综合病例站点式培训在危重症专科护士中的应用研究进展

黄 浦 覃美凤 欧雪群 张凤清 黄娟娟 罗力静

专科护理领域从业护士的专科化培训是我国护理事业专科化健康发展的重要保证。危重症专科护士是指在危重症领域具有熟练的护理知识和技术，完成危重症专科护士所需要的教育课程，并最终考试合格者[1]。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》提出，各地应加强危重症专科护士的培训工作，切实提高危重症专科护理素质和服务能力[2]。采取有效的培训模式能使护士更加扎实的掌握各项护理专业技能，对提高护理质量和护士综合素质等方面具有重要的意义。传统专科护士培训采用理论知识授课、仿真训练、情景模拟训练等多方法，虽然取得一定的效果，但各有利弊。综合病例站点式培训是一种由系列模拟临床站点的多站式培训方法，目前已在国内外临床培训和考核中得到应用[3]。本文对综合病例站点式培训在危重症专科护士中的应用研究现状进行综述，以期为危重症护理教育提供借鉴。

1 综合病例站点式培训的应用现状

1.1 综合病例站点式培训的概念

综合病例站点式培训是从客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)演变而来的一种培训方法，要求受训者在规定时间内按照“模拟病人(simulate patient,SP)”病情变化，依次对模拟临床情境中预设障碍或知识点组成的站点进行案例分析评估及处理[4-5]。综合病例站点式培训根据培训目标和目的、患者就诊入院至出院的检查、诊治、护理等多个环节内容，设置包括病例资料采集、体格检查、检查结果解读、技术操作等多个站点的模拟临床实境，受训者依次通过各个站点接受培训，直至完成全部站点培训为1个培训周期。综合病例站点式培训集知识、态度和技能于一体，目前被认为是较能全面培养医护人员临床综合能力的一种培训方法[6]。

1.2 综合病例站点式培训在护理培训中的应用

2009年杨德芬等[7-8]首次将综合病例式培训方法应用于低年资护士、临床护理教学组长护理操作技能的培训中，具体方法是设计4个综合病例，由培训老师发给受训者，要求其在数分钟内做出判断、确立操作项目、准备用物进行操作，期间包含培训老师随机提问、受训者回答等内容，培训完成后培训老师总结、分析、整改等，但仅是综合病例培训，未设有标准化病人及站点设置，并不是真正意义上的综合病例站点式培训。2016年陈凤转等[9]开启了临床实例的综合病例站点式培训，将产妇和新生儿培训项目设置为以护理基础与原则为第1站点、产妇护理为第2站点、新生儿护理为第3站点，各设2、6、4个分站点共12个，以住院产妇为实例的综合病例站点式培训，对29名产科新入职护理人员进行培训，培训结束后进行站点轮换考核，整个培训考核持续6个月，每月1次。将综合病例站点式培训应用于护理专业培训中，受训者有临床实境的真实感，能真正带入护士岗位角色，激发护士的学习热情和兴趣，更能带动学习的主动性。目前，国内应用综合病例站点式培训在护理培训虽然取得一定的进展，但仍属于起步探索阶段。

1.3 综合病例站点式培训在危重症专科护士中的应用

危重症专科护士需具备人文关怀、人际沟通、临床思维、理论知识和操作技术等能力。人文关怀是在护理过程中，护理人员以人道的精神对患者的人格尊严、权利需求、生命健康的真诚照顾和关怀[10]。人际沟通是护理人员在工作中护护、医护、护患、护士与患者家属之间的一种专业性人际沟通，有效人际沟通能提高护士识别潜在危重症能力，提升医护患沟通效率，保障患者安全，减少医疗纠纷的发生[11]。临床思维能力是护士根据临床护理理论知识和经验综合判断、全面分析护理问题的一种决策能力，能体现护理人员综合素质的高低[12]。危重症专科护士培训的目的是提高其危重症理论知识、操作技能、护士行为能力、解决护理问题的综合能力。综合病例站点式培训来源于OSCE，是一项程序复杂的培训模式，包括病例设计、站点设置、标准化病人的选拔和培训、制定培训考核标准、培训流程及实施、考核等[13]。梁秀兼等[14]根据综合病例站点式培训的特点，将危重症临床特点、护理基础理论、常用护理技术和专科护理技术的站点设置为病史采集和评估站、基础技能操作站、危重症专科护理技能操作站、危重症病情突变应对站、健康教育站、危重症护理文件书写站等4～6个站点，对危重症专科护士理论知识、操作技能、行为能力、解决护理问题等综合能力进行培训，提高了护士学习层、反应层、行为层、结果层各项行为。

