基于《血证论》探讨唐容川诊治便血经验特色

蒋婉 顾皖临 田红霞 徐新宇 王允琴

1.安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院 安徽，滁州 239000 2.浙江中医药大学第三临床医学院

唐容川（1851—1908）是我国清代著名医学家，四川彭县人，因其父体弱多病，罹患吐血、便血证，唐氏遍施名著之法、遍寻名医之治无果，遂着意探索血证之诊治。其博览方书，深得要旨，历时数载而成《血证论》一书，一经问世，即受时人推崇关注，影响巨大，弥补了此前血证理论和临床诊治的空白[1]。笔者对唐氏血证诊治思想十分关注，常读此书，常有所获，阅其第四卷诊治便血经验，深折其高远，不揣愚昧，倾诉所思。

1 便血证治分远近，病位因机皆明确

唐容川主张将便血分远近论治，其言：“先血后便为近血，谓其血即聚于大肠，去肛门近。”[2]79又有：“先便后血为远血，谓其血在胃中，去肛门远。”[2]79借助于血和便的排出顺序对便血进行了简单分类。《血证论·便血》开头即言：“大肠者，传导之官，化物出焉。谓大肠下脾胃之化物，为中宫作传导之官，故呼为地道，乃宫中之出路也。”[2]79大便作为大肠传导之糟粕，大便异常当责大肠，其次书中明确了影响大肠传导的因素，包括肺、胃、肝、肾的功能失常等。首先，肺与大肠相表里，大肠传导有赖肺气肃降，肺气肃降有度，气机宣畅，则大肠传导有力；其次，肾开窍于二阴，大肠守后阴而为肾所主，受肾阴之濡养而肠道润滑通畅，传导无碍；再次，肝经循行过会阴部，《灵枢·经脉》描述了肝经“循股阴”和“抵少腹”的循行特点，肠道居于会阴及少腹部，借助经络联系，为肝所辖，受肝的病理影响。这些经络相连或功能影响，成为了肺胃肝肾影响二便的前提，譬如中气虚陷，湿热下注；肺经遗热，传于大肠；肾经阴虚，不能润肠；肝经血热，渗漏入肠等，皆是导致便血的原因。在治疗上，因病位在肠，病因在脏腑，故唐氏主张“先治其肠以去其标，后治各脏以清其源”[2]79，标本兼治，缓急有序，为便血的诊治提供了基本的原则。

现代对于便血的分类包括上消化道出血、直肠肛门周围疾病、肿瘤等，通常上消化道出血见黑便，下消化道出血见暗红色血便，而痔疮、肛裂等直肠肛门疾病可见大便表面覆有鲜红色血液等，出血部位不同，大便颜色不同，由此为判定出血位置的远近提供依据。但从《血证论·便血》来看，唐氏先言大肠与诸脏腑的关系，而后再讲远血与近血的诊治，容易形成一种便血病位全在大肠的错误理解。便血一病，异常在血，诸邪损伤大肠血络则血溢肠道为近血；而诸邪损伤胃部血络，则发为唐氏所言“血在胃中”之远血，所以笔者认为，胃部出血后下注大肠而为远血，病位当在胃，这一点在下文当有详述。

