预测血液透析患者发生低血压的风险列线图模型的建立及护理对策

傅华珍 丁小容 陈 丹 姜 蕾 宋长帅 任 慧

血液透析(Hemodialysis，HD)是临床治疗肾功能衰竭患者的方式之一[1]，其原理类似于半透膜，它将体内血液流向体外透析设备，通过超滤、弥散、吸附和对流将血液与相似机体浓度电解质溶液进行物质交换，从而清除体内代谢废物以及各种有害物质，同时维持水、电解质及酸碱平衡，最后将净化正常的血液输送回体内[2]。低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析患者比较普遍的并发症，其发生率高达20%～30%[3]，尤其在高龄、糖尿病肾衰竭、高甲状旁腺素(PTH)、自主神经病变、营养不良等患者中极易发生。而患者IDH可以导致透析血流量不足，超滤困难，透析不充分；还可以造成心绞痛、心律失常甚至心肌梗死；肾功能进一步衰竭以及脑供血不足致脑梗塞的发生；严重者可以造成透析患者死亡[4]。因此，分析HD患者发生IDH 的相关危险因素显得十分重要，同时对于行HD患者的护理提供一定的指导。本研究回顾性分析2018年1月-2019年12月200例血液透析患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月-2019年12月200例血液透析患者的临床资料。纳入标准：(1)规律血液透析龄≥6个月，每周透析2～3次，透析过程顺利；(2)年龄≥18岁；(3)认知能力正常，已签署知情同意书；(4)无相关过敏反应症状。排除标准：(1)有发热或者感染等临床症状；(2)合并严重心血管系统类疾病，甲状腺功能病变；(3)伴有消化道出血或其他类型出血症状；(4)严重肝功能损伤。本研究已获得院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

分析和统计200例血液透析患者的临床资料，主要包括患者年龄、性别、病程、体质量指数(BMI)、透析龄、超滤率、合并糖尿病、糖尿病肾衰竭、血红蛋白、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、白蛋白、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、高PTH、血肌酐、血尿素氮、自主神经功能病变、营养不良。构建发生低血压风险列线图模型，评估模型的预测效能。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 血液透析患者IDH的发生率

200例血液透析患者中发生IDH 49例，发生率为24.5%，未发生IDH 151例。

2.2 血液透析患者发生IDH的单因素分析，表1

表1 血液透析患者发生IDH的单因素分析

结果显示，年龄、糖尿病肾衰竭、PTH、自主神经功能病变、营养不良比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 血液透析患者发生IDH的Logistic多因素回归分析，表2～3

表2 变量赋值

以IDH发生情况为因变量，以单因素分析得到的5项具有统计学意义的危险因素(高龄、糖尿病肾衰竭、高PTH、自主神经功能病变、营养不良)为自变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示，高龄、糖尿病肾衰竭、高PTH、自主神经功能病变、营养不良是血液透析患者发生IDH的独立危险因素(P<0.05)。

表3 血液透析患者发生IDH的多因素分析

2.4 预测血液透析患者发生IDH的列线图风险模型的建立

本研究基于Logistic多因素分析得出的独立危险因素(高龄、糖尿病肾衰竭、高PTH、自主神经功能病变、营养不良)，建立风险列线图预测模型，可将Logistic多因素回归结果可视化呈现，可预测单独危险因素或组合危险因素下发生IDH的风险性，见图1。纳入原始数据1000次重复抽样后(行Bootstrap 法)采用校准曲线进行内部验证该模型，以评估列线图风险预测模型的精准度和区分度。预测值基本接近于实际值，见图2。C-index指数0.817(95%CI：0.798～0.845)，表明该模型精准度和特异性较好，见图3。因校准曲线基本呈对角线趋势，C-index指数预测性较好，因此该风险预测列线图模型的精准度和区分度较好。

图1 预测血液透析患者发生IDH的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测血液透析患者发生IDH的风险的验证

图3 列线图模型预测血液透析患者发生IDH的ROC曲线

3 讨论

血液透析过程中常见的并发症之一是低血压，患者发生该并发症的风险为20%～30%之间[5]。由于透析过程中血压异常降低，往往提前结束或中断血液透析，致使终末期肾脏病患者血液透析不充分、患者耐受性较差。另外，低血压也可导致机体相关器官供血不足，形成水钠潴留，严重影响血液透析的疗效，对患者生活质量造成不良的影响[4]。若长期发生IDH可加重肾功能减退，诱发各种并发症，形成动静脉血栓及内瘘功能丧失，患者的预后及其生存质量严重下降,是导致致死率高的独立危险因素[6]。目前,有关研究表明与患者年龄、糖尿病肾衰竭、PTH、自主神经功能病变、营养不良、透析膜的生物相容性等因素有一定的联系[7]。因此，分析血液透析患者发生IDH的独立危险因素，并针对个体制定针对性护理措施，有助于改善患者的预后，提高血液透析的临床疗效。

