贾六金教授治疗儿科脾胃病常用对药举隅

曹霞， 张焱， 贾六金

对药又称为药对，始见于《内经》，首创于张仲景《伤寒杂病论》，是临床常用的相对固定的一种特殊药物配伍形式，是中医传统经验证明了的优化组合，也是“中药配伍中的最小单位，其组成简单，但具备中药配伍的基本特点”[1-2]。全国首届名中医贾六金教授、博士生导师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，悬壶三晋六十余载，强调辨证，提倡组合思维，临床善用组方对药，疗效良好。笔者有幸作为继承人伺诊学习，受益颇多，现将其儿科脾胃病部分常用对药整理浅析如下，以见一斑。

1 常见对药

1.1 枳实、白术 《金匮要略》载有枳术汤，《内外伤辨惑论》录有枳术丸。仲景用做汤剂，枳实为君，辅以白术为臣。东垣用做丸剂，白术为君，辅以枳实为臣。前者为汤剂，主消散，用治近心处坚硬胀满，形如边缘平整之圆盘；后者用丸剂，主补益，主要治痞，消食，强胃。

贾教授结合小儿“脏腑娇嫩”“脾常不足”的生理特点，临床取张元素“养正积自除”之意，用白术倍于枳实组成对药，达健脾行气除痞之功。脾胃虚弱甚者，枳壳易枳实，既下气宽中，又和缓不伐脾气。此药对多用于脾胃系疾病厌食、积滞、腹痛、疳证等辨证为脾虚兼有气滞食积者。白术苦甘温，归脾、胃经，可补益脾胃、和中、燥湿消滞，《医学启源》称其“去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃。”《本草通玄》谓：“补脾胃之药，更无出其右者。”枳实辛苦寒，归脾、胃、大肠经，可消胀满、导滞消痞、消化胃中所伤，《汤液本草》有载“非枳实不能除痞”。两药相辅相成，补消结合，寓消于补，守中有走，相互为用。费伯雄《医方论》赞其“一补脾，一去实，简当有法，勿以其平易而忽之。”现代药理学研究也表明，单味枳实与白术均有助于调节胃肠的运动，但是两药配伍之后效果更佳[3]。

枳实、白术配伍精当，疗效卓越，且在临证中衍生出众多方剂。如加木香、橘皮等理气药治疗气滞、痞满胀痛较甚者；加神曲、麦芽等消食药治疗脾虚气滞兼食积内停者；加大黄、黄芩、黄连之三黄枳术丸，主治湿热积滞壅塞于肠腑，有消积导滞、清利湿热之功。此外，还可在辨证基础上加温中化痰药、泻下药、活血药等治疗对应疾病，扩大了应用范围，是儿科脾胃系疾病中常见对药。

1.2 苍术、白术 《张氏医通》二术二陈汤，首载苍术、白术配伍，主治脾不运湿、痰湿不化，功以运脾除湿。白术味甘长于健脾和中，通过振奋脾气而除内湿，但燥湿之力不及苍术。李杲曰“白术味苦而甘，性温，味厚气薄，阳中阴也，可升可降。”苍术苦温，气味苦烈，擅燥湿除水，水湿去则脾气得健、太阴得安。李时珍认为“苍术阴中阳也，可升可降，入手太阴、阳明、太阳之经，足太阴、阳明。”张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”黄元御也云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕住泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”故苍术为运脾燥湿止泻之首选，白术为补气健脾第一要药。

尊钱乙“脾主困”的学术思想，结合小儿脾胃病证“脾常不足”“胃小且脆”的生理特点，发病容易、传变迅速的病理特点，虚实夹杂、寒热错杂的临床特点，贾教授重视小儿脾气易困遏之特质，治疗以恢复脾胃纳运、升降功能为要。补脾同时尤重运脾，益气之余不忘行气理气，常苍术、白术同用，主治厌食、积滞、呕吐、泄泻等属脾胃虚弱、脾虚夹滞者。取补运兼施之意，目的在于除脾困、展脾气、复脾运，现今儿科临床已得到广泛应用。贾教授还强调，苍术属辛苦刚燥之品，久用恐有劫阴之弊，故脾失健运已有阴伤表现者，不宜继续使用。

现代药理研究也发现，白术和苍术都有调节消化、心血管、神经系统及抗炎抗菌的能力，这与健脾和胃、温中安神的中医疗效有着密切的关联。而白术中所独有的多糖及氨基酸类化合物成分，是其补脾增益效力更强的原因[4]。

