地佐辛联合右美托咪定对老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的影响

史小凤，杨向霞，樊望龙

老年患者常合并高血压等心血管疾病，在麻醉苏醒期易出现心肌耗量增加，严重时可导致病情加重进而继发急性心衰、心肌缺血[1]。手术后躁动是中老年人中常见术后不良反应，术后的并发症虽较多，但术后疼痛是苏醒期躁动(EA)的主要原因，因此有效抑制老年高血压患者全麻苏醒期躁动，对于老年高血压患者苏醒期的管理与治疗具有重要意义[2]。既往有研究结果显示，麻醉后残留的麻醉药物、留置导尿管等均会导致术后躁动，且外科手术的创伤较大，患者的疼痛感会更加明显，因此需要配合有效的镇痛镇静类药物[3]。目前临床上常用的镇痛药物主要有芬太尼、瑞芬太尼等，其作用时效短，患者容易出现呼吸抑制、苏醒延迟等。右美托咪定是一种肾上腺素受体激动药，主要有镇痛、镇静作用[4]。地佐辛是一种阿片受体混合激动药，具有一定的镇静作用，比传统的阿片类镇痛药副作用少[5]。目前临床上对于两者联合稳定老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的研究较少，本研究旨在探讨地佐辛联合右美托咪定对于老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2019年12月至2021年5月收治的100例行全麻手术治疗的老年高血压患者，随机分为对照组和观察组，各50例，对照组患者男性30例，女性20例，年龄65～80岁，平均(72.16±2.45)岁；体质量53～77 kg，平均(60.65±2.21)kg；高血压病程7～35年，平均(14.56±4.85)年。观察组患者男性29例，女性21例，年龄65～81岁，平均(72.33±2.52)岁；体质量54～77 kg，平均(60.71±2.32)kg；高血压病程9～40年，平均(15.23±5.02)年。所有受试患者术前规律服用降压药物，由于老年患者心脑等器官的灌注问题，血压不宜下降过低，血压控制在140/90 mmHg以下即可。所有患者术前按照美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ级或Ⅲ级，ASA Ⅰ级、Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受能力较好，麻醉经过平稳；ASA Ⅲ级病人对接受麻醉存在一定的危险，麻醉前需做好充分准备，麻醉药物的选择应十分慎重，麻醉中需采取相关的监测措施，对麻醉中和麻醉后可能出现的并发症要采取相关措施积极预防；ASA IV级、V级病人的麻醉危险性极大，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更为重要，应做到充分、细致和周到。2组患者的性别、年龄、高血压病程、降压药的种类及剂量、麻醉前体质情况均无明显差异(P>0.05)。本研究所有患者知情同意并签署相关知情同意书。

1.1.1 纳入标准：①符合关于高血压的诊断标准；②既往有高血压病史者；③术前按时服用降压药者；④生命体征平稳及意识清晰者；⑤资料齐全者。

1.1.2 排除标准：①严重脱水或电解质紊乱患者；②阿片类药物成瘾史者；③糖尿病及明显的心、肝、肾、肺疾病患者；④对本研究应用的地佐辛和右美托咪定药物过敏者；④合并严重的精神类疾病，无法配合者。

1.2 方法：术前为患者详细讲解手术方式及注意事项，熟悉病房环境和手术环境，避免患者因对病情的认知缺乏、手术的不了解以及环境的改变而引起的应激性血压升高。2组患者均行静脉复合全身麻醉，常规监测血压、心率、心电图、脉氧饱和度。采用丙泊酚注射剂1～2 mg/kg(生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字:H20051842，规格：20 mL：0.2 g)，芬太尼注射液3～4 μg/kg(生产厂家：宜昌人福药业，国药准字:H42022076，规格：2 mL：0.1 mg)，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字:H20060869，规格：10 mg)麻醉诱导，持续注射4～5 mg/kg·h丙泊酚注射剂、0.1～0.3 μg(kg·min)瑞芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业，国药准字:H20030197，规格：1 mg)维持麻醉，每间隔30 min给予0.05 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。术中根据各监测数据调节药物用量。手术结束前30 min，给予对照组患者芬太尼注射液1 μg/kg，手术结束前10～20 min给予观察组患者静脉注射地佐辛注射液(生产厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20080329，规格：1 mL:5 mg)0.1 mg/kg，麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪定注射液(生产厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20183219，规格：2 mL:0.2 mg)1 μg/kg·h(10～15 min)，全麻维持期持续静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg·h。缝合皮肤时停用丙泊酚和瑞芬太尼，术毕待患者清醒，拔出导管气管，送入麻醉恢复室观察。根据老年患者的特殊生理特点，密切观察患者苏醒期的病情变化，预见性地做好体温、液体、呼吸道、苏醒延迟的护理。患者苏醒期间平均动脉压(MAP)及心率(Heart Rate，HR)波动幅度超过基础值的20%定义为发生心血管事件，及时予以对症处理。

