019年1月-2021年6月选择40例冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死的患者展开回顾性分析，以上40例患者中男性25例，女性15例，年龄40～80岁，平均（60.37±7.54）岁，其中非ST段抬高型和急性ST段抬高型心肌梗死的人数占比分别为6:34；40例患者中接受急诊冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）、择期CAG的人数占比分别为7:33。

1.2 方法

以上40例患者中均接受CAG检查，本次造影导管选择于美国Gordis公司生产提供的6F JR3.5/JL3.5以及相关导管，其造影途径选择患者桡动脉，首先指导患者保持正确的检查体位（平卧位），对其造影部位实施常规消毒灭菌操作并铺无菌巾，选择2%利索卡因为患者实施局部麻醉操作，穿刺点选择于其右侧桡动脉，将6F动脉鞘管缓慢置入，通过6F导管为患者实施CAG检查；将6F导管缓慢送往其冠状动脉口，确保导丝顺利到达其靶血管远端；而其中泰尔茂导管均严格按照操作规范进行操作，患者再次复查CAG检查后可见冠状动脉痉挛消失即可结束本次手术。以上患者术后均给予其盐酸地尔硫卓、单硝酸异山梨酯片以及他汀类药物进行综合药物治疗[6-7]。

1.3 观察指标

收集以上40例患者的临床基础资料，分析此类疾病临床诊断技巧和方式。

2 结果

对于因为冠状动脉痉挛所导致此类疾病的患者不论是接受血管内超声(intravenous-ultrasound,IVUS)、CAG检查还是光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等检查均以多元化的表现方式为主，以上40例患者中左前降支痉挛急性前壁心肌梗死，右冠状动脉痉挛急性下壁心肌梗死，右冠降支、左前降支、左回旋支痉挛急性下壁合并前壁心肌梗死的人数占比分别为6:28:6；患者在手术过程中接受经冠状动脉硝酸甘油治疗后其临床症状均全部消失，手术后给予其钙离子拮抗剂、硝酸酯类、他汀类药物综合治疗后其胸痛、胸闷等症状均得到极大程度的缓解。以上40例患者手术过程中其冠状动脉痉挛主要呈现为弥漫性、局限性、长段痉挛为主，在经冠状动脉提供硝酸甘油后其痉挛情况完全消失。其中4例合并冠状动脉狭窄的患者接受IVUS检查并没有发现斑块破裂的情况，其中2例合并冠状动脉粥样硬化的患者接受OCT检查也并未发现斑块破裂的情况。其中有22例存在胸闷、胸痛等临床症状，给予其盐酸地尔硫卓、单硝酸异山梨酯片联合他汀类药物治疗下其上述症状或完全消失或得到极大程度的改善，1例患者治疗无效并发心源性休克死亡。

3 讨论

冠状动脉痉挛所导致的急性心肌梗死患者在接受CAG、OCT、IVUS检查均可发现其冠状动脉大多伴随出现或不存在粥样硬化和狭窄的情况，而此类疾病的冠状动脉造影直接征象显示机体的冠状动脉均呈现出不同程度的堵塞情况，其间接征象则呈现为患者提供的服用硝酸甘油进行扩张后其冠状动脉堵塞的情况得到改善甚至消失，使得其能逐渐恢复到原始状态，接受OCT等相关检查下并没有出现斑块破裂的情况，部分患者接受OCT检查显示内膜撕裂、内膜糜烂以及微小血栓等[8-10]。冠状动脉痉挛的发病机制相对繁杂，通过大量的研究和实践认为其可能与α受体兴奋以及钙离子调节存在密切相关，因此此类疾病较之单纯的急性心肌梗死的治疗方案也存在差异性，临床中对于此类疾病的药物治疗主要以硝酸酯类药物+长效钙拮抗剂类药物为主，并且根据患者的实际情况考量是否需要给予其抗血小板治疗，在此过程中应当避免选择β受体阻滞剂类药物，从而有效规避冠状动脉痉挛加重等情况的出现[11]。并且对于此类疾病的患者进行介入手术治疗的过程中应当结合实际情况给予其硝酸甘油使其冠状动脉达到充分扩张的效果，从而避免冠状动脉支架植入的情况。

张吉宏[12]经研究发现，针对52例实施常规西药治疗对照组以及静脉溶栓治疗52例观察组患者加以比较，前者治疗后总有效率75.0%，后者总有效率92.3%。由于急性心肌梗死疾病起病急，同时变化较快，在临床中具有极高发病率，在一定程度增加患者死亡风险。接受常规药物治疗对照组患者整体疗效欠佳，但接受静脉溶栓治疗观察组患者治疗后总有效率偏高，分析原因是尿激酶属于蛋白水解酶，可激活纤溶酶原，随后水解纤维蛋白，溶解内含纤维蛋白血栓，经梗死部位血管起到溶栓作用。具有极强通透性、渗透性以及活性，可显著提升患者临床治疗安全性，减少或降低患者死亡率以及并发症发生率，价格十分便宜，因此受到临床及患者一致认可。所以，对于心肌梗死疾病患者选择静脉溶栓治疗是可行的。