2 危重症专科护士综合病例站点式培训体系的组建

2.1 构建案例库

临床案例教学有利于培养学生独立思考能力和临床思维能力，将临床案例资源转为教学资源是教学模式发展的趋势，建立案例库有利于教学的开展。研究报道[15-16]，护理案例的构建要体现临床适用性、普适性、争议性、简洁性“四性”，需具备案例来源的真实性、教学设计的科学性、案例编撰的情景性、教学设备及条件、教学过程的合理性、教学评价指标的综合性等要素。苗秀欣等[17]提出，案例编写流程可为确定主题(1～2个鲜明的主题描述)→搜集材料(文献研究和临床采集2个阶段)→组织编写→修改润色，案例结构应包括案例背景、摘要、解析，护理问题，案例相关知识及参考文献等6部分。Henderson等[18]认为，案例设置必须遵循护士临床综合能力的培训目标，需与护士培训后的知识储备和操作能力相适应。因此，危重症案例库构建应涵盖危重症相关护理问题才能全面、有效的培训危重症专科护士分析问题、解决问题的综合能力。

2.2 站点设置

根据危重症专科护士培训目标和任务设置相应的站点，站点数量、相邻站点间的任务必须紧密衔接、科学合理，站点数量少，导致培训内容被压缩；站点数量过多，导致培训时间过长、培训内容拉胯，均不利于受训者对知识的掌握。OSCE经典站点数量为2～16个，国内研究的站点数量为4～13个[19]。目前，综合病例站点式培训站点设置数量临床尚未达成共识。侍苏州等[20]认为,根据ICU最常用的专科护理技术操作、患者的病情变化、抢救护理有关知识和常见的应急预案等，重症监护室N2级护士层级培训的综合站点可设置10个。成守珍等[21]将新入职护士综合能力培养综合病例站点设置为4～6个，涵盖人文关怀、理论知识、医护患沟通、护理技术、应急处理等内容。

2.3 SP的招募和培训

SP又称模拟病人，是一些经过训练后能够稳定、形象的扮演临床情境下的病人或表现实际临床问题的健康人[22]。综合病例站点式培训案例编撰定稿后，需招募适宜SP进行培训和表演。招募SP可通过报刊、广告等方式宣传，根据不同的培训内容和要求进行筛选，但最基本条件必须具有良好的沟通能力、较强的表演能力和记忆力。金莉雅等[23]考虑到培训的有效性和便利性，认为招募医院工作年限≥3年，且经历过工作场所的语言暴力的临床护士担任医院暴力应对能力培训的SP为佳。此外亦有以教师[24]、学生[25]为SP的研究报道，可见，与医学有关的工作者为SP的最佳选择。有学者[26]认为，SP培训应遵循宁多勿少、结合培训目的和要求的原则，培训科目分为案例学习、评价与反馈、案例表演、评价与反馈4个阶段。周言等[27]报道，SP临床见习，接触真实病人后的培训效果更优。高质量SP是保证培训质量的重要因素。因此，经过严格筛选、系统培训后的SP还需进行考核合格后方能参与培训教学活动。国外，SP已经逐渐发展成为具有证书的特殊职业，国内尚未达到相关条件，有待日后能逐渐形成规范的SP认证体系，使SP专业化和职业化。

