TVS 4D-HyCoSy在输卵管通畅性及造影剂逆流判断中的应用

周 琼， 龙湘党*， 刘雪飞， 王琳玲， 王小莉

1. 湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)超声科， 湖南 长沙 410005；2. 湖南中医药大学第一附属医院超声影像科， 湖南 长沙 410021 ；3. 湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)病理科， 湖南 长沙 410005

不孕症是指结婚或同居正常性生活1年以上，同时未采取避孕措施，但不能生育者[1]。输卵管是早期胚胎生长的重要场所，而其亦为不孕常见因素，其生理功能复杂且精细，有研究统计，女性输卵管源性因素约占女性不孕症的25%～50%，并且有逐年增加的趋势[2,3]。因此临床对子宫的形状和对输卵管通畅性的了解，有助于女性不孕症的诊断和治疗，提高患者治愈率。腹腔镜检查作为诊断输卵管通畅性的金标准，但其属于有创检查且费用较高。经阴道四维子宫输卵管超声造影(TVS 4D-HyCoSy)技术作为无创性检查，具有安全、简单经济的优点，可对输卵管进行实时立体观察，已逐渐成为输卵管通畅性的检查方法。但TVS 4D-HyCoSy也存在误诊和漏诊的情况，常见的原因就是造影剂逆流，即造影剂经异常途径进入子宫肌层或宫旁静脉丛的一种现象。发生造影剂逆流，常导致声像图杂乱，无法分清宫腔、输卵管的结构及走行，造成假阳性的结果，由于无法正确评估输卵管通畅程度，易导致二次重复检查[4]。本研究探讨TVS 4D-HyCoSy在输卵管通畅性及造影剂逆流判断中的应用价值，并分析造影剂逆流对TVS 4D-HyCoSy准确性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2022年4月在湖南省人民医院就诊的102例女性不孕患者，年龄22～41岁，平均年龄(30.03±4.72)岁；原发性不孕53例，继发性不孕49例；不孕时间1～15年，平均不孕时间(3.60±1.89)年。纳入标准：月经干净后3～7 d，且无性生活；男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞；在我院行TVS 4D-HyCoSy及腹腔镜检查；患者及家属知情同意。排除标准：有生殖道急慢性感染、宫颈糜烂、宫颈恶性病变等；合并有心、脑、肺、肝、肾等其他重要器官疾病。

1.2 方法

1.2.14D-HyCoSy检查及标准

仪器为美国GE Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，探头RIC5-9-D腔内容积探头，频率5～9 MHz。检查之前，患者疏散膀胱，截石位，暴露子宫颈，由专业人员插入i2双腔导管，并将1.5～2.0 mL生理盐水注入导管的外腔。先采用常规超声检查子宫、卵巢和盆腔的大小，然后在子宫横切面选择合适的三维成像，显示双侧子宫角和双侧卵巢，保持探头静止，启动四维对比度模式，使感兴趣区域尽可能宽，通过导管以恒定速率推动造影液20 mL(声诺维2 mL+生理盐水18 mL，杭州胡庆余堂药业有限公司)，造影液进入子宫腔可视化，动态观察输卵管中的造影剂运行情况并进行储存，转换到静态三维血管造影模式，存储1～2个静态图像，然后观察对比成像模式下造影剂的盆腔分布情况，经导管注入10～15 mL生理盐水，观察在双侧子宫角的流动方向，以及双侧输卵管的通畅性、盆腔粘连区的分布。然后，结合动态存储图像，评估输卵管伞端的通畅性和盆腔粘连。

诊断标准：输卵管畅通：推注造影剂时无阻力或反流；宫腔显影清晰，双侧输卵管显影，双侧走形自然，双侧输卵管伞端见造影剂溢出，卵巢周围见环状回声带，盆腔见造影剂弥散。输卵管通而不畅：注射造影剂有阻力，少量回流；宫内造影剂流量速度缓慢，输卵管近端显影，远端膨大，内见造影剂局限性积聚，末端可见少许造影剂溢出。输卵管阻塞：推注造影剂时阻力大。当压力停止时，有造影剂回流。输卵管未见明显显示，输卵管伞端未见明显造影剂溢出，卵巢周围未见环状回声带。宫腔粘连：宫腔的形状不规则，造影剂未均匀填充，凸面不光滑，呈“毛刺状”。

1.2.2腹腔镜检查及诊断标准

仪器选择德国STORz全高清腹腔镜系统。患者全身麻醉下接受检查，取与超声检查相同体位并进行消毒、铺巾，建立气腹，在患者脐上作切口放置腹腔镜，通液管放置于子宫，显微镜下完全检测到盆腔状况。观察盆腔粘连情况，然后将双腔子宫输卵管导管注入亚甲蓝溶液5 mL，根据推压力大小是否有亚甲蓝从伞端溢出，检查结果分为：输卵管末端畅通无阻，推进器无阻力，蓝色液体注入后可从伞端溢出；输卵管阻塞，注射亚甲蓝时阻力大，回流明显，伞端无蓝色溢流。

1.3 统计学处理

统计分析采用SPSS 22.0软件，计数资料比较使用χ2检验，TVS 4D-HyCoSy与腹腔镜诊断结果一致性检验采用Kappa检验，Kappa值<0.40，一致性差，Kappa值0.40～0.75，一致性好，Kappa值>0.75，一致性极好。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管确诊情况

