医院病案管理中存在的问题及对策研究

肖贤娟

济宁市公共卫生医疗中心 病案质控科，山东 济宁 272031

0 引言

开展病案管理工作的主要目的是为医院发展提供服务，需要加强医院各个部门之间的紧密配合。在社会发展新形势下，医院病案管理部门应树立先进的管理理念，及时摒弃传统的病案管理模式，并将病案管理工作与信息化技术有机结合，积极创新病案管理新策略、新手段，从而帮助医院实现可持续发展的良好目标。

1 加强医院病案管理工作的重要性

1.1 提升医院综合业务水平

作为治病救人的医疗机构，医院起着保障人们身体健康，提高生活水平与促进社会经济发展的重要作用。医院工作内容较多，需要每天接诊不同状况的患者，并且流程较为复杂，涉及很多部门与人员，再加上需要处理一些医疗事故、医患纠纷等问题，导致医院管理层的工作压力非常大。除此之外，医院发展战略规划离不开文化建设的作用，在深入实施的过程中需要不断分析与验证，才能确保其可行性与有效性。病案管理是记录医院日常运行中各项业务活动的主要途径，加强医院病案管理工作，能够为医院管理层做重大决策时提供参考，通过详细查阅相关档案分析医院发展现状，进而有针对性地优化和解决存在的问题，提高医护人员的核心凝聚力，创新医院管理模式，提升医院综合业务水平，为患者提供更加优质的服务。

1.2 推动医院文化的传承与发展

随着社会发展与时代进步，医院逐渐意识到病案管理工作的重要性，并通过多种方法加快了病案管理工作建设的脚步，如创建院史馆、档案基地等，为医院档案文化建设输送了源源不断的动力。医院多年来的发展状况都详细记录在医院病案中，具有非常重要的实用价值，同样也是医院文化建设的基础。而在信息化背景下推动医院病案管理工作，能够有效推动医院文化的传承与发展。医护人员在平时要不断学习，不断提升自己的专业知识与能力，将大部分的学习时间和精力都放在研究以往经典病例上，而一些保存得当、留存较为完整的病例档案就成为了医护人员的最佳学习资料。将医院病案以文化的方式传承下去，并将其转变成有形的载体，不仅可以深化医院的服务理念，还能够持续保持医院档案文化建设的动力。

2 医院病案管理的现状

2.1 制度不健全，没有意识到病案管理的关键性

由于医院在日常运行过程中所要处理的工作错综复杂，因此在病案管理工作中出现不同程度的遗漏和失误的现象比比皆是，若没有对这些问题进行及时解决，那么便会产生医患纠纷与矛盾，对医院的长远发展造成十分恶劣的影响。影响医院病案管理工作效率和质量的因素较多，包括管理制度不健全及人员综合素质不高、工作态度不端正等相关调查数据显示，目前我国大多数医院在病案管理环节都十分薄弱，究其原因是病案管理并不属于医疗工作范畴，与医院诊断治疗等业务相比，病案管理对于医院经济效益的影响不够明显，因此医院管理人员对病案管理工作的重视程度不足，也没有针对这项工作建立完善的管理制度，忽视了病案管理工作的价值与作用。

2.2 管理不具备规范性，归档的各项内容不明确

在社会经济飞速发展的背景下，我国信息技术水平得到了质的飞跃，并在所有领域都得到了广泛的应用。但由于医院对病案管理工作不够重视，在具体工作中没有及时引进先进的信息技术，管理模式相对较为落后，管理效率迟迟无法得到提升，缺乏一定的规范性、先进性与标准性。同时，对于病案归档内容不够明确，经常存在着随意丢弃病案的现象，需要使用时无法及时找出相关病案，对医院的发展起到了一定的制约作用。病案管理是医院管理工作中不容忽视的一部分，病案随意丢弃会直接影响医护人员观察患者病情、整理患者诊疗需求的效率，且病案的不规范管理不能映射出医院在日常管理工作中存在的误区和问题，不利于医护人员顺利工作，甚至会诱发医患矛盾与纠纷。

