牙槽骨厚度及牙移动中解剖界限的研究进展

韩雪莹,田文姝,张 佐,王婷婷,金 梦

2018年，林久祥教授初次提出了“健康矫治”理念，正畸矫治的宗旨首先是健康，然后是美观、功能、稳定，在此基础上才能守正创新、引领未来，真正实现健康、科学与艺术的统一。牙槽骨的三维结构与牙齿的移动速率、距离、治疗效果有关，又和治疗后的健康、美观、稳定密切相关，牙槽骨作为上下颌骨的一部分，在牙齿移动时起着重要的作用，牙槽骨骨皮质间的厚度是牙齿移动的界限，决定了牙齿移动的范围，因此对牙槽骨厚度的研究具有十分重要的意义。

1 正畸治疗中牙槽骨的改建

牙槽骨的高度可塑性是牙齿移动的基础，作为颌骨的一部分，存在于牙齿周围，形成后一直处于变化之中。矫治力经牙齿及牙周纤维组织传递到牙槽骨，压力侧牙周纤维受压，分化出破骨细胞，牙槽骨发生吸收，张力侧牙周膜纤维受到牵拉，分化出成骨细胞促进骨质增生，牙槽骨沉积形成新骨。正常生理状态下，骨吸收和骨形成保持动态平衡，因此正畸学中有一个牙齿移动中关于“牙槽骨随牙齿移动”的理念，认为牙槽骨能保持原有的结构与形态特征并可以实现完全改建，唇舌侧牙槽骨的厚度在治疗前后保持一致，也就是受正畸力后牙齿移动与牙槽骨的重建比率理论上应为1∶1[1]。但是有研究人员根据临床经验与实验研究，对此观点提出了质疑，认为牙槽骨并不能同步改建，并认为牙齿在垂直向移动、横向移动时，牙齿的移动与牙槽骨改建不能保持1∶1[2]。

国内有学者认为下切牙直立后，根中、尖处的牙槽骨厚度明显变小，牙齿舌向移动过程中牙槽骨发生了骨吸收，相比牙齿移动速率，牙槽骨重建速率显著减小，且舌侧移动距离越大牙槽骨的吸收越多[3]。国外研究者Wehrbein等对一个19岁女性下颌骨标本进行研究，此女性车祸死亡前接受过正畸治疗(拔牙后内收下切牙)，研究中发现下颌切牙牙根已在舌侧牙槽骨骨板外，也就是说有骨开窗、骨开裂的发生[4]。由此可见牙槽骨的重塑既不能即刻完成，也不能完全填补牙齿移动后产生的骨损失，因此“牙槽骨随牙齿移动”理论受到了学者们的质疑，并逐渐提出了牙槽骨解剖界限的问题。

2 牙齿移动的解剖界限

在治疗计划的制订过程中，牙周组织允许牙齿移动的安全范围是核心问题。Wainwright通过组织学研究表明牙根在颊舌向运动时是在松质骨中进行的，并为牙齿和牙根提供一个有效的移动区域，骨皮质是牙齿移动的解剖界限。也就是说牙根在骨松质内移动，无论距离长短，对牙周组织均无破坏性，当牙根突破牙槽骨骨皮质时，牙周相关损伤随即出现[5]。Andrews的口颌面协调六要素理论中强调所有的牙齿均应适当地在颊舌向形成特定角度的倾斜，表达出适当的转矩，以确保牙根位于基骨内[6]。所以在前牙唇舌向移动，尤其是通过牙齿代偿性移动进行掩饰性治疗时，牙根极易接触唇腭侧骨板，因此要进行转矩保护，关注移动的界限，使牙根直立于基骨之中，并使其始终在基骨内移动。对于后牙宽度不调的患者，腭中缝扩展一般是临床首选矫治手段，必须考虑牙周组织的颊舌向界限，合理控制后牙扩弓速度和距离，使支抗后牙能直立于基骨之中，避免牙周损害、牙根吸收。