刘健等[13]研究结果同样指出，48例确诊急性心肌梗死患者经过规范治疗后，其中40例患者全部好转出院，而剩余8例患者死亡。在对48例患者进行诊断过程中按照该疾病诊断标准，存在明显剧烈性胸痛症状，而特征性心电图变化具体如所示：

（1）ST段抬高性心肌梗死患者心电图主要特征：处于壁透心肌坏死部位导联上呈现较宽且较深Q波；心肌损伤部位导联ST段弓背呈现上抬状态；心肌缺血损伤部位导联ST段呈现T波倒置。

（2）非ST段抬高性心肌梗死患者心电图主要特征：未存在病理性Q波，同时未产生ST段改变，只单独存在T波倒置变化；未存在病理性Q波，心肌缺血损伤位置导联ST段压低至0.1mY或以上。

（3）实验室检查：心肌坏死相关标志物均比呈现上升趋势；患者发病1d后白细胞指数上升，中性粒细胞同样增加，而嗜酸性粒细胞消失或者是减少；CRP上升，红细胞沉降率明显加快。而在临床治疗方面，联合常规及日常护理干预方式，具体操作如下：①当患者处于急性期阶段告知患者必出保持绝对卧床状态，控制探视人数以及时间，避免患者受到外来刺激；②建立血压检测以及心电检测，在此期间还需创建静脉通路；开始阶段需间断或者是持续性予以患者面罩吸氧治疗或鼻管；③首次发病第1d坚持流食为主，不可暴饮暴食，遵循少食多餐原则，随后按照患者实际情况实施润肠通便药物治疗。当患者处于急性期12h告知患者保持卧床休息状态，若未存在任何并发症，则1d后引导患者下床活动，若伴有并发症（如低血压），则第3d在医护人员或是家属陪同下在病房内适量运动；④针对未存在胃出血或者是胃溃疡疾病患者予以咀嚼肠溶阿司匹林药物治疗，qd，300mg/d，第3d后药物剂量调整为100mg/d；⑤根据医嘱要求评估患者实际疼痛程度，谁就予以哌替啶或是吗啡干预，缓解患者疼痛感；⑥当患者发病后6h内实施冠脉搭桥、冠脉介入治疗以及溶栓治疗，心肌再灌注后将心肌坏死范围缩小至最小，重塑梗死后心肌，确保患者拥有良好预后。而溶栓治疗则包括纤维蛋白溶酶激活剂，同时结合患者而实际病情挑选介入治疗或者是冠脉旁路移植术。也可实施调脂治疗、钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂或者是血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝治疗或者是抗血小板治疗等。面对伴有心力衰竭迹象患者主要以利尿剂和吗啡治疗为主，但也可选择血管扩张抑制剂治疗，从而缓解患者心脏负荷，为了有效患者心力衰竭症状，采用短效血管紧张素转换酶抑制剂，初次使用选择小剂量，随后再对剂量进行相应调整。针对急性心肌梗死患者而言，综合诊治方式对患者病情康复起到决定性作用，给予患者良好的检测环境、最佳的手术治疗和药物治疗，还要对患者进行有效的护理干预，做好患者疾病治疗相关健康宣教工作，提高患者生存率与治愈率。

刘光金等[14]研究指出，急性心肌梗死是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血剧烈减少或中断。使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是目前死亡率较高的疾病之一。AMI典型病例诊断并不困难，但不典型的AMI患者早期常无典型症状，不会出现胸痛，也没特异性心电图改变。AMI的诊断目前主要依靠病史、心电图（ECG）、心肌酶谱及心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin I,CTnI）检查等，其中ECG特异性甚高，但其敏感性低，且出现异常的时间较晚；故近年来，CTnI的检测已成为诊断AMI的主要手段。

李强[15]在研究中分析AMI后不同时间溶栓治疗对血管再通的临床价值，对96例AMI患者溶栓疗效进行分析，根据发病后时间溶栓分为0～3h、3～6h、6～12h三组，经临床数据对比可知，三组血管再通率分别为86.99%、74.51%、61.91%、早期治疗（0～6h）组血管再通率（78.38%）与延迟治疗（6～12h）组的61.91%相比较，差异有显著性意义。AMI发病后越早进行溶栓治疗，血管再通效果越好，住院病死率最低。

综上所述，临床中对于冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死的患者在临床诊断中可选择CAG、OCT、IVUS等方式进行鉴别诊断，进而结合其各项检查结果为其制定针对性的药物治疗方案，经研究可见，为其提供钙离子拮抗剂联合硝酸酯类进行干预的治疗效果更为理想。