2.3 病案信息复杂

医院经过多年发展历程，积累了大量的病案资料，转变管理方式需要利用电脑录入很多资料，为人员增加了较多的工作量，并且在录入过程中还有可能存在着误差问题。医院病案种类较多、数量较大，医生在进行调整和使用的过程中需要多次调出、反复使用，若是使用完成后没有及时归档便会为病案管理工作增加较大难度。同时，由于部分特殊病案需要采用特殊的保管方式，若是管理人员采用统一的管理方式，同样也会影响病案管理的效能。病案管理需要根据类型进行分类管理，不同种类的病案应放置在独立的储存柜中，而由于摆放不当导致病案种类混乱，在盘点时很容易出现误差。入院接受诊疗的患者病案历程较长，从入院诊疗开始便接受不同形式的化验、治疗、检查等工作，患者病案中详细记录了医生的诊疗措施、确诊病种等各项检查数据。当病案管理工作出现问题的时候，工作人员面对复杂的病案内容一时间难以做出准确的判断和处理，对日后的诊疗工作也会产生不良影响。

2.4 病案管理人员能力有限

医院病案管理人员日常工作复杂繁多，再加上人员的计算机操作能力水平不高，依然沿用传统的人工管理方式，严重降低了病案管理的工作效率。虽然有些医院引进了先进的计算机设备，但是并没有得到理想的应用效果。病案管理人员并没有特定的工作人员，基本上是由相关的科室护士担任，护士对于患者病案管理工作的经验不足，工作中经常出现问题和隐患，不利于医院病案管理工作顺利开展。

除此之外，对医院病案进行盘点和管理时采用人工模式，很容易出现失误、漏记等问题，若是后续的查验环节不到位，部分遗漏的病案在很久之后才被发现，这期间将会对医院造成严重的经济损失[2]。当患者出现诊疗、用药等方面的问题时，会对患者的身心健康产生不良影响。入院接受诊疗的患者自身的生理健康程度本就存在一定问题，如果诊疗人员未能够有效开展治疗、护理等工作，患者身心健康情况可想而知。

2.5 医院病案管理部门组织架构不合理

信息化背景下医院病案管理工作与传统思路不同，病案具有不可再生的特点，所以在管理过程中应保持档案的完整性和系统性。通过加强各部门之间的沟通与协调，才能够充分发挥医院病案管理的整体功能，为医院发展提供有效的帮助。但现阶段，我国多数医院病案管理部门普遍存在着组织架构不合理的问题，无法精准定位医院病案的管理方向，病案管理的作用不突出。医院病案管理的主要方向应该是加强内部业务管理，从而适应社会环境的变化，保持以患者为中心的服务理念。若是管理部门组织架构不合理，就无法保证内部业务的有序性，导致病案管理方向不明确，无法将各项管理要求彻底落实在日常工作中。医院病案部门的组织架构应分为纵向与横向两点，纵向架构除了部门本身外，还应有管理部门与监督部门；而横向架构则是病案部门内部的各职能人员。只有加强纵向架构与横向架构之间的沟通与协调，才能够促使医院病案管理得到更精准的定位，合理制定发展规划与目标。因此，若想做好医院病案管理工作，首要的任务就是解决医院各部门组织架构不合理的问题。

3 信息化病案管理的对策

3.1 健全病案信息化管理系统

医院是为群众提供公共服务的机构，需要24h经营运行，在这种高强度的运行模式下，医院留存和积累的病案资料也会越来越多，若是病案管理模式过于落后，无法及时进行归档、分类和整理，那么就很有可能导致大量有用的病案信息丢失或失效。同时，由于医院病案管理人员数量较少，不仅无法保证病案管理工作的整体效率，同时还会为人员增加较大的工作压力。因此，医院管理人员要及时转变传统的病案管理模式，积极引入扁平化的管理模式，打破信息单一传递的局限性，并健全医院病案信息化管理系统，加快医院病案信息传递、交互与共享的速度，提高医院病案管理信息化水平。

3.2 加强硬件设施和软件系统的建设

计算机等硬件设施是医院病案管理信息化的重要支撑，因此医院有必要加强一些硬件设施的资金投入力度。由于信息设备具有一定的使用寿命，所以要定期对其进行相应的维护与保养，以制度的形式加强监管。若是在病案管理过程中发现硬件设施出现故障，那么便要及时聘请专业的人员进行维修，避免由于管理人员私自维修而对设施造成二次损害，导致其中的数据丢失，同时还会影响病案管理工作的效率。电子设备的软硬件设施需要在一定时间内进行更新和替换，这就需要医院在设施管理上制定相关的规范与标准，例如规定计算机设备的使用年限，一旦超过这个使用年限就要及时更换，保证设备的先进性。此外，医院病案管理人员还要合理应用设备软件系统处理病案信息，而且软件系统会随着管理要求的增多而不断变化，这就需要医院适时更新软件系统，确保不断提升病案管理的质量。值得注意的是，软硬件更新替换后有可能与之前存在一定的差异，为了管理工作顺利开展，医院在更新后要聘请专业人员及时开展培训讲座活动，确保病案管理人员能够及时了解新的设备与系统[4]。

