K点刺激联合吞咽-摄食管理对颅脑外伤术后吞咽障碍患者生活质量的影响

盘丽华 张传东 仇洪 韦 叙 潘东妮 韦 萍

在脑干延髓和大脑皮层的控制下，肌肉、神经共同协调完成吞咽行为。颅脑外伤致脑-脑干联合病损及第5、7、9、10、12单侧或双侧颅神经功能障碍，可导致吞咽方式改变或吞咽运动减少等不同程度的吞咽障碍[1-2]。吞咽障碍常导致误吸、摄入食物减少造成营养不良、误吸入肺引起吸入性肺炎、心理障碍等并发症，不但加重病情、延长病程，影响患者生活质量，甚至危及生命安全[3]。K点在口腔磨牙后三角腭舌弓和翼突下颌帆的中央，刺激K点可提高神经末梢的敏感性，使口咽部肌肉运动更加协调和灵活，促使患者自主张口[4]。吞咽-摄食管理是吞咽障碍患者康复护理的重要环节。2019年7月-2021年6月我科对颅脑外伤术后吞咽障碍患者实施K点刺激联合吞咽-摄食管理，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选择2019年7月-2021年6月在我科住院治疗的颅脑外伤术后吞咽障碍患者200例为研究对象。纳入标准：神志清醒，能准确理解并执行简单指令；经CT或MRI确诊为外伤性颅脑损伤并行手术治疗；符合《摄食-吞咽障碍康复实用技术》中吞咽障碍的诊断标准[5]；失语但能通过书写表达本人的意见；依从性好；患者及家属知情同意自愿参与。排除标准：意识障碍、认知功能障碍，昏迷；无法通过语言或行为表述个人意愿或需求；有K点刺激或吞咽-摄食训练禁忌证；合并其他器官、系统障碍及严重并发症、器质性疾病；提前出院终止本研究者。将2019年7月-2020年6月100例患者设为对照组，2020年7月-2021年6月100例患者设为观察组。对照组男性66例，女性34例；年龄27～60岁，平均(44.56±5.08)岁；损伤部位：颅内血肿45例，脑挫裂伤23例，颅骨骨折18例，脑干出血9例，蛛网膜下腔出血5例。观察组男性61例，女性39例；年龄25～62岁，平均(45.00±4.95)岁；损伤部位：颅内血肿39例，脑挫裂伤27例，颅骨骨折19例，脑干出血11例，蛛网膜下腔出血4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组按照常规康复护理进行管理，观察组在对照组的基础上实施K点刺激联合吞咽-摄食管理。

1.2.1成立K点刺激联合吞咽-摄食管理小组 从神经外科、康复科选取具有资质的医护人员组成管理小组。成员标准：专科临床工作≥10年，本科及以上学历，中级及以上职称，接受过院内外医疗机构举办的吞咽障碍康复培训，有严谨的科研态度，自愿参与本研究。最终选取医师、护士、康复师共7人，负责本科成员K点刺激联合吞咽-摄食管理相关知识、流程的培训，完成研究工作。

1.2.2制定K点刺激联合吞咽-摄食管理方案 管理小组成员通过查阅文献资料、头脑风暴法、小组讨论等，制定包含评估、K点刺激和吞咽-摄食训练、质量监控的K点刺激联合吞咽-摄食管理方案。

1.2.2.1评估:(1)吞咽障碍程度评估。患者麻醉清醒后2h内，由主管医师/责任护士采用GUSS吞咽功能评估量表[6]评估吞咽障碍分级，分值<10分为重度吞咽障碍，每日评估1次；分值10～14分为中度吞咽障碍，每2～3d评估1次；分值15～19分为轻度吞咽障碍，每周评估1次；分值≥20分无吞咽障碍，出院前再次评估1次。(2)摄食风险评估。术后首次摄食前，由主管医师/责任护士/康复师采用进食评估问卷调查工具-10(EAT-10)[7]对患者进行评估，分值≥3分进行吞咽反射能力、口咽喉功能评估，确定患者能否进食；能进食者采用容积-黏度吞咽测试(V-VST)[8]评估饮食一口量和食物稠度。

1.2.2.2K点刺激和吞咽-摄食训练：(1)K点刺激。GUSS分值<10分每日2～3次，GUSS分值10～14分每日1～2次，GUSS分值15～19分每日1次，吞咽-摄食训练前进行。解剖学定位：K-poin位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置，位于两牙线交点的后方，此处实际是一个凹陷，见图1。患者准备：空腹或餐后2h进行，患者取30°仰卧位或坐位，肩颈部、膝下各垫一软枕。操作方法：操作者戴手套，协助患者张口发“啊”音，手指从牙与颊黏膜缝隙准确定位，采用适宜力度触摸刺激K点，见图2。(2)吞咽-摄食训练。GUSS分值<10分禁止经口进食，康复师语言训练，24h内置鼻胃管给予胃肠内营养、静脉营养；GUSS分值10～14分给予婴儿级别的固态食物、浓稠液态食物等摄食训练，进食体位指导、吞咽功能训练、咳嗽及清嗓训练、屏气及呼吸训练，禁用液态药物，语言训练、静脉营养；GUSS分值15～19分给予浓而软食物、液态食物1次1口缓慢进食的摄食训练，进食体位指导、吞咽功能训练、咳嗽及清嗓训练、屏气及呼吸训练，语言训练。

图1 K点解剖定位示意图

图2 k点刺激操作流程图

1.2.3质量监控 由护士长/责任组长/责任护士动态评估患者吞咽障碍GUSS分级，及时根据评估结果调整管理措施。设专人督导患者每日K点刺激、吞咽-摄食训练完成情况，采用三级质量控制，定期工作总结反馈，及时持续质量改进。