经腹腔镜检查确认，102例患者204条输卵管中，通畅43条，远端阻塞89条，近端阻塞72条；TVS 4D-HyCoSy诊断通畅44条，远端阻塞90条，近端阻塞70条；TVS 4D-HyCoSy与腹腔镜诊断输卵管状况一致性Kappa值为0.732，P<0.05，说明两者一致性极佳。见表1。图1为输卵管VS 4D-HyCoSy图像。

图1 TVS 4D-HyCoSy检查图

表1 TVS 4D-HyCoSy与腹腔镜诊断结果比较

2.2 TVS 4D-HyCoSy诊断价值

TVS 4D-HyCoSy诊断输卵管近端阻塞的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为86.11%、93.94%、88.57%、92.54%和91.18%。见表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy与腹腔镜诊断输卵管阻塞情况比较

2.3 造影剂逆流发生情况

102例患者中，共发生造影剂逆流39例，发生率为38.24%，其中继发性不孕者造影剂逆流发生率为59.18%，明显高于原发性不孕者(P<0.05)；不同年龄、不孕年限、体质量指数患者造影剂逆流发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 继发性不孕和原发性不孕造影剂逆流发生比较

2.4 造影剂逆流对TVS 4D-HyCoSy诊断的影响

在造影剂逆流患者中，TVS 4D-HyCoSy诊断准确率为71.79%，明显低于无造影剂逆流患者(P<0.05)。见表4。

表4 TVS 4D-HyCoSy在有无造影剂逆流患者中诊断准确率比较

3 讨论

TVS 4D-HyCoSy能够采集到高帧率三维体数据，并且实时、动态、直观地记录和呈现造影剂在子宫腔、输卵管和盆腔的运动情况[5,6]。若在检查过程中对图像不满意，可以在四维检查后补充二维和三维超声造影检查以进一步确定。因此，TVS 4D-HyCoSy有助于检查人员对检查结果进行反复观察以提高诊断准确性，避免手术造成的信息损失。然而，在检查过程中仍发现TVS 4D-HyCoSy造影剂出现在宫腔及输卵管以外的部位，从而影响图像质量及输卵管通畅程度的判断，造成假阳性[7-9]。因此，对于影响TVS 4D-HyCoSy逆流相关因素的分析，有利于减少逆流的发生，从而对不孕症病因的诊断及后续治疗方案的选择提供准确依据。

本次研究结果来看，经腹腔镜检查确认，输卵管确诊情况显示，TVS 4D-HyCoSy与腹腔镜诊断输卵管状况一致性Kappa值为0.732，P<0.05，说明两者一致性极佳。研究发现9例患者因输卵管通而不畅而被误诊为不通，分析原因可能是检查过程中患者由于紧张出现输卵管肌层痉挛而造成的假阳性。有8例患者腹腔镜诊断为通畅，但TVS 4D-HyCoSy却显示阻塞，经过对图像的反复分析，认为是输卵管在超声造影剂注入压力下冲洗后能轻微分离管腔粘连，具有一定的疏通效果。因此，患者在超声造影检查后接受腹腔镜检查，输卵管通畅性可能得到改善。

研究报道[10,11]，TVS 4D-HyCoSy造影剂逆流比例为13.01%～41.30%，本研究中102例患者中，共发生造影剂逆流39例，发生率为38.24 %，结果符合以往文献报道。但不同年龄、不孕年限、体质量指数患者造影剂逆流发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较少有关，还需要进一步加大样本量观察。本研究继发性不孕者造影剂逆流发生率为59.18%，明显高于原发性不孕者(P<0.05)，结果与已有研究[12,13]的结果相符。分析原因是继发不孕症患者多伴慢性盆腔炎等，导致子宫内膜损伤，可能是造影剂逆流发生的主要原因之一。

TVS 4D-HyCoSy诊断价值来看，输卵管阻塞的灵敏性、特异性均有较高水平，可能因其可动态显示输卵管伞端造影剂溢出及有无环状显影情况，达到实时观察子宫角及输卵管伞端液体的溢出性，同时观察输卵管伞端和盆腔粘连带情况。结合结果来看，TVS 4D-HyCoSy有助于提高伞端通畅性的诊断率，为临床诊治提供证据。

本研究的检查结果准确率略低于腹腔镜，一方面可能与病例数偏少有关，另一方面可能由患者输卵管通而不畅被误诊为不通导致。造影剂逆流主要由输卵管黏膜层、肌层或其浆膜功能受损所致。造影剂逆流对TVS 4D-HyCoSy诊断的影响进行比较，在造影剂逆流患者中，TVS 4D-HyCoSy诊断造影剂逆流的准确率为71.79%，明显低于无造影剂逆流患者(P<0.05)，分析原因是造影剂通过异常途径进入子宫肌层或宫旁静脉丛会干扰宫腔及输卵管显影，从而造成误判。进一步证实了造影剂逆流严重干扰图像的正常显示，是结果误判最直接的原因。因此，在TVS 4D-HyCoSy检查过程中，推注造影剂不能强行加压，以免增加逆流的风险。

综上所述，TVS 4D-HyCoSy在输卵管通畅及造影剂逆流判断中有较好的应用价值，造影剂逆流与不孕类型有一定关系。