4D-HyCoSy和HSG检查对输卵管性不孕的诊断分析

王慕喆， 李向红， 邢秀月， 王丽娜， 周 叶， 李晓丽

1. 琼海市人民医院妇科， 海南 琼海 571400； 2. 琼海市人民医院超声科， 海南 琼海 571400

输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一，具有摄取卵子、运送精子并把受精卵运送到子宫腔的作用。输卵管梗阻被认为是导致输卵管性不孕的主要原因，因此准确判断输卵管的通畅性对输卵管梗阻的治疗尤为关键[1]。目前，不孕症诊断金标准为腹腔镜通染液实验(LSC)检查，但该种检测方案属于入侵性操作，患者依从性较低。子宫输卵管造影(HSG)不仅能评价输卵管是否通畅及阻塞部位，还能观察子宫腔的形态，通过高比重物质碘剂注入子宫腔内，在X线下对比周围的组织使管腔显影[2]。经阴道子宫输卵管四维超声造影(4D-HyCoSy)是一种新型的超声成像技术，可借助四维图像诊断子宫病变及评价输卵管的通畅性，相较其他检测技术，4D-HyCoSy具有安全性高、无需麻醉、没有明显痛苦、患者接受度高等优势[3]。本文对4D-HyCoSy和HSG在输卵管性不孕中的诊断价值进行分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年2月在我院就诊的92例疑似输卵管性不孕患者，年龄25～38岁，平均年龄(29.10±5.05)岁；纳入标准：夫妻性生活正常，无避孕时间>1年；丈夫生殖功能正常；在我院先后行4D-HyCoSy、HSG和腹腔镜通染液实验(LSC)检查；患者及家属知情同意。排除标准：先天性子宫畸形、子宫内膜息肉、宫腔粘连、盆腔粘连、盆腔炎性疾病；合并有重要脏器功能不全疾病；合并有子宫肌瘤等其他妇科疾病；因激素水平不调等导致的排卵障碍性不孕。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

4D-HyCoSy检查：检查前30 min肌内注射0.5 mg阿托品，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入造影导管经阴道至宫腔后，注入2～5 mL生理盐水于气囊内，使用超声诊断仪(GE Voluson E10)观察子宫和卵巢。检查完毕后，将超声仪器调整至四维成像造影模式，6号双腔导尿管插入宫腔，气囊内充入生理盐水2 mL以阻塞宫颈内口；缓慢注入生理盐水7 mL充盈宫腔，超声观察是否存在宫腔粘连或宫腔占位情况，之后充分暴露子宫角最佳切面；声诺维加入生理盐水充分震荡后调成1 mg/mL声诺维生理盐水溶液，并取10 mL注入宫腔，观察双侧输卵管及宫腔的造影剂充盈情况并注意观察远端输卵管的造影剂充盈情况。部分患者影像图见图1。

图1 典型病例影像图

HSG检查：造影前准备与4D-HyCoSy一致，采用西门子R-200数字胃肠X光机，取仰卧位，双腔导尿管阴道插入，越过宫颈内口，注入3～5 mL空气至气囊内，优先采集盆区平片，随后经过双腔管注入5～10 mL碘油，60 s后对宫腔、输卵管区域进行强化扫描，自动曝光、自动窗位间断采集造影图像，速率为3帧/s。于正位及左右斜位各检测一次。将图像导入工作中进行处理，并打印出胶片。

LSC检查：患者在术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品，取膀胱截石位，常规消毒并铺巾，以四孔法入腹，注入20 mL美蓝液后用腹腔镜全面探查盆腹腔的情况，观察输卵管的通畅情况。所有检测均由2名从业5年以上的专业影像学医师操作。

参照《产前超声和超声造影检查指南》[4]的标准判断输卵管通畅情况。通而不畅：输卵管形态僵硬或呈结节状，走行扭曲或盘曲，伞端少量造影剂溢出，部分可见角状反折，管径粗细不均，盆腔内造影剂弥散不均匀；梗阻：盆腔内无造影剂回声，输卵管全程或中远段不显影，伞端无造影剂溢出；通畅：输卵管全程显影，走行自然连续、柔顺，管腔均匀，边缘光滑，伞端造影剂呈溢入盆腔且弥散均匀呈片状。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 4D-HyCoSy与LSC一致性比较

92例患者LSC检查结果：输卵管通畅9例，通而不畅35例，梗阻48例。4D-HyCoSy检查与LSC检查结果Kappa值为0.810，P<0.05，两者一致性极佳。见表1。

