新时期医保信访工作的思考

杨 苹

(马鞍山市医疗生育保险管理服务中心 安徽马鞍山 243000)

信访工作是解民情、听民意、聚民心的重要抓手，是与广大群众密切联系的重要桥梁，是及时化解社会矛盾、维护社会稳定的重要保障。医保工作关乎群众切身利益，密切联系民生，做好医保信访工作至关重要。近年来，马鞍山市医保部门以解决人民群众的实际问题为出发点和落脚点，认真落实信访工作任务，规范信访工作程序，不断提高信访工作效率和质量，在促进全市经济社会和谐稳定的同时，进一步提升参保群众对医保工作的满足感、获得感、幸福感。

1 医保信访工作基本情况和主要做法

1.1 基本情况

市医保中心主要经办全市职工和居民医疗保险、职工和居民生育保险、社会医疗救助等工作，主要职责是负责执行国家医疗、生育保险和医疗救助的方针、政策和法律法规，负责医疗、生育保险和医疗救助待遇审核及支付，负责对定点医药机构协议管理、费用监控、稽核审查、费用结算等工作，负责医疗、生育保险和医疗救助政策宣传、咨询，相关投诉、信访工作，累计服务人群近180万人。

作为基层医保服务部门，市医保中心2020年共受理来信来访及网上在线信访咨询件529件，2021年共受理来信来访及网上在线信访咨询件1258件。两年均实现按时结案率100%，回复率100%，无一起群访、上访事件发生，有力维护了参保人员的合法权益。

1.2 主要做法

1.2.1 建立健全工作机制

做好信访维稳工作既是构建和谐社会、维护社会稳定的政治要求，更是医保部门以人为本、为民服务的具体体现。中心高度重视信访维稳工作，把该项工作纳入重要议事日程，将其与业务工作同部署、同落实，纳入年终目标任务进行考核。对重大信访事项或集体访，主要领导负全责抓，充分发挥领导组织协调作用，形成自上而下、层层落实的责任机制。综合管理科负责信访工作的组织、协调、办理及有关日常工作。

1.2.2 完善信访制度建设

严格执行信访制度，为提高信访工作效率，提高信访人员满意度，进一步缩短回复时间，做到市民心声次日回复、人民来信三日内回复，热情认真对待来信来访，妥善处置信访问题，密切关注信访动态；坚持专人负责制度，安排专人接待来访群众受理来访信件，负责信访维稳日常工作，重点信访由领导亲自督办、亲自协调、亲自跟进，做到事事有落实、件件有回音。

1.2.3 聚焦医保政策宣传

中心通过政风行风热线、中心官方网站、新闻媒体平台、出租车顶灯等方式强化医保政策宣传，主动回应人民群众关切的问题，提高人民群众政策知晓率。及时向社会公布医保工作动态，培养社会公众参与意识，争取群众对医保工作的理解、认同和支持。开通医保业务咨询热线电话和打击欺诈骗保投诉举报电话，为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。同时搭建微信公众号，打造回应民意的新平台，推进全市医疗保障系统行风建设活动，提高医保经办服务工作的能力和水平。

1.2.4 发挥信访促进作用

通过法定途径分类处理信访诉求，规范信访办理程序。聚焦民生问题，勇于直面矛盾，开展调查研究，寻找破解方法，着力解决群众急难愁盼。例如针对协议医疗机构反映的医保定额分配不科学问题，扎实推进DRG付费安徽省试点工作，创新医保支付方式改革；针对欺诈骗保行为屡禁不止问题，持续深化打击欺诈骗保专项治理，以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点，开展打击欺诈骗保专项治理工作。

1.2.5 做好资料台账归档

中心严格按照信访规章制度规定，积极做好台账资料的整理归档工作。安排信访工作人员按年度将每个信访件的名称、日期和承办工作人员登记在册，做到目录清晰，内容明确。根据信访件审核、签署、交接程序，按月份进行整理归档保存，纸质资料要求齐全，电子资料要求备份，做到完整无误，以便资料查找。