本研究结果显示,高龄、糖尿病肾衰竭、高PTH、自主神经功能病变、营养不良是血液透析发生IDH的独立危险因素。(1)高龄患者是血液透析发生IDH的高发群体，年龄越大越容易发生IDH。其主要机制为患者机体免疫调节功能随着年龄的增加而不断的降低，而高龄患者行血液透析时，由于体内血液环境发生一定的改变，其血液成分发生微量变化以及血循环不足，患者调节能力差导致低血压发生风险增加[8]。因此，对于高龄血液透析患者，首先分析体内水潴留水平，进行适当预充，透析过程中应缓慢进行超滤；结束超滤后，应让患者适当休息片刻再起，避免出现体位性IDH或突发性晕厥[9]。(2)糖尿病肾衰竭患者发生IDH的风险高于对照组(P<0.05)，糖尿病肾衰竭可导致多发性微血管病变，致使患者肾功能不全，以及心脏血流动力学随之发生变化，患者血液透析过程中极易发生IDH。另外，糖尿病肾衰竭患者会伴随心律失常、血管血栓等各种并发症，不仅增加了IDH 的风险，更严重威胁患者的生存健康[10]。因此，糖尿病肾衰竭患者行血液透析，建议先单超滤，然后进行透析，即序贯透析疗法。若患者条件允许，可以保障透析频率为3～4 次/周，既可以改善患者的生活质量，也可以减少IDH 的发生率。(3)PTH对血管具有很强的扩张作用，同时对于去甲肾上腺素、去氧肾上腺素以及血管紧张素具有较强的拮抗作用，平滑肌的收缩受到抑制，诱发IDH发生。据报道[4]，PTH≥500pg/ml的IDH发生率远高于PTH<500pg/ml的患者(P<0.05)。因此，针对高PTH患者，其透析方式应为低温可调钠，控制在35.5℃的透析温度，可以升高患者渗透压，有利于儿茶酚胺形成与释放，进而增强外周阻力，稳定血压。Mustafa等[11]研究表明，降低透析液温度可以有效改善慢性血液透析患者的预后疗效。(4)自主神经功能病变是血液透析发生IDH的重要原因之一，患者超滤末期交感神经张力持续性降低，而自主神经功能紊乱，交感神经刺激外周血管能力变差，血液透析时外周血管阻力降低，从而导致患者发生或进一步加深IDH。对于自主神经功能病变患者，可给予一定的药物协助刺激，如选择性外周血管受体类激动剂的应用，主要针对小动脉或微静脉血管，促进血管收缩，增加外周血管阻力，进而升高血压[12]。(5)营养不良是血液透析发生IDH的主要原因之一，患者血液透析同时会造成氨基酸和蛋白质的流失，临床主要表现为低血红蛋白、贫血、白蛋白低，对血液透析耐受性较差，而且贫血可造成血管扩张，其IDH的风险性更高[13]。患者需补充充足优质蛋白，主要为必需氨基酸含量丰富且代谢废物少，多食谷类食物，避免脂肪摄入，贫血患者给予一定量的铁剂补充。

本研究基于危险因素建立了预测血液透析患者发生IDH的列线图模型，结果显示，高龄为46分、糖尿病肾衰竭为100分、PTH为90分、自主神经功能病变为95分、营养不良为48分。提示医务人员可以通过患者各项目得分情况，预测血液透析患者发生IDH的发生概率。此外，模型验证结果显示C-index为0.817(95%CI：0.798-0.845)，校正曲线的预测值与实测值基本一致，内部验证ROC曲线下面积(AUC)为0.817，以上均表明本研究列线图具有良好的辨别度和预测效能。

综上所述，高龄、糖尿病肾衰竭、高PTH、自主神经功能病变、营养不良是血液透析患者发生IDH 的独立危险因素，其建立的风险预测列线图模型精准度和区分度较好，临床应用价值高，针对不同的危险因素采用相应的护理对策，可以降低LDH的发生率。