经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄的中西医研究进展

辛宇，沈娟娟

长春中医药大学，吉林 长春 130117

0 引言

由于近年来生活方式的不断变化，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）可引发心衰、休克、急性心肌梗死等，已经成为人类非自然死亡的重要原因之一。现今PTCA术作为一种介入治疗技术通过使血管内径扩张，从而达到增加冠脉供血，减少急性心肌梗死的作用，成为标准治疗冠状动脉狭窄的一种有效方法，目前PTCA术后存在着再狭窄、无复流、术后心衰发病率升高、再发心梗等的问题，成为影响患者的术后生活质量重要原因之一。冠心病属于中医学胸痹心痛的范畴，中医几千年前就认识到胸痹心痛治疗的重要性，中医学在治疗冠心病方面有着独特优势，早在《黄帝内经》中对心的生理功能、胸痹心痛的病因、病机、症状及防治原则已有深入的描述，定会为现代中医药治疗冠心病提供新的思路。

1 中医学理论对胸痹心痛的认识

1.1 中医学理论对心脏腑功能的认识

中医学理论学理论体系来源于《黄帝内经》（简称《内经》），早在《内经》中对脏腑功能进行深入的阐释，认为五脏六腑为一个有机的整体，各脏腑彼此之间，既分工又合作的相互协调关系以维持人体正常生命活动。《内经》提出心为五脏六腑之大主，主人的精神意识思维活动，可调节机体各个脏腑的功能活动，亦调节机体与外部环境的平衡协调。《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官，神明出焉。”《内经》从整体观出发，以五脏为核心内联形体官窍，外应四时阴阳，构成独立的功能系统。《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中太阳，通于夏气。”认为心脏在脏腑中居于首要地位，心在五行属火，位南，处于人君之位，可统摄五脏六腑，四肢百骸[1]。《内经》明确指出：“夫心藏神”“心藏脉，脉舍神”“目者，心之使也，心者，神之舍也”。充分论述了心藏神的观点，神为脏腑精气的外在表现，也是生命状态反应于体表的总体现。心主藏神，应以脉中气血为物质基础，“诸血者皆属于心”“赤当心苦，赤当脉”“藏真通于心，心藏血脉之气也”在心阳鼓动下血沿脉道周流运行全身，濡养四肢百骸，同时血的运行也离不开脉道的约束，心阳不振，鼓动乏力，会影响周身血液的运行，造成周身血液运行乏力，瘀滞脉道[2]。

1.2 中医学理论对胸痹心痛因机的认识

“胸痹”病名最早见于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》记载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不留。”心为阳中之太阳，外感及内伤致病因素均可导致胸痹发成。“风行于地，尘沙飞扬，心痛胃脘痛，厥逆鬲不通，其主暴速。”“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”外感寒邪可损伤心阳，心主血脉，脉者血之腑也，寒凝经脉，心阳鼓动无力，经脉气血凝涩不通，所以寒邪侵袭于经脉内外，经脉凝涩而血少，脉气留止而不通，突然作痛[3]。中医学理论还认识到情志过激，饮食失调也可导致胸痹的发生，《素问·举痛论》记载：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《灵枢·口问》记载：“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”五脏亦为五神藏，情志以五脏内守的精气为物质基础，反之情志过激也可直接影响五脏功能。《素问·经脉别论》记载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”人体五脏受五谷滋养，化生精气，汇注心脉，若饮食不洁，亦能损伤五脏。《灵枢·百病始生》记载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”痰湿等异常津液凝聚脉中，聚而不散，脉道滞涩，全身津血运行不通，经脉挛急，日久凝聚成块，滞涩难溶，不通则痛。可见，由于饮食失节，情志失调，寒邪侵袭等因素，致使人体阴阳失和，气血失调，形成气滞、血瘀、痰浊等病理产物阻塞于心脉，引起心脉挛急。