2 医保信访工作面临的挑战

2.1 信访对象逐步多元化

由于目前基本医疗保险已基本实现全覆盖，医保信访对象从之前主要集中于贫困户、老弱病残等特殊参保人员之间，已扩大至社会各类年龄层，小至刚出生的婴儿，大至高龄老人；另外，近年来随着异地就医工作的不断推进，信访对象的区域性特征也越来越明显，不再仅限制于本地参保人员，外地参保人员的信访数量也在逐年增多。

2.2 信访内容逐步复杂化

如今，医保信访内容涉及方方面面，大到为国家医保改革、医保政策建言献策，小到要求解决个人生活中遇到的各类医保问题。从近些年医保工作中遇到的信访内容来看，主要集中在异地就医直接结算、转外费用零星报销、门诊规定病种报销和大病补助等问题，这些问题都与参保人员的切身利益息息相关，也是医保改革发展的必然结果。

2.3 信访形式逐步多样化

随着社会的信息化程度以及参保人员的文化程度越来越高，信访的形式也不再单一，而是日趋多样化。除了书信和走访等传统信访形式以外，参保人员还会利用网站、微博、微信公众号等网络媒体进行上访。同时，一些参保人员也出现了一些偏激的上访形式，例如滋事、滞留、喊口号、拉横幅等偏激方式。

3 医保信访工作存在的问题

3.1 参保人员需求日益多元

随着经济社会的快速发展，参保人员对医保待遇、医保报销、异地就医等需求增长迅速并日益多元化，由于现行政策相对滞后、医保基金总量相对不足等问题暴露，导致目前的医保经办服务水平无法满足参保人员需求。且随着参保人员对信息化程度要求越来越高，目前医保信息化水平正处于发展阶段，未能完全满足参保人员对信息化的所有需求。如2022年2月，中心接到信访人反映，称2021年8月19日，安徽省医疗保障局印发的《安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录(2021年版)》的通知(皖医保秘〔2021〕76号)中，已经明确了安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录(2021年版)，由于当时我市国谈药品“双通道”还未正式落地，导致参保人员在异地遇到了有些药品不能报销或者购药等问题，于是便向信访局反映。中心与信访人取得联系，告知其我市双通道药店已经进入公开招标阶段，一旦确定好双通道药店，会立即公布药店名称及购药报销方法。目前已经办理相关慢性病的参保人员购买谈判药品，可凭购药处方(医院开具)及购药发票在市医保中心报销。

3.2 医保新系统不够稳定

2021年12月13日起，我市上线国家医保信息平台。上线系统切换期间新平台不稳定，导致诸如医保卡无法使用、门诊规定病种待遇无法查询等情况出现。由于新系统上线时间短，相关培训次数有限，面对新系统上线后出现的一系列问题，缺少具有丰富实践经验的经办人员，也缺少指导解决问题的专业人员，新平台存在信息化建设进度不能满足本地化需求、基础模块等仍未开发、完善等问题。如有信访者反映，其母亲在同一家医院住院治疗，由于该医院在不同平台的注册名称不同，导致其母亲异地出院结算时，不能进行直接刷卡结算。市医保中心核实相关情况后，告知参保人员医保现使用的系统为“安徽省医疗保障信息平台”，经查询，系统内确有德驭医疗马鞍山总医院信息，其反映“安徽省医疗保障信息平台”注册为“马鞍山市中心医院”的情况，系合肥医保局备案医院信息备错的原因，应联系合肥市医保局更改备案信息，方可进行异地就医结算。