3 影响牙槽骨厚度的因素

3.1 性别与年龄:对于牙槽骨厚度的性别差异，无外乎两种结果，存在性别差异、不存在性别差异。有学者认为男性牙槽骨厚度大于女性，并有显著的统计学差异，这可能和男女性别的骨骼差异有关，也有可能因为最大咬牙合力与牙槽骨厚度有明显的正相关关系，男性和女性的最大咬牙合力不同，因此导致了男女性之间的牙槽骨厚度差异[7]。但有支持牙槽骨厚度无性别差异的研究者认为，虽然男性拥有更大的咀嚼肌及咀嚼肌力，但是这种强大的咀嚼肌力在正常下颌正常运动时很少被用到，故对牙槽骨形态的影响较小[8]。

有研究显示，成年患者牙槽骨不仅附着更低、厚度更薄且骨开窗及骨开裂发生率更高[9]。这可能是因为随着年龄的增长，咀嚼肌的大小、力的强弱等均会发生变化，从而影响牙槽骨的厚度。但国外有学者比较不同的年龄组间牙槽骨厚度差异，结果显示9～13岁组上前牙腭侧牙槽骨厚度小于14～18岁和19～30岁组[10]。因此年龄对牙槽骨厚度的影响并无定论，可能因为研究所选择的年龄节点、测量位点、样本来源以及影像学测量技术不同导致了其研究结果略有差异。

3.2 牙龈生物型:20世纪60年代，牙龈生物型的概念被首次提出，随后又根据牙龈颊舌向厚度将牙龈生物型分为厚—平型和薄—扇型。国外有学者在研究颊侧牙龈厚度和牙槽骨厚度的关系时发现唇侧牙槽骨厚度与牙龈厚度中度正相关，唇侧牙龈厚度越大，其对应的唇侧牙槽骨越厚[11]。而有研究人员利用CBCT研究时发现，下颌前牙区的牙槽骨厚度与其牙龈生物型没有相关性[12]。虽然，牙龈生物型与牙槽骨厚度的关系需进一步研究，但是在正畸治疗中，不同牙龈生物型患者的牙槽骨厚度值得关注。正畸治疗是牙龈退缩的影响因素之一，牙龈薄可能表示相应位置牙槽骨薄，是正畸时牙齿移动的不良条件，较薄牙龈的患者预示着牙龈退缩、附着丧失的风险较高。

3.3 垂直骨面型—高度形态:垂直生长骨面型分为有高角、低角和均角三种，高角生长型的人群垂直向上有过度的生长，SN-MP角、MP-FH角大，低角生长型患者垂直向上生长较少，面部高度及SN-MP、MP-FH角小，均角生长型人群的颅颌面特征处于二者之间。大量研究显示，不同垂直骨面型人群前牙区牙槽骨的三维形态结构各具特征。

宋丽娟等人认为低角型人群上、下颌前牙区牙槽骨厚度均大于高角型、均角型人群，高角患者不仅牙槽骨厚度偏薄，而且上下颌前牙矫治后牙槽骨厚度减少的量也显著多于低角组，并得出对高角患者要慎重选择拔牙矫治，以免造成牙周损伤[13]。垂直骨面型对牙槽骨厚度的影响可能是因为不同的生长型牙槽复合体形态不同，也可能是因为随着面高的不断增加，为获得正常的覆牙合及咬合关系，使得牙齿代偿性过度萌出，同时下颌平面角增加，咀嚼肌功能刺激减弱，通过牙槽骨厚度的减小来补偿牙槽骨高度，而出现的代偿性变化，最终造成牙槽骨厚度减小[14]。