1.3 砂仁、白豆蔻 砂仁辛温，归脾、胃、肾经，有化湿行气、温脾止泻之功，《中华本草》赞曰“和中之品，莫如砂仁，冲和调达，不伤正气，调醒脾胃之上品也[5]。”白蔻仁是姜科植物白豆蔻的果实，辛温，入肺脾胃经，亦有化湿行气、温中止呕的功效。砂仁尚能理气安胎、固精止泄，气滞明显者用之，其气浊，专于中、下焦。白豆蔻芳香而气清，专于中、上焦，湿重者多用。

脾为后天之本，小儿生长发育过程中对水谷精微的需求旺盛，与小儿脾胃形质、功能产生矛盾会影响脾升胃降、脾运胃纳。湿邪最易困阻脾胃，脾虚生湿，脾虚湿困，湿浊重者，可弥漫三焦。贾教授临证首重脾胃的治疗，认为脾胃健则五脏安、后天和则百病愈，以养中、和中、调中之法，使升降相合，燥湿相宜，纳运相济。砂仁、白豆蔻皆为芳香之品，贾教授强调二者相伍使用，功效倍增，三焦并治，适用于脾胃虚寒、气滞湿阻中焦者，以腹痛泄泻、腹胀食少、恶心呕吐、胸脘痞闷为主要表现。合用既能宣通三焦气机、芳香化湿，又可醒脾开胃、行气止痛。

临证尤要注意，砂仁还有消除痰浊之功，可用于痰气互结、胸膈胀闷。正如张介宾《景岳全书》所述，可以：“快胸膈开痰，平气逆咳嗽。”清代汪绂《医林纂要·药性》提及砂仁“润肾、补肝、补命门，和脾胃、开郁结”，故补肾药中酌加砂仁，可引诸药归肾。现代研究表明砂仁具有胃肠保护(抗溃疡、促进胃排空促进胃蠕动、对胃肠细胞生物电活动的影响)、镇痛、抗炎、止泻、调节菌群、降血糖、抗氧化等药理作用[6]。

二者煎煮时壳和种子须破碎后入药，白豆蔻后下煎煮数沸即可但不宜超过2 min，《古今医统大全》和《炮炙大法》“数沸则起”观点可取；砂仁后下宜煎煮3～6 min但不宜超过8 min，此时汤液中相关有效成分的溶出总量相对较高，可最大发挥相关汤剂的疗效[7]。

1.4 焦三仙、炒莱菔子 焦山楂、焦神曲、焦麦芽，三药皆入脾、胃经，合称焦三仙，能增加消食导滞能力，可化谷、面、肉诸积。山楂为消油腻肉食积滞的要药，2015版《中国药典》载有“焦山楂消食导滞作用强”。神曲消食和胃，化水谷宿食，《太平惠民和剂局方》中认为“麸炒六神曲健胃理脾作用强，焦神曲消食化积作用强”[8]。麦芽最早收录于梁《名医别录》：“味咸，温，微寒，无毒。主治消渴”[9]，明《本草纲目》记载：“麦芽，皆能消导米面、诸果食积[10]。”莱菔子归肺、脾、胃经，辛、甘、平。能消食化积、除胀行滞，面食积滞必用，且有降气化痰之功。贾教授用两句话概括：伤谷二芽宿神曲，肉滞山楂面莱菔。

小儿伤乳伤食，停滞不化，出现不欲乳食、腹部胀满、大便不调，导致积滞。其表现如《医宗金鉴·幼科·积滞门》所载：“小儿食积任意餐，头温腹热便脓酸，嗳气恶食烦作渴，大安承气审宜先”，故小儿乳食壅积或有积滞化热者，可用此对药消食导滞，消者散其积，导者行其气。诸药相须为用，损其谷，消其滞，攻其积，运脾气，生胃气，舒肝气，使纳运升降功能恢复正常。临床要注意，脾胃虚弱无积者慎用，即使有积滞，亦不能多服、久服，以防伐脾胃生发之气。

实验研究发现，焦三仙炒焦后产生的焦香物质(包括焦香气味物质在内的美拉德反应产物)有促进消化的作用，其与其他化学成分(如有机酸等)协同作用，通过促进胃肠平滑肌收缩、促进消化液分泌、中枢神经刺激及“脑肠关联”机制等，增强“消食导滞”的功效[11]。

