从“肝生血气”论治儿童慢性再生障碍性贫血

张亚茹， 张蒙蒙， 邢露露， 翟文生

儿童再生障碍性贫血(简称再障)，是一种因免疫功能异常介导的骨髓造血干/祖细胞缺陷而引起的外周血全血细胞减少的骨髓造血功能衰竭症[1-2]，发病率高，治疗缓解率及10年生存率均较低[3]，其主要表现为贫血、出血和感染综合征。依据其起病缓急，儿童再障可分为急性再障和慢性再障[4]，慢性再障发病缓慢，病程长，病情反复，是难治性血液疾病[5]，其感染、出血症状较轻，以贫血为主要表现。现代医学主要采用免疫抑制剂、免疫调节剂及对症处理措施，其中免疫抑制治疗是再障最重要的药物治疗方法，但目前疗效欠佳[6]，长期用药肝肾功能损害等不良反应发生率高，易复发[7]，且对患儿身心发展尤为不利。中医治疗在提高疗效、减轻并发症、降低西药不良反应、提高生活质量等方面的优势日益显著[8-9]。

中医古籍没有关于慢性再障的记载，现代中医根据患者贫血、出血、易感染的临床表现将其归属于“虚劳”“髓劳”“血虚”“内伤发热”等范畴[10]，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：虚劳“面色白，时目暝，兼衄，少腹满，此为劳使之然”，责之先天不足、后天失养、兼或不兼外感邪毒，多以“虚劳血虚”概括诊断[11]。

肝生血气理论出自《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，以生血气。”虽言儿童慢性再障为“虚劳血虚”，然血与气者，相因相成，荣损一体。治疗再障，不仅要补血虚，还要益气虚，血虚者，补其脾肾，气虚者，益其肺脾肾，而肝同时与气血的生成和输布密切相关，又有小儿肺脾肾不足，心肝有余，且虚则补母，温肝即养心，故曰，小儿再障之气血生化，脾肾为之本，心肺为之主，肝为之动、为之因、为之机。现遵其经义并后世医家观点，结合儿童慢性再障之病因病机，探析肝生血之作用机制。

1 应春而生血

《素问·五常政大论》言：“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布……其政发散，其候温和，其令风，其脏肝……其应春。”即肝生血气是因为肝为阳中之少阳,通于春气，春气生发，万物俱荣，人体感应春气，肝气得春之启迪正常升发而后启迪诸脏[12]，诸脏之气生生有由，生机不息，气血顺其生发之性而旺盛；且儿童为稚阴稚阳之体，生长发育迅速，合春之机，药物得当，随拨即应。

肝应春之机，生理上生血气、性升发，其病理当分太过不及，于儿童慢性再障而言，太过者，“上”则可能出现齿衄、鼻衄等血气逆证，“下”则皮下出血、便血等；不及者，气虚、气郁也，气虚则血虚，则懈怠乏力、面色苍白、头晕目眩等，气郁则血滞，则忧闷、烦躁、发热等。

2 藏血且生血

肝藏血是指肝具有贮藏血液、调节血液运行和防治出血的功能[13]，出自《素问·调经论》：“夫心藏神……肝藏血……而此成形。”肝藏血，涵养肝气，濡养形体官窍，且根据机体活动量的增减、情绪及外界气候变化等因素调节人体各部分血量的分配。李念莪在《内经知要》中认为“肝为血海，自应生血，肝主春升，亦应生气。”此处则把肝生血理论和肝藏血理论相联系，表明肝为合成补充和代谢交换血液营养物质的重要场所之一[14]，以充足的血量以及充分的时间和空间，保证血液营养物质的合成储存和代谢交换[15]。

3 疏泄以生血

脾肾为先后天之本，主人体一切虚弱劳损，治虚必不离脾肾。然则肝主升主动，脾主运主化，脾困不健，肝木疏达脾土，助后天气血生化之源[16]；肝肾同居下焦、同寄相火、同根同源，肝疏助肾藏，助先天精血生成之本，脾肾生气生血之功，肝之力不可或缺。且血生于心火，而下藏于肝，气生于肾水，而上主于肺，即气血化生，必不离心肺，心肺生血气，必不离肝。《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》有言：“是故不足，则以相生者助之，如补肝助心之类”，即肝的生发助心火化赤为血；“肝生于左，肺藏于右”，肝升助肺降，气机可调匀[17]；“呼出乃心肺也，吸入乃肾肝”，肝肾的摄纳助肺主气，形成宗气，促血的化生。故气血化生，以肝为先导，脾肾为基石，心肺为辅翼。

可知，肝应春之机促气血生化，肝藏血助化生血气，肝助他脏以生血，其促生、生发及催生之功，为临床从肝论治再障提供了理论基础。

4 调肝生血，养肝藏血，五脏和合，以治再障

儿童慢性再障以贫血为主要临床表现，兼见出血。血虚者，气血化生不及，气不煦血，血不濡气；出血者，气血功能失调，气不摄血，血不随气。治疗必不限于肝，不拘于脾肾，不离于心肺，故以肝为先，和调五脏。

4.1 调肝之气，舒肝之性，促气血生化之机 肝应春，为血液的产生提供了一个促生之机、之时，肝功失调，必失其时机，治则从其气为补，逆其气为泻，故以辛补之，以辛散之，柴胡是也。柴胡最先记载于《神农本草经》，录为“茈胡”,归为上品药[18]，“味苦，平、微寒，无毒。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；《本草图经》云：“二月生，其苗香，茎青紫，叶似竹叶稍紧……”；叶天士指出“柴胡轻清……春气一至，万物俱新。”柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血，主推陈致新，其于表里、内外、上下、气血，凡气机所在之处莫不透达。故曰，调肝气，疏肝性者，柴胡也。现代药理学研究证实，柴胡有调节血液凝固、调节免疫系统功能、改善肝功能、保肝降脂、利胆等功能，醋制柴胡可保护黏膜，抑制黏膜出血，加速损伤黏膜修复[19]。