3.4 矢状骨面型—长度形态:I类、Ⅱ类和Ⅲ类矢状骨面型根据ANB角度大小进行划分。Ⅲ类矢状骨面型：ANB < 0.70°；Ⅰ类矢状骨面型：0.70° ≤ ANB ≤ 4.7°；Ⅱ类矢状骨面型：ANB > 4.70°。大多研究表明，矢状骨面型与牙槽骨形态相关，且研究结果较为一致：以下颌前牙为例，骨性Ⅰ类人群较牙槽骨厚度大于骨性Ⅱ类人群[15]，骨性Ⅱ类人群牙槽骨厚度大于骨性Ⅲ类人群[16]。这可能是因为牙槽骨发生了代偿，牙槽骨代偿和矢状骨面型又有很强的相关性，在生长发育过程中，若上下颌骨不能达到最适的矢状向关系，颌骨之间的关系就会发生代偿，包括牙槽高度的变化以及上下前牙的唇倾和舌倾，而切牙倾斜度与牙槽骨厚度呈负相关性，因此前牙的倾斜度改变补偿了牙槽骨的骨骼差异，继而导致不同矢状骨面型的牙槽骨厚度差异[17]。

3.5 水平骨面型—牙弓形态:2000年，Andrews LF和Andrews WA进一步完善并提出了建立牙颌面协调的六要素，提出理想的牙弓形态是六要素中的首位要素，对正畸治疗结果及长期稳定性有重要意义[6]。牙齿在上下颌骨牙槽窝内，其牙冠构成弓形称牙弓，六个前牙所在前部的牙弓形态是牙弓曲线的一个主要形状特征，根据六个前牙的前部弓形形态将牙弓形态分为方圆形、卵圆形及尖圆形三类。

近年来，牙弓形态对牙槽骨厚度影响逐渐受到学者们的关注。Ansari研究不同牙弓形态与皮质骨厚度的关系，认为方圆形牙弓的皮质骨厚度大于尖圆形和卵圆形[18]。国内有学者等对成人不同牙弓形态的腭侧微螺钉种植支抗位点处骨皮质厚度均值的比较中得出，第一、第二前磨牙之间，第二前磨牙、第一磨牙之间，第一磨牙、第二磨牙之间中点且距牙槽嵴顶5 mm处的腭侧骨皮质厚度有统计学差异，且在方圆型牙弓、卵圆型牙弓、尖圆型牙弓中依次减小[19]。

正畸过程中，牙弓形态会发生不同程度改变，但牙弓的扩张若突破了支持骨的极限，就会破坏肌肉、骨骼和牙齿结构之间平衡，导致畸形的复发，甚至造成骨开窗、骨开裂的发生。有研究表明面型与牙弓形态两者相关性较高，两者一致者协调美观，且可以根据患者的面型确定个体弓形减少治疗后的复发倾向[20]。综上，若牙弓形态变化过大，打破面型与牙弓形态的一致性，不仅不自然美观，还可能导致畸形的复发，牙周问题如骨开窗、骨开裂等的出现。正畸前后牙槽骨厚度也会发生改变，所以牙弓形态变化可能与牙槽骨厚度变化存在某种关联。因面型与牙弓形态协调一致，我们提出一个大胆的假设，即若正畸后面型与牙弓形态的协调一致被打破，牙槽骨厚度也发生变化，也会使牙槽骨厚度产生不利影响。但以往的研究均未提及正畸后面型、弓形一致性被打破后对牙槽骨厚度的影响，因此需进一步研究。

牙齿在牙槽骨内的移动是三维方向上的，牙槽骨的三维空间决定了牙齿能移动的范围，唇舌侧牙槽骨骨皮质是正畸牙齿移动的界限，若突破这一界限就会造成牙周组织损坏等后果。口腔正畸属于医学范畴，健康是医学的第一要义，在治疗计划的制订过程中，牙周组织允许牙齿移动的安全范围是正畸医生不得不考虑的问题，我们要坚守牙周健康的底线思维，充分了解患者治疗前、中、后牙齿在颌骨中的位置及牙槽骨的形态，对完善的诊断和治疗有重要的意义。健康所系，性命所托，我们的正畸目标应是健康、美观、功能、稳定，将健康矫治(正畸)观念贯穿于患者的整个正畸疗程中，才能更好地为患者服务。