3.3 经办服务有待优化

医保窗口每日接待参保人员400人次左右，年底高峰期日服务量达600余人次，窗口工作压力大，可能出现参保人员问题解决不能得到很好的解决等情况；“一站式服务”、“一网式通办”未覆盖全部经办业务，多项经办业务办理仍需前往窗口办理；门诊慢特病直接结算系统不稳定，可直接结算地市少。同时，医保政策更新换代次快，但政策培训次数少。如连续接到参保人员反映，在拨打市医保中心咨询电话0555—2354016时，经常遇到打不通或者占线的情况，最后只能再跑去服务大厅的窗口咨询。为了彻底解决上述信访问题，拟与市长热线12345联系，将医保服务热线并入市长热线，引入第三方增加服务热线坐席，开展医保政策培训，更好满足参保人员医保政策咨询需求。

4 做好医保信访工作的几点建议

4.1 注重接访艺术

注重首次接访，落实首问负责制，要求接访工作人员对于来访群众要注意语言表述的艺术性和换位思考的亲切感，认真接待、用心倾听、用情处理，带着感情和温度耐心细致的做好信访接待工作；要认真做好登记工作，对来访群众反映的相关问题及提出的要求要详细记录，并实行跟踪问效，确保信访回复让信访人得到满意回复，提升信访件办结效率；确定专人从事信访工作，进一步建立健全信访台账，确保有理可依、有据可查。

4.2 提高敏锐意识

信访工作人员要切实克服麻痹思想，提高思想认识，高度重视信访工作；提高对信访矛盾的敏感度，避免人为因素将矛盾扩大，及时向领导上级反映相关问题，坚决将矛盾纠纷解决在萌芽状态；同时，进一步创新信访方法，畅通信访渠道，以人为本，查找隐患，对于排查出来的信访问题，要及时梳理分类，定人定责定时消除隐患，做到“小事不过夜，大事不过周”，确保矛盾化解到位。

4.3 强化队伍建设

充实信访队伍建设，选拔培养一批政治素养高、业务能力强、工作经验丰富的干部职工进入到信访队伍当中，提升信访队伍的活力与创新力；定期开展多形式多渠道的培训，将思想道德建设与信访工作紧密结合，依托三会一课、主题当日活动等载体，深入开展主题教育活动，进一步提升信访工作人员的工作能力与服务水平。

4.4 完善医保制度

中心通过定期总结医保业务经办过程和信访件内容反映出的问题，从参保人员切身利益出发，对有关工作制度及时进行调整。针对参保人员反映的医保政策建议，经中心调查研究后，形成正式文件，向上级反馈；同时，加强政策宣传力度，推动新政策切实落实到位，进一步提升广大参保群众对新医保政策的了解度和知晓率。

4.5 构建反馈渠道

建立健全和参保人员、上级部门的多方沟通机制和反馈机制，确保上下沟通顺畅，促进信访问题更好的解决。如为及时反馈国家医保信息平台使用过程中的问题，建议构建起市医保部门和省医保局有关部门之间的沟通反馈渠道，专门处理中心反馈问题，以便及时解决参保人员难题；安排专人处理国家医保信息平台问题，明确职责，保证平台问题第一时间有工作人员处理，防止出现参保人员来回奔波、医保问题无法解决的情况。

4.6 提升服务效能

进一步推进行风建设，深入开展“行风建设规范年”活动，简化优化服务流程，为参保人员提供更好的服务体验；推进“马鞍山医保云”智能服务平台和OCR医保零星报销智能审核系统建设，拓展“互联网+医保”服务渠道，进一步推进医保“一站式服务”、“一网式通办”；继续做好门诊慢特病跨省异地就医直接结算安徽省试点，逐步扩大就医地范围和享受人群，做好门诊慢性病跨省直接结算全国试点工作。

5 总结

信访工作是群众工作的重要组成部分，习近平总书记多次对信访工作作出重要指示批示，形成了关于加强和改进信访工作的重要思想。基层医保部门要以此为指导，结合医保工作实际，注重接访艺术，提高敏锐意识，强化队伍建设，完善政策制度，构建反馈渠道，提升服务效能，用心用情用力做好信访工作，进一步提高参保人员的获得感和幸福感，为构建和谐社会、促进经济发展贡献力量。