1.3 诊断标准：参照《高血压基层诊疗指南(2019年)》[6]中关于老年高血压的诊断标准。

1.4 观察指标和疗效标准：①2组患者的手术时间(手术操作开始到结束时间)、自主呼吸恢复时间(手术结束到患者呼吸频率、节律正常)及苏醒时间(手术结束到患者睁眼，恢复自主意识)。②观察2组麻醉诱导前(T0)、手术完成时(T1)、拔出导管即刻(T2)、拔出导管5min时(T3)、拔出气管导管25min时(T4)5个时间段患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)情况。③不同时点疼痛及镇静评分，记录拔管后30 min以及拔管后60 min的疼痛评分，采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评定，VAS评分总分为10分，分数越高表明患者疼痛越严重。采用Ramsay镇静评分[8]评定镇静效果，总分值为6分，分值越高表明镇静效果越好。④采用Richmond躁动-镇静评分(RASS)[9]标准观察患者全麻苏醒期躁动情况，按照躁动的程度分为正常(0分)、轻度躁动(1～2分)、中度躁动(3分)、重度躁动(4分)。患者有明显暴力行为为重度躁动；试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴为中度躁动；焦虑紧张，身体无意义的频繁或轻微地移动为轻度躁动；患者处于清醒自然状态为正常情况。⑤观察患者苏醒期间是否出现心动过缓情况(HR<60次/min)。

2 结果

2.1 围术期指标比较:2组患者手术时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 血流动力学水平比较:观察组T1～T3时SBP和DBP与对照组相比显著降低，心率明显减慢，观察组T1～T2时MAP显著增加(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者血流动力学水平比较

2.3 镇静评分:2组拔管即刻VAS评分和Ramsay镇静评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者不同时点疼痛及镇静评分(分，

2.4 2组患者苏醒期间躁动程度及心动过缓发生率比较:2组躁动程度发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.76,P<0.05)，见表4。

表4 2组患者苏醒期间躁动程度及心动过缓发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 全麻苏醒期躁动后果和危害：全麻苏醒期躁动是苏醒期的一种不恰当行为，多发生在拔管后的15 min，其主要表现为兴奋、躁动、程度不等的不自主运动，由于苏醒期的躁动时间很短，一旦发生，非常容易造成手术部位切口裂开出血、引流管脱落、尿潴留等严重后果。近年来随着医学水平的不断提高，静脉麻醉、气管插管复合麻醉越来越多地应用于临床中，但是全麻后并发症也随之而来，全麻苏醒期躁动(EA)为常见的并发症之一，EA通常表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，并出现肢体无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟等，严重时可引发意外伤害，若处理不当可危及患者生命安全。外科手术通常都会给患者带来强烈的应激反应，造成中枢神经及免疫神经系统的损害，增强疼痛信号的传导。

3.2 预防老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的波动的意义：老年高血压患者因血管自身调节能力、血管缓冲能力、自主神经系统的调控能力下降等身体机能改变的原因，对麻醉药物的反应性增强，从而使麻醉药物的作用时间延长，因此容易导致术后疼痛，进而导致EA等术后并发症的发生。相对于一般患者，老年高血压患者在EA期更易发生血压反射性升高、心率增快及心肌耗氧的增加，可诱发或加重心肌缺血、心衰、严重心律失常等心脑血管意外。因此有效预防老年高血压患者出现EA及EA期的血流动力学紊乱具有重要意义[9]。老年高血压患者血管自身调节能力较弱，会引发心血管事件，进而导致心力衰竭、脑血管破裂等严重并发症。临床上应用一些小剂量的芬太尼、丙泊酚等药物虽可在一定程度上镇痛镇静，但部分患者会出现呼吸抑制，增加患者麻醉风险。因此维持老年高血压患者麻醉恢复期稳定，对于维持平稳的血流动力学具有重要意义[10]。

3.3 地佐辛联合右美托咪定的应用对预防老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的影响：地佐辛作为新型阿片类镇痛药物的一种，属于苯吗啡烷类衍生物，安全剂量范围更大，用药安全性也更高。地佐辛在临床上多用于癌痛、心脏疼痛等，具有交感神经阻滞作用，利于维持血流动力学水平稳定[11]。既往有研究结果表明，5 mg地佐辛镇痛效果相当于50 mg以上哌替啶镇痛效果，不会产生依赖性，胃肠道不适反应也较少[12]。右美托咪定作用于脊髓和蓝斑核而产生镇痛作用，同时缺血模型证实使用盐酸右美托咪定可减少皮层神经元损伤[13-14]。本研究中，与对照组相比，观察组T1～T3时SBP和DBP显著降低，心率明显减慢，观察组T1～T2时MAP也显著增加；与对照组相比，观察组拔管后30 min以及拔管后60 min的VAS评分显著降低，Ramsay镇静评分显著升高，但拔管即刻2组比较差异有统计学意义；与对照组相比，观察组躁动程度发生率显著降低，心动过缓发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明地佐辛联合右美托咪定可有效改善老年高血压患者全麻苏醒期躁动，稳定血流动力学水平，提高患者的苏醒质量，与王洪涛[15]研究结果相符。既往有研究结果证实，地佐辛增加了老年患者对气管导管的耐受性，因此血流动力学更稳定[16-18]。手术后疼痛及拔管应激反应导致苏醒期患者大脑皮层出现局灶中枢敏化，这种反应表现为躁动。本研究中的观察组患者在苏醒期减轻了应激反应，减少了术后躁动发生率，与于慧军[19]研究结果相符。