1.3 中医学理论对胸痹心痛症状的认识

《灵枢·五邪》记载：“邪在心，则病心痛。”胸痹病位首责于心，因其病因不同，其病证表现也有差异。《灵枢·厥病》记载：“痛如以针刺其心。”阐明了胸痹的主要症状表现为疼痛伴有针刺感，此为瘀血阻滞引起。《灵枢·经脉》记载：“是动则病手心热，臂肘挛急，甚则胸胁支满，心中憺憺大动，面赤，目黄，喜笑不休。烦心，心痛，掌中热。”提出手少阴经脉气血运行异常，可见心中悸动不安，烦躁不安，心痛。《素问·藏气法时论》中明确了疼痛部位“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”这与西医对冠心病造成疼痛的描述相同。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”心脉痹阻，脉道不通，气血瘀滞，瘀而化热。邪热内扰致心中烦乱，心下悸动不安，火性炎上，扰心迫肺，突发上气喘息。

精明五色，气之化也。双目神气及面色均可以反映人体全身气血运行情况与相应脏腑病变。“心病者，舌卷短，颧赤。”赤为心之本色，心脏有病，面色呈心脏本色，双侧颧骨微微发红。“目赤色者，病在心。”全身血液皆受心气推动，循环全身，向上输注于目，目受血养，维持视觉。同时，心藏神，目为心之外窍，眼能视，受心主使，心脏精气盛衰，精神活动都可以反映于目。心脏病变，心脏濡养眼目作用失效，目现心脏本色，以致目赤。“心气通于舌，心和舌能知五味矣。”心开窍于舌，心脏受累，不能尝味，食之无味，影响食欲。舌本也会发生变化，失去心气养护，痿软短小。

“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心……涩则心痛。”脉象可表现出血液在脉中的流行情况，涩脉主精血亏少。脉道不充，血流不畅，切脉脉道中血液往来艰涩为心病累积于血管的表现。切脉脉来急促，连续且快，指尖微曲，心病的病脉。心病将死，脉前曲回，后端直，硬如革钩，心病死脉。心脉坚长，切脉指尖有搏击之感。“心脉满大，痫瘈筋挛。心脉小急，不鼓皆为瘕。心脉搏滑急为心疝。”多因外邪侵袭、思虑过度、心气虚弱，邪气侵入。外现赤色，脉急疾坚实，邪气聚中脘，心痹之象。

1.4 中医学理论对胸痹心痛防治的认识

1.4.1 固本培元，调养正气

古代医家推崇因时摄生，提出春夏养阳，秋冬养阴的养生原则，夏季是冠心病预防的关键时期，违背长夏之气，寒气旺盛，太阳就不能盛长，致心气不足。阴寒凝滞之气过盛，阳气生化乏源，生机受挫，胸中疼痛，胁肋胀满疼痛。夏季养生重养阳气，培养人体蓬勃向外发散的状态，所以夏季养生应防湿、防暑邪、禁过食寒凉。此外应注意饮食及情志的调养，《素问·五运行大论》记载：“喜伤心，恐胜喜。”近年来，心理健康日益受到重视，心脏病患者心阳空虚，情志过极，便会影响心脏正常功能。因此提高患者自信心，身心舒畅、情志调达，对治疗冠心病有着积极的疗效。正所谓“精神内守，病安从来”。

对于五脏之间具有生克制化的关系，饮食五味各有相应脏腑，故可通过饮食五味调节脏腑功能。“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。味过于甘，心气喘满。”“心喜苦，宜食酸，禁咸，过食咸、甘、辛则损伤心气。”可见多食酸味苦味食物，禁食咸味食物对心脏病养生保健更加有益。此外，劳力、劳心、房劳均会损伤人体正气，心脏病患者本身阳气衰微，劳则气耗，过度耗散心阳使心痹心痛病症状加重，影响预后、治疗。养生中应该注意劳逸适度，不要违背常规的劳动，节制房事，水火既济，益于养生。