1.2.4实施方法 (1)K点刺激：适宜力度刺激K点8～10次，左右交替，每次约15～20min，根据GUSS吞咽功能评估表评估分级，每日1～3次，14d为1疗程。触及K点后患者可以反射性张口，对严重张口困难的患者可以用棉签直接刺激K点，促使患者主动张口，出现吞咽动作。如刺激10s以上无法张口和出现吞咽动作，说明该K点刺激不敏感，可考虑其他手法。(2)吞咽-摄食训练[9]：吞咽功能训练包括口腔本体感觉刺激训练、唇的包纳训练、舌运动训练、吞咽训练、张口运动、语言训练等，2～3次/d；摄食训练包括调整进食体位和吞咽姿势、食物性状的选择、进食环境等，1次/d。

1.3 观察指标

(1)鼻饲管留置情况:包括鼻饲管留置率和平均留置天数。(2)并发症发生率:包括误吸、吸入性肺炎、营养不良、其他并发症。(3)生活质量:采用中文版吞咽生活质量量表(SWAL-QOL)[10]于干预前和出院时分别对两组进行评价。该量表包含食欲、食物选择、进食恐惧、进食时间、语言交流、心理负担、心理健康、社会交往、睡眠、疲劳和吞咽症状11个维度，共44个条目。采用Likert 5级评分法，总分44～220分，分值越高表明生活质量越好。(4)患者满意度:采用自制护理工作满意度问卷表于出院时分别对两组发放问卷调查,包含医疗环境、服务态度、技术操作水平、工作效率、护患沟通技巧、护士工作责任心、健康宣教、人文关怀、护理质量、情感支持10个维度，共20个条目。采用Likert 5级评分法，总分20～100分，分值越高表明满意度越好。该问卷Cronbach's α系数0.810，重测信度0.794。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组鼻饲管留置情况的比较，表1

表1 两组鼻饲管留置情况的比较

2.2 两组并发症发生率及护理满意度的比较，表2

表2 两组并发症发生率及护理满意度的比较

2.3 两组干预前和出院时生活质量评分的比较，表3

表3 两组干预前和出院时生活质量评分的比较 (分,

3 讨论

3.1 K点刺激联合吞咽-摄食管理能降低颅脑外伤术后吞咽障碍患者鼻饲管的留置率，缩短鼻饲管的留置时间

鼻饲是解决吞咽障碍患者进食困难，确保营养供给的常用方式，但鼻饲管长期留置易压迫鼻、咽、食管黏膜引起溃疡、出血，鼻饲致摄食方式的改变可导致吞咽肌肉失用性萎缩及吞咽功能退化等问题。文献报道[11]，改善吞咽功能，促进患者经口自主恢复进食，应尽早拔除鼻饲管。吞咽功能训练、摄食训练、神经肌肉电刺激等是颅脑损伤吞咽障碍常规康复措施，虽然能改善吞咽功能，促进患者恢复经口进食，但进程缓慢。其原因：可能与未尽早筛查识别患者吞咽障碍及分级，及早予以干预等有关。本研究结果显示，观察组鼻饲管留置率显著低于对照组，平均留置天数短于对照组(P<0.05)，与李莉莉等[12]研究结果一致，表明K点刺激联合吞咽-摄食管理对降低颅脑外伤术后吞咽障碍患者鼻饲管留置率，缩短留置时间具有积极促进作用。

3.2 K点刺激联合吞咽-摄食管理能降低颅脑外伤术后吞咽障碍并发症的发生率

颅脑外伤致脑-脑干联合病损及第5、7、9、10、12单侧或双侧颅神经功能障碍，引起吞咽功能障碍，主要表现为饮水呛咳、言语障碍、吞咽困难，若不及时采取措施进行治疗和干预，可致误吸、营养不良、吸入性肺炎等并发症，增加患者的死亡率[13]。K点刺激能增强口腔感觉刺激，提高神经末梢敏感性，减轻口腔高敏、低敏状态，诱发患者张口反应和吞咽反射，同时增强吞咽肌群的运动[14]；吞咽-摄食管理能增强吞咽肌群的协调性、灵活性和力量，优化脑组织残余细胞功能和反馈通路，重构大脑皮质对吞咽反射功能的控制等，促进吞咽功能的恢复，降低并发症的发生。本研究结果显示，观察组误吸、吸入性肺炎、营养不良、其他等并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，表明K点刺激联合吞咽-摄食管理能降低颅脑外伤术后吞咽障碍并发症的发生。

3.3 K点刺激联合吞咽-摄食管理能提高颅脑外伤术后吞咽障碍患者的生活质量，提升护理满意度

由于吞咽功能障碍致呛咳、口水过多流涎、进食时出现哽噎、食物从口鼻腔溢出等，患者出现恐惧进食、厌烦、心情低落、沮丧、烦躁等不同程度的负性情绪，严重影响生活质量。K点刺激联合吞咽-摄食管理能有效改善患者吞咽功能，降低吞咽障碍并发症的发生，缩短鼻饲管留置时间，使患者能恢复经口进食及质量，改善不良情绪，满足基本生理需求。本研究结果显示，观察组护理满意度评分高于对照组，生活质量评分优于对照组(P<0.05)，表明K点刺激联合吞咽-摄食管理能提高颅脑外伤术后吞咽障碍患者的生活质量，提升护理满意度。

综上所述，K点刺激联合吞咽-摄食管理能降低颅脑外伤术后吞咽障碍患者鼻饲管留置率，缩短鼻饲管留置时间，降低并发症的发生率，提高患者生活质量，提升护理满意度。