4.2 柔肝之体，理肝之用，养血气化生之所 肝藏血，以血为体，以气为用，其体柔润，其用阳刚，即云肝“体阴而用阳”。肝气得血以充，肝血赖气以生；一身之血气又需肝之血气为疏。肝脏具有曲直刚柔的双重性，柔有冲和濡润之旨，不拘风木刚强疏达之能，不背肝木春生万物发荣之性。柔肝者，归、芍也；理肝者，柴、芎也。当归，甘辛温质润，入肝、心、脾经，味甘而重，功专补血，气轻而辛，又能行血，补中有动，行又兼补，为血中气药；白芍以其酸甘之性养肝阴、柔肝体、缓肝急，使肝气条畅，肝体柔和。二者均生血以养肝，养肝助生血。肝者，风木之脏，藏有形之血，疏无形之气。柴胡、川芎者，风药也，其性入肝，二者相须，既能畅达无形之气，又能藏泄有形之血，气顺血行，周身气机畅达，即《素问·至真要大论》所云“疏其血气，令其条达”也。当归对血液系统亦具有双向性调节作用，既促凝又抗凝，其主要效用成分当归多糖可有效改善造血微环境，改善造血干细胞数量及功能，又能对缺血损伤组织起保护作用[20-22]；白芍的主要有效成分是白芍总苷，体内实验发现其具有降低血液黏度、抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环、免疫调节、保肝等多种生物学效应，并且毒副作用较小[23-24]；川芎能改善微循环和抑制血小板聚集[25]，川芎嗪可迅速透过血脑屏障，有利于在脑部发挥作用[26-27]。

4.3 以肝为先，和调五脏，达血荣气充之境 补血益气，不离肺之助、心之主、脾之源、肾之根，前述柴胡、当归、白芍入肝调肝，此为以肝为先，另佐陈皮理肺、肉桂温心、白术健脾、熟地附子补肾益精，则为和调五脏，论治如下：

以柴胡添一味陈皮，平金逆升木陷：清代赵其光的《本草求原》：“陈皮辛温更胜，故升而浮，能使肝引下焦之阳气以宣肺气”，柴胡、陈皮相使，疏宣有序，升降相因，顺肝升肺降之性，且陈皮又入脾胃，斡旋于中土之枢，升其升者，降气降者，因势而为，理周身气机之变。

以当归加一味肉桂，温肝木助心火：唐容川《本草问答·卷二上》“心火生血尤赖肝木生火，此是虚则补其母之义，故温肝即是温心。”又云“肉桂大辛，则大温，虽得金味，而实成为木火之性，故主入心肝血分，以助血之化源。”当归、肉桂二药，均为入肝助心生血之品。

以白芍伍一味白术，土中泻木，成脾土之化：《素问·宝命全形论篇》云：“土得木而达之”。脾为气血生化之源，因于脾之运化及肝之疏达。白术，味甘苦，性温，归经脾胃，一则甘缓苦燥，能健脾胃、运精微、补气血、养心神，二则质润气香，能温运脾胃，益气燥湿。白芍柔肝之性，防肝疏泄之变，术芍同用，疏肝理脾，另有黄芪、党参相佐，助气血生化之源。

再有熟地配上附子，乙癸双生，全肾精之治：熟地黄，味甘，性微温，归肝、肾经，可补血养阴，填精益髓，“专补肾中元气，兼疗藏血之经”；淡附片，辛热助阳化气，温肾阳，化寒水，且“能引补气药行十二经，追散失之元阳；引补血药入血分，以养不足之真阴”；善治精者，能使精中生气，大量熟地配少量附子，蒸精髓以化血气，补一身阴阳之根，理精髓血气之本。

亢害承制，制则生化，盛损虚养，养则全形，诸药共举，肝升则肺降，肝温则心旺，肝达则脾畅，肝泄则肾藏，木得曲直，五脏皆和，血气乃安。此外，现代研究表明，再障常合并肝功能损害，或互为因果，应酌情选用护肝药物[28]。

儿童慢性再障亦可见发热，发热有外感内伤之分，其在表者，汗而发之，治其卒病，顾其痼疾，在此不予赘述；其内伤者，当责五脏血气阴阳之不足，随证用药，简述如下。气虚发热者甘温除之，柴、术之属酌加参、芪，血虚发热者，宜补气生血，黄芪、当归之用。病久及肾，则有肾阳不温，肾水不化，肾火上炎，虚而发热，且用熟地滋阴育肾水，附子温阳蒸肾阴，凭一味肉桂，挟裹肾水上行，引虚火之归元。研究表明，附子酸性多糖能增强自然杀伤细胞活性，显著提高白细胞数量，具有提高免疫功能的作用，且对环磷酰胺所致骨髓抑制有较好的抵抗作用[29]；熟地黄醇提液有抗衰老和促进红细胞新生的作用，多糖能增强机体造血功能，增强机体的免疫力，5-羟甲基糠醛能增强红细胞变形性[30]；党参白术黄芪均可改善造血功能，提高免疫力，预防感染[31-33]。

综上，儿童慢性再障以“贫血”为主要症状，纠正贫血是治疗关键，出血为儿童再障气虚虚损及变生他病的重要原因，内伤发热亦可以气血失和一言蔽之，是故调肝藏血防出血，养肝生血治贫血，设生发之机推陈致新，调五脏之和化生血气。