2 先血后便为近血，脏毒肠风两等治

唐氏认为，血先于大便而出即可判定为近血，近血病位在大肠，受肺、胃、肝、肾的病理影响，行成了脏毒下血和肠风下血两种情况，治疗上当辨别、分治。

2.1 和血疏利治脏毒，不愈求之肝胃肺 脏毒的症状表现为“肛门肿硬，疼痛流血，与痔漏相似”[2]79，即肛门局部生长硬物或红肿，具有疼痛感觉，排便挤压可流鲜红色血液，相当于现代所言痔疮、肛裂等疾病。唐氏认为，导致脏毒的原因在于湿热蕴结、气血郁滞，即湿热蕴结肠道，影响肠道通利，局部气血不畅，瘀血内生，化热成腐，湿热瘀结为肿硬，邪蕴肠道、血不荣肠则大便不通，治疗上主张清热利湿、理气解郁、养血活血，推崇仲景赤豆当归散之意，云：“取赤豆芽以疏郁，取当归以和血。赤豆性能利湿，发芽赤色，则入血分，以为排解之用；当归润滑养血，以滋大肠，则不秘结。”[2]79-80唐氏常取仲景此方之意，又不泥于仲景，主张“此药引而伸之”，自制效方，又不离此法。对于肿痛明显且大便不通者，唐氏主以解毒汤，其中包含枳壳、防风、大黄、赤芍等，云：“防风、枳壳疏理其气，即赤豆芽义也；取大黄、赤芍等滑利其血，即仲景用当归之义也。”[2]80对于肿痛不著且大便不结者，其以四物汤加生地榆、荆芥、槐角、牡丹皮、黄芩、土茯苓、地肤子、薏苡仁、槟榔治之，言：“四物汤即仲景用当归养血之义，所加诸药，即仲景用赤豆芽以疏利湿热而解血郁也。”[2]80仲景所用赤豆当归散重在疏郁和血，认为郁消则湿热去，唐氏恐清热利湿之力轻，故加诸多清药。对于出血明显者，当止血为急，唐氏常兼用十灰散以止血。发圣人之意，拓方药内涵，是其经验丰富之体现。

通过仲景赤豆当归散原义的拓展，起到了“治其肠以去其标”的效果，而后即当“治各脏以清其源”。唐氏[2]80言：“脏毒久不愈者，必治肝胃。血者肝所司，肠者胃之关，胃若不输湿热于肠，从何而结为脏毒哉？肝之血分如无风或，则亦不迫结肛门矣。”脏腑毒蕴是导致便血迁延不愈的根本，大肠湿热瘀邪已清，但脏腑流注不止，故疾病难愈。治疗上当重视调理肝胃，清阳明之湿热，唐氏主用清胃散加金银花、土茯苓、防己、黄柏、薏苡仁、车前子以达升清降浊、清热利湿之功；治肝经风火，以龙胆泻肝汤、逍遥散等。此外另有肺经遗热于大肠者，如表现有口渴、小便黄、咳嗽、脉浮数或洪涩等，常以人参清肺汤化裁，既有乌梅、罂粟壳收敛肺气，又兼参、草、枣补土生金以保其肺，阿胶、知母滋润肺燥，桑白皮、地骨皮清其火热，肺热既清，肺安上焦，则不侵大肠。

2.2 清火养血治肠风，肝经风热尤当重 《济生方》认为：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”[3]唐氏对肠风和脏毒的鉴别亦从血的颜色入手，有云：“脏毒下血多浊，肠风下血多清。”[2]80此外，肠风便血，其肛门不肿，亦是二者的鉴别点。唐氏认为引发肠风的原因主责肠中风气侵袭，而风的来源具有外风与内风之别。《伤寒论》认为“太阳病，以火攻之，不得汗，其人必燥，到经不解，必圊血。太阳病下之脉浮滑者，必下血”，即明确了太阳外邪内陷导致下部出血；又有“阳明病，下血谵语者，为热入血室”，即阳明受邪亦致下血。风邪为患，先袭上焦，而大肠居于下焦，风不得袭之，据此唐氏[2]81认为“有风者，外则太阳风邪，传入阳明，协热而下血”；而内风与肝密切相关，如《伤寒论》所言“若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，即肝木化热生风，风气煽动下焦，下血而出。不论何法，唐氏总以清火养血为主，因风为阳邪，久则变火，治火即是治风，血宁则风灭。唐氏治外风协热之便血，主张升提其血，则云：“治病之法，高者抑之，下者举之，吐衄所以必降气，下血所以必升举也。”[2]81善以葛根芩连汤加荆芥、当归、柴胡、槐花、生地榆、桔梗、生白芍治疗，在解表邪、清里热的基础上，加柴胡、桔梗升提其气，当归化其瘀滞，槐花、生地榆、白芍清其热，荆芥增其解表，诸药合用，既疏外感之风，又清内蕴之热，兼顾衍化之湿瘀。

内风主责于肝，唐氏[2]81言：“肝主血，血室又居大肠膀胱之间，故热入血室，有小便下血之证，内有积血，有大便黑色之证……肝血下渗从清道则尿血，从浊道则下血。肝为风木之脏，而主藏血，风动血不得藏，而有肠风下血之症。”因此肝风内动所致便血当以平肝熄风、安宁肝血为要。其肝火亢盛、煽动风热者，见胸胁胀满、口苦易怒、或兼寒热等，主用泻青丸，或配入逍遥散、小柴胡汤等，或配济生乌梅丸，以乌梅敛肝风，僵蚕熄肝风。肝风动血，取