1.4.2 中药常用方剂治疗

四妙勇安汤：源于《石室秘录》，方中四味药物，金银花，玄参为君药，具有清热凉血、泻火解毒养阴散结功效与养血活血之当归，甘草药物合用，清气分之热，解雪分之毒，清养结合，解毒祛瘀，常用语治疗脱骨疽。现代研究证明四妙勇安汤具有抗炎、降脂、保护血管的血管调节作用，抑制小鼠可明显改善实验小鼠斑块面积，稳定斑块，改善最小纤维帽厚度，从而起到稳定斑块的作用。其机制可能与抑制HIF-1α-Apelin/APJ信号通路滋养血管新生或降低斑块区核因子－κB及炎症因子的表达从而发挥其治疗冠心病的作用[4]。

血府逐瘀汤：源于《医林改错》，活血化瘀要药。方中以活血化瘀的桃红四物汤合健运中焦理气疏肝的四逆散合通利下焦之牛膝引药上行助上焦心肺之桔梗，诸药合用，共行活血祛瘀，行气止痛之效。经现代研究，动脉粥样硬化中常常有斑块合并形成，导致气血不畅，瘀血阻滞。血府逐瘀汤具有抗动脉粥样硬化的功效，可降低血清非对称性二甲基精氨（ADMA）合成水平，从而增加具有抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖的一氧化氮（NO）的合成与分泌[5]，达到抗动脉粥样硬化的功效。

瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的常用方剂，方中瓜蒌清肺化痰，行气散结，行胃肠痰热，薤白通阳散结、行气开泻，半夏燥湿化痰、降逆止呕，白酒通阳泄浊，振奋心阳，行气活血四药合用共助通阳散结，行气止痛之功。治疗胸痹而产生的痰浊壅盛、胸阳不振的症状。其机制可能与抑制炎症细胞通路NF-κB有关。

中药成分提取：①人参皂苷：人参皂苷Rg3是从人参中提取的一种化合物，在PTCA术后血管内膜损伤后单核细胞趋化蛋白（MCP）-1作为cc趋化因子中的一个重要的促炎细胞因子，可诱导和激活单核巨噬细胞，诱导平滑肌细胞增殖迁移，造成术后在狭窄的问题，人参皂苷Rg3可以抑制损伤的血管中（MCP）-1的表达，进而抑制内膜增生[6]。②丹参酮：中性粒细胞浸润及炎性反应是造成心肌缺血再灌注损伤的主要原因，高迁移率族蛋白B1（HMGB1）可由坏死细胞分泌至胞外与受体结合，释放大量炎性介质，促进炎症反应。白介素IL-23是一种炎性介质与白介素IL-17结合，导致心肌灌注损伤的形成。HMGB1可介导IIL-23/IL-17轴在MI/RI调节，加重心肌再灌注损伤。丹参酮ⅡA可降低HMGB1含量抑制炎性细胞因子IL-23及IL-17的蛋白表达，减轻中性粒细胞浸润，进而改善血管再灌注损伤[7]。③水蛭素：炎症反应是导致动脉粥样硬化的重要原因，人体中的血脂异常，血脂中LDL被氧化，促进泡沫细胞的形成以及平滑肌细胞增生及血小板聚集，可加重炎症反应。凝血酶也可激活血小板，参与血栓形成。重组水蛭素作为一种直接凝血酶抑制剂可同时与游离凝血酶以及结合与血栓的凝血酶结合，还可改善术后血小板聚集，降低炎性因子（如hs-CRP、IL-6、MMP、E-selectin）的浓度，从多个环节抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移[9]。

1.4.3 针灸疗法

中医学理论在针灸、刺络放血方面给出了纲领性建议。如夏日暑热，阳气充裕流溢于体表，暑热之邪熏蒸于皮毛腠理，内舍于心，故针刺应当取盛经分腠。五脏气逆所导致的厥心痛，牵引背部疼痛、抽搐，应针刺京骨、昆仑，京骨为膀胱经原穴。厥心痛，腹胀胸满，心痛剧烈，是胃心痛，治疗应取大都、太白穴。大都、太白都为足太阴脾经穴位，主治腹痛、腹胀等相应脾经疾患，从胃论治胃心痛。痛似银针刺心，心痛剧烈，这是脾心痛然谷穴作为重要的升清降浊、平衡水火的首选穴位。心火盛，使然谷之水灌之，使之恢复正常。太溪为肾精水液停聚形成的较大的溪水。然谷太溪同为水液汇聚之穴位，可济心火。