3.3 培养医院病案管理人才

病案管理是一项专业性较强的工作，需要保证专职管理人员具有超高的专业素质才能满足社会时代发展对医院病案管理工作提出的新要求。医院病案管理的质量，受着相关工作人员综合水平的影响。因此，要注重对病案管理人员专业素质和管理能力的提升。为了能够提高医院病案管理信息化管理水平，医院必须要对管理人员的专业技术能力与综合素质提出更高的要求和标准。而作为病案管理人员，应不断提升自己信息化管理能力，将传统的病案管理纸质化办公转变为计算机网络办公，并可以高效完成病案信息收集、整理以及编辑等一系列工作。同时，医院也要加强对病案管理人员的培养力度，不仅要为他们传授基础的专业技能，还要培养他们终身学习的观念，将先进的管理理念及时引入实际工作中，切实有效地提高医院病案管理工作的效率和质量。一个病案管理人才，首先必须具备丰富的相关信息化知识，其次是能够熟练应用网络信息技术完成医院病案管理相关工作，实现理论与实践的结合，最后要实现信息化管理的真正价值。由于医院病案管理工作具体是为医院整体发展而服务的，因此医院各个部门对病案管理的要求与标准也各不相同，所以医院病案管理人员应加强与各个部门的沟通和交流，了解他们多方面的需求，并根据实际情况采取不同的病案管理方法。

3.4 利用信息管理系统

将先进的信息管理系统应用在医院病案管理工作中，能够及时有效地加强医院各个部门的信息交流共享。医院可以根据医院的具体情况建设内部管理系统，编制病案管理程序，任何一种病案都需要在系统中进行录入，系统可以进行自动整理与归档，提高病案管理工作的智能化、规范化。应用计算机网络系统开展病案管理工作，能够减少传统人工管理模式中出现的漏洞或失误，有利于帮助管理人员及时发现并解决问题。因此，医院要充分发挥网络信息管理系统的作用，改善传统管理模式中的不足，顺利开展医院病案管理工作，为医院的可持续稳定发展奠定良好基础。

患者诊疗结束之后，需要接受用药、手术等不同的治疗。通常情况下，医生都会针对患者的情况加以叮嘱，保障患者预后阶段稳定性。但是一部分患者对医嘱并未完全理解，在自我调节和自我管理过程中经常出现问题，造成病情反复和延误。利用电子化护理管理，建立医生、护士、患者的“康复小组”，阶段性对患者进行电话回访，询问患者的康复进程，也可以建立微信康复群，患者在生活中的相关事宜能够直接与医护人员联系，避免自我管理的弊端。

3.5 完善医院病案管理制度

病案管理是建设医院文化的依托，管理制度在其中发挥着十分关键的作用，所以在医院病案管理过程中要不断完善管理制度，确保医院病案管理工作向着更加规范化的方向发展[5]。首先，医院管理人员要设计病案管理专向资金，并将其列入医院年度财政预算当中，让病案管理的软硬件能力得到保障。其次，要建立完善的病案管理制度，将医院所有的医、教、研等活动信息记录存档，做到有据可查，为进一步建设医院文化提供重要的制度保障。最后，要制定严格的档案借阅制度，根据病案储存介质的差别，对于需要借阅的病案办理相应的登记手续，并尽可能地减少病案原件资料的借阅，防止出现病案丢失或破坏等问题。除此之外，还要建立相应的病案管理评价体系，让医院病案管理的内涵得以丰富，并通过量化评价、明确责任主体并与绩效考核机制挂钩，切实有效地提升医院病案管理水平，与医院文化建设良好配合。

4 结语

综上所述，众多医院在计算机网络信息技术的依托下进行了变革和发展，并且医院管理是以信息技术为载体的，这使得医院病案信息可以自由地进行交流和沟通，在一定程度上提高了病案信息的传播和输送速度，增强了医院病案的管理质量和病案的隐私性，促进了现代化医院的可持续发展。