1.5 草果、干姜 草果性温味辛，专入脾胃两经，乃中焦之专药，功能燥湿散寒、除痰截疟、消食化积。李东垣《医学入门·本草》曰：“温脾胃而止呕吐，治脾寒湿、寒痰之剂也。益真气，又消一切冷气膨胀，化疟母，消宿食，解酒毒、果积，乃其主也，兼辟瘴解瘟”[12]，其中特别提到消果积。临证应用本品，多宗前贤之经验，亦多有发挥。根据报导，本品单用对于腹胀的治疗效果十分显著[12]。

干姜始载于《神农本草经》，认为其“主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明[13]。”《得配本草》也载其“辛，热。入手少阴、足太阴经气分。生则逐寒邪而发散，熟则除胃冷而守中。开脏腑，通肢节，逐沉寒，散结气[14]。”药理研究证明该药含芳香性挥发油，对消化道有轻度刺激作用，可使肠张力、节律及蠕动增强，从而促进胃肠的消化功能[15]。

贾教授临证常用此对药治疗癖积，癖积多因恣食生冷瓜果，损伤胃气，阴寒之邪得以乘之，脾不及化，余滞不消，并胃内汁沫搏聚不散，渐成癖积。主要表现为上腹不适，饱胀，隐痛，食欲不振，恶心呕吐，口臭等症状，结块较大者可在上腹部扪及移动性块状物。程度严重者，通过胃镜活检钳将结块捣碎，然后洗胃或用泻药将其排出；或腹壁外用手按摩挤压使结块破碎。程度轻微者可中医辨证治疗，贾教授主张消积导滞，渐消缓散，使结块溶解变小，自然排出。在四君子汤运其脾、消积丸攻其积的基础上，必加草果、干姜，两药合用，散其滞，温其寒，消其积，行其气，达消积除癖之功。贾教授强调，中医辨证论治多据病因病机而制定治法，而药对的组成又是治则治法的具体体现，本组药即体现温消相伍，行散相配，温法、消法并用的用药特点，随病情变化组方对药选择得当，疗效非凡。

2 经典医案

患儿女，5岁2个月，2020年6月10日初诊。主诉：纳差3月余。患儿自幼脾胃虚弱，纳食一般。3月前过食糖果糕饼后症状加重，食欲不佳，食量较前减少约一半。睡眠可，小便调，大便稍干，2～3日一行。舌质淡红，舌苔白，脉细。查体：体质量15 kg，身高107 cm。精神一般，面色欠华，腹软，肝脾未及肿大，叩之呈鼓音。中医诊断：厌食(脾胃不和)。治以燥湿健脾、行气和胃，药物组成：炒苍术、厚朴、陈皮、砂仁、木香、枳实、白术、白蔻仁、莱菔子、鸡内金、连翘、炒三仙各10 g，甘草6 g。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次空腹温服。

2020年7月13日二诊。患儿食欲改善明显，未再服药，体质量增长2 kg，原方继服1个月。半年后随访，家长告知患儿目前食欲佳，生长发育良好，各项指标均已达标。

按：脾胃纳运功能失常为厌食的发病机制，轻症患儿体质量、身高等生长发育指标多正常或稍低，其他症状较少，虚象不明显。本案患儿初诊时除食欲不振、大便稍干外无明显不适，体质量、身高略低于标准值，符合厌食的诊断标准，治以运脾开胃，予贾教授常用对药加减获效。方中有枳实与白术、苍术与白术、砂仁与白豆蔻、焦三仙与莱菔子等对药，体现消补并用，补运结合，温散相伍的特点，终使脾胃纳运相和，升降相宜，燥湿相合而收功。

3 讨论

贾教授在辨证论治的基础上，结合小儿脾胃生理病理特点，深入体会中药配伍规律，使用对药扩大治疗范围，通权灵变，临证常获奇效。临床强调对药使用得当，不仅能发挥药物自身功用，还可使药物之间相互制约、减轻毒性；相互协同、相辅相成。在脾胃病辨治中，尤多用对药，标本同治，消补并用，补运结合，温散相伍，使脾胃纳运、升降、燥湿功能恢复正常。病证契合，药随法出，见效亦著。本文数则对药既是对先贤经典之继承，又是贾教授临证经验所悟之创新，提示我辈要深入体会中药配伍规律，及时总结名老中医药专家的验方对药，才能更好地发挥中医药特色，提高临床治疗效果，增强中医药文化自信。