早孕期胎儿心轴测量的可重复性分析

舒小红，蒲华，任晓梅，王晶晶

南部县人民医院 超声科，四川 南充 637300

0 引言

先天性心脏病是新生儿最常见的出生缺陷，每1000名新生儿中约有8名患有先天性心脏病[1]。研究显示2/3的先天性心脏病胎儿在早孕期存在心轴异常[2-3]，因此早孕期准确评估胎儿心轴至关重要。国际妇产科超声学会发布的胎儿心脏超声指南，提出了中孕期胎儿心轴的测量方法[4]，然而早孕期胎儿心脏较小，即便在高分辨率探头下，要想获得清晰的、重复性高的心轴数据亦并非易事。国内外不同学者建立了早孕期胎儿心轴的正常参考值范围[5-6]，但其心轴的测量方法却不尽一致。目前尚未见早孕期胎儿心轴的测量规范。因此找到一个简便易行且准确、重复性高的早孕期胎儿心轴测量方法至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月～2021年3月于南部县人民医院接受早孕期胎儿超声检查的孕妇（胎儿孕周11+0～13+6周），由三位检查者行心轴测量并记录测量数据，随访至中孕期系统超声及超声心动图检查结束，纳入其中62例孕妇心轴测量数据进行分析。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①单胎妊娠；②胎儿头臀径（CRL）：45～84mm；③孕妇身体健康，无妊娠高危因素；④胎儿早孕期超声检查结果正常。排除标准：①早孕期超声检查不能获得标准四腔心切面图像；②拒绝参加研究或失去随访；③胎儿中孕期系统超声及超声心动图检查结果异常。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.3 仪器与方法

仪器：采用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，运用4-8MHz腹部超声探头进行检查（多普勒超声MI及TI≤1.0，符合ISUOG（2021）指南的要求）[7]。

方法：孕妇取平卧位，嘱平静呼吸；专家1在标准四腔心切面单纯二维灰阶图像下进行一次胎儿心轴的测量，然后应用能量多普勒辅助再进行两次胎儿心轴的测量；专家2在标准四腔心切面应用能量多普勒超声进行一次胎儿心轴的测量；普通医师在标准四腔心切面应用能量多普勒进行一次胎儿心轴的测量。

胎儿心轴测量方法（图1）：将探头横切胎儿胸腔，尽量获取标准的心脏四腔心切面及胎儿脊柱、前胸中点。启动能量多普勒，在胎儿心脏2D/2D+HDF模式下，在胎儿心脏舒张期，二、三尖瓣同时开放时，多普勒血流图像上可见左右两束心房进入心室纯色血流，两束血流之间的间隔为室间隔，测量胎儿脊柱与室间隔连线的延长线及脊柱、前胸中点间连线的夹角，以此测定胎儿心轴。

图1 心轴测量方式

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件。率的比较采用卡方检验（χ2）；检查者内检查者间的可重复性分析采用组内相关系数（ICC分析的评价标准为：ICC＜0.4为可重复性差，0.40～0.5为可重复性中等，0.60～0.74可重复性良好，＞0.74为可重复性优[8]）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心轴检出率比较

最终纳入研究62例，孕妇平均年龄为28.4岁（20～44岁）。单纯二维灰阶图像心轴检出53例，显示率为85.5%；应用能量多普勒超声心轴检出62例，显示率为100%，两组间心轴显示率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组间心轴显示率比较

2.2 检查者内和检查者间的可重复性分析

应用能量多普勒测量心轴，专家1两次测量的结果可重复性优：ICC=0.971；专家1与专家2测量的结果可重复性优：ICC=0.942；专家1与普通医师测量结果的可重复性优：ICC=0.844，差别均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 检查者内和检查者间的可重复性分析（组内相关系数）

3 讨论

胎儿心脏结构异常是常见的胎儿先天畸形，先天性心脏病占据了分娩活婴的9%[9-10]，相关国内外研究[11-14]显示心轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中具有重要的临床意义。随着超声仪器的更新与超声技术的进步，我们已经可以轻而易举地获得中孕期标准的四腔心切面及准确的心轴数值[4]。但在早孕期由于胎儿较小、其心脏的图像分辨率相对较低，再加上孕妇肥胖等因素，想要获得清晰的标准四腔心切面并不容易，在此基础上想要获得准确的胎儿心轴数值更非易事。

在测量早孕期心轴时，不同研究者采用了不同的方法。有研究者[15]通过经腹联合经阴道超声来检查早孕期胎儿心脏，四腔心显示率为100%。该方法优势在于采用经阴道探头，提高心脏分辨率。但受胎儿体位影响较大，很多时候并不能显示标准四腔心切面，且部分孕妇不愿接受经阴道检查。林文志等[5]在采用中孕期胎儿超声心动图检查指南的方法，在房室瓣关闭时进行心轴的测量；而Sinkovskaya ES等[2]在早孕期测量心轴时，在房室间隔不能清晰显示时，应用能量多普勒来确定房室间隔的位置以测量心轴；Zheng MM等[11]更是在房室瓣开放时直接应用能量多普勒来进行心轴的测量。本研究对比了经腹二维灰阶及能量多普勒超声下，心轴的显示率。结果显示早孕期在单纯二维灰阶图像心轴显示率为85.5%，应用能量多普勒辅助的心轴显示率为100%，应用能量多普勒辅助的心轴显示率高于单纯二维灰阶图像的心轴显示率，差异有统计学意义（P＜0.05），这与曹硕等人的研究结果相似[16-17]。

目前，国内外尚未见关于早孕期应用能量多普勒测量早孕期心轴的可重复性分析。本研究进一步将早孕期应用能量多普勒辅助测量心轴的检查者内和检查者间的可重复性进行了分析，结果显示早孕期应用能量多普勒测量心轴的检查者内可重复性优（ICC=0.971，P＜0.05），检查者间可重复性优（ICC=0.942，P＜0.05）；对于不同等级医师之间本研究也进行了分析比较（ICC=0.844，P＜0.05），显示可重复性优。以上结果提示应用能量多普勒辅助测量心轴显示率高于单纯二维灰阶图像的心轴显示率，可作为早孕期胎儿心轴的可靠检测方法。

综上所述，采用经腹能量多普勒超声测量早孕期胎儿心轴较单纯应用二维灰阶超声显示率高，可重复性好，可作为早孕期胎儿心轴的可靠检测方法，适于临床推广应用。