2 现代医学对冠心病术后再狭窄的认识

冠状动脉粥样硬化使冠状动脉狭窄阻塞，进而导致冠脉血管中血液缺血缺氧[8]。冠状动脉狭窄部位以及狭窄程度决定了是否影响心肌供血能力，缺血严重可进而引发心绞痛，心肌梗死等重大疾病。冠状动脉介入治疗可扩张狭窄的动脉内径有效改善其缺血缺氧问题，降低病死率，PTCI术后再狭窄的发病机制目前尚不明确，主流观点多认为，手术中会球囊扩张不可避免的造成血管内皮损伤，引起炎症反应，也可使凝血系统激活，血小板在内膜广泛聚集造成再狭窄[9]。血管内膜增生反应使蛋白、纤维素过度沉积，也可导致血管再狭窄的发生。

2.1 治疗PTCA术后再狭窄的方法

支架治疗：支架可支撑血管，维持其完整性，防止其塌陷以及弹性回缩，故可有效改善PTCA术后血管闭塞以及再狭窄问题，但支架介入治疗仍可存在内膜增生、血栓形成等问题，影响患者恢复以及术后疗效，需要在支架包裹抗血管平滑肌细胞增殖的药物涂层防止内膜增生，如西林莫斯，紫杉醇药物等。这种支架称为药物洗脱支架，可有效防止再狭窄的发生，故而应用广泛。但由于此种支架不能随意调伸，长期使用会增加患者获得冠状动脉瘤的风险，因可降解支架可有效避免传统支架存在的问题，故应用前景广泛。

基因治疗：由于高胆固醇血症可造成术后再狭窄，血脂代谢基因不同可能造成个体术后再狭窄的程度不同，目前有研究表明代谢快者患者术后再狭窄发横率较慢代谢患者术后再狭窄发生率低，因而在对患者治疗时，可采取因人治疗的原则，根据患者ApoE基因分型的不同，个体化治疗。

血管放射治疗：血管平滑肌细胞（smooth muscle cell，SMC）的增殖、迁移，是导致血管在狭窄的机制之一[10]，血管受损SMC由收缩型（构成动脉壁肌）向合成型（增殖能力强）转化，放射治疗可抑制SMC增生，其机制为使用射线照射断裂血管SMC核中的DNA，抑制其由收缩型向合成型转化，进而治疗术后再狭窄的问题，但由于辐射量的难于掌握（放射疗有时可加重炎症反应，进而加重内膜反应），对医护人员损害等问题，目前没有广泛应用于临床治疗。口服药物治疗：炎症反应，血小板聚集是造成再狭窄的最主要因素，所以大多选用抗血小板、抗凝类药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷、肝素等。

3 名医名家对胸痹心痛的见解

张学文教授认为冠心病发病与患者本身体质有关，患者素有虚象，加之情志过激可引发胸痹心痛。痰瘀阻滞脉络也是胸痹心痛的重要致病机理，病情反复发作与体内之痰未除有关[11]。路志正教授认为冠心病与脾胃失调有关，脾主中土，气血化生之源，气机升降之枢，脾土灌四旁养四脏，中气调达，诸病皆愈。故治疗胸痹心痛从健脾和胃方面调治[12]。邓铁涛教授认为正虚邪实是导致冠心病发生发展的原因，补气除痰，振奋心阳是治疗此病的关键[13]。

4 总结与展望

目前，中医中药对PTCA术后再狭窄问题也有一定研究，提出了诸多行之有效的方剂，仍需研究有效治疗冠心病的方剂的有效成分及作用机制，针对靶向给药，推进准治疗冠心病。