2.4 遴选培训老师

遴选培训老师是达成培训任务和目标的关键之一，其教学能力直接影响受训者学习质量、职业素质的发展、临床能力的培养；培训老师资质是临床护理培训是否满足指导护理专业教学的基本条件[28]。目前，临床遴选培训老师主要以学历、工作年限、带教年限为参考标准。孙烯辉等[29]认为，具有教师资格证、具备一定的科研指导能力，更能有效满足不同学位护理专业学生的教学需求。综合病例站点式培训根据站点主题，选择相关领域有丰富经验的护理专家作为培训老师进行培训，能避免由于培训老师的主观因素对培训结果产生偏差。

2.5 培训效果

王韶莉等[30]将2018年8月1日-2020年8月31日某院手术室N1～N4级80名护士随机分为对照组和观察组,各40名。对照组实施传统临床带教培训，观察组实施综合病例站点式培训，即通过建立教学小组并准备教案、制作综合病例、设置培训站点，针对护理工作核心制度、护理知识与技能、临床实践3方面内容进行每案例2h，为期4周的培训后进行考核，结果显示观察组应急处置能力、护理理论知识、临床实践操作技能、急救管理能力、个人特质、人文关怀与沟通协调能力、工作态度、急救知识储备与科研创新能力得分均高于对照组(P<0.05)；观察组急救用品准备、急救药物用法、口头医嘱执行等急救配合操作能力高于对照组(P<0.05)；观察组开放静脉通路、急诊用物准备、急诊交接准备、手术安全核查、急诊手术配合、急诊病历书写等急诊手术开展程序执行耗时少于对照组(P<0.05)；观察组护士对学习方法、学习支持和动机、教学特色满意度高于对照组(P<0.05)。刘素敏等[31]对规培护士防跌倒能力采用综合病例站点式培训提高了护士防跌到知识的掌握水平，改善防跌倒工作态度，熟悉防跌倒护理工作流程，提高防跌倒能力。曾文等[32]将综合病例站点式培训应用于临床护士老年专科护理能力培养亦取得良好的效果。

3 综合病例站点式培训的优势和不足

3.1 综合病例站点式培训的优势

(1)客观性和标准化：受训者在同一站点根据同一培训目标针对同一病人进行培训，获得同一老师的培训指导和评价，增强了培训的客观性和标准化。综合病例站点式培训是真实情境再现，培训内容形象、具体、鲜活、全面、规范和有针对性，与传统枯燥单一的技能训练比较，更调动受训者的学习热情和兴趣，激发学习主动性，更能培养受训者的临床综合能力，且能一定程度反映医院或学校的培训质量。(2)安全化和可控性：以SP代替真实病人，避免了潜在风险，且能随时根据培训需要对虚拟环境和病人情况进行调整，能进一步培训受训者的应急处置能力、应对能力和评判性思维能力，弥补了传统单一培训模式提纲挈领、与真实情境脱钩限制受训者思维拓展等不足。

3.2 综合病例站点式培训的不足

综合病例站点式培训为确保客观性和连续性，需要设置多站点，程序较为复杂，需要大量的人力及物力资源支持。由于培训项目繁复，培训时间持续过长，受训者压力过大、培训耗时过长，也会影响受训者对知识的吸收和消化、心理情绪及学习的热情。SP大多为女性，也不是真正意义上的病人，难以真实体现病人的性别、心理、体征等临床特征，可能影响和干扰受训者的判断和处理能力。

4 展望

将综合病例站点式培训应用于危重症专科护士中，可以克服传统单一培训模式的不足，发现受训者的薄弱环节并进行针对性训练，能有效提升危重症专科护理质量。目前，综合病例站点式培训在我国尚属起步阶段，如何把握该模式精髓、合理设置培训站点及数量、SP的招募和培训、遴选培训老师、组织实施等流程，仍需进一步探索研究，才能保证培训的有效性、科学性、客观性、合理性和实用性，同时培训后应积极了解受训者的反馈，不断完善培训各环节。目前，综合病例站点式培训在危重症专科护士中应用尚未见有相关文献报道，尚属于起步阶段，但其在医学其他领域培训效果显著，具有广阔的应用前景，有待危重症护理管理者和专家们针对此领域进行探索研究。