表1 4D-HyCoSy检查与LSC检查结果比较

2.2 HSG与LSC一致性比较

HSG检查与LSC检查结果Kappa值为0.905，P<0.05，两者一致性极佳。见表2。

表2 HSG检查与LSC检查结果比较

2.3 4D-HyCoSy、HSG诊断准确率比较

4D-HyCoSy、HSG输卵管情况诊断准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4D-HyCoSy、HSG诊断准确率比较

2.4 4D-HyCoSy、HSG检查时宫腔压力峰值比较

输卵管梗阻患者4D-HyCoSy、HSG检查时宫腔压力峰值明显高于通而不畅和通畅患者(P<0.05)，通而不畅患者宫腔压力峰值明显高于通畅患者(P<0.05)。见表4。

表4 不同患者宫腔压力峰值比较

2.5 4D-HyCoSy与HSG检查不良反应

4D-HyCoSy检查时有12例患者出现疼痛明显、面色苍白、冷汗，HSG检查时有13例患者出现疼痛明显、面色苍白、冷汗，二者的不良反应发生率分别为13.04%和14.13%，比较差异无统计学意义(χ2=0.046，P=0.830)。

3 讨论

输卵管性不孕指卵巢产卵不足或输卵管表现异常等导致妇女不能生育。输卵管性不孕的根本病因在于由急慢性输卵管炎症、输卵管堵塞、输卵管积液等导致的输卵管不通和功能障碍，患者常表现为婚后不孕、痛经、腹部不适和月经不调等[5,6]。诊疗输卵管性不孕症的关键是输卵管的通畅性[7,8]，目前常用的方式有腹腔镜通染液实验(LSC)和子宫输卵管造影。LSC是评价输卵管通畅性的金标准，准确性高，但操作相对复杂且有创。HSG和4D-HyCoSy统称为子宫输卵管造影，具有无创口、便捷和快速成像的特点，均具有较好效果。HSG还可在一定程度上改善输卵管的狭窄和梗阻，但检查过程有辐射，也无法应用于碘过敏的患者[9,10]。4D-HyCoSy是二维及三维超声的衍生成像技术，通过动态观察造影剂在宫腔、输卵管的流动情况以及输卵管伞端造影剂溢出的全过程，进而判断患者输卵管通畅情况[11,12]。4D-HyCoSy可延长造影剂的显像持续时间，保证有充足的时间观察输卵管通畅和走行情况，且探头距被查部位较近，可以获得高清晰度的图像，具备显示子宫内膜较小病变的能力[13]。

本研究4D-HyCoSy检查与LSC检查Kappa值为0.810；HSG检查与LSC检查Kappa值为0.905；4D-HyCoSy、HSG输卵管情况诊断准确率分别为89.13%和94.57%，二者诊断准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。以上结果表明4D-HyCoSy、HSG均具有较高的输卵管性不孕诊断效能，与金标准LSC相近，这与4D-HyCoSy、HSG的高清晰成像能力密切相关。随后的研究发现，输卵管梗阻患者4D-HyCoSy、HSG检查时宫腔压力峰值明显高于通而不畅和通畅患者；通而不畅患者4D-HyCoSy、HSG检查时宫腔压力峰值明显高于通畅患者，表明4D-HyCoSy、HSG还可通过宫腔压力峰值来分析患者输卵管通畅情况，这是LSC检查所不具备的。本研究用声诺维造影剂(SonoVue)作为造影剂，它的优势是低黏、低渗，且在输卵管内具有较好的流动性；超声造影后可以捕捉造影剂在两侧输卵管的流动情况及在盆腔的弥散情况，并可从多个切面和多角度进行扫描、观察，为诊断输卵管情况及盆腔情况提供有效的依据[14-16]。

本研究结果显示，4D-HyCoSy检查不良反应发生率与HSG比较，差异无统计学意义，有研究[17]认为，HSG检查将患者暴露在X线下，长期重复在X线下进行子宫输卵管造影具有一定的危害性，并出现一系列并发症，而4D-HyCoSy避免了传统X-HSG检查可能引起的碘油过敏、辐射等，与本文存在差异的原因可能是本研究为单中心研究，因此，具体的安全性还有待进一步的多中心、大样本量研究证实。4D-HyCoSy在技术上具有诸多优势，但也存在一定的局限性，如不适用于子宫较大、中位及粘连严重者，操作者推住造影剂的速度、患者对疼痛的耐受性、造影剂的逆流也会影响检查的准确性[18]。

综上所述，在诊断输卵管性不孕中，4D-HyCoSy和X线下HSG对于输卵管通畅性均有较高的诊断价值。HSG的优势在于方便、快捷、费用低，而4D-HyCoSy的优势在于四维动态观察、高清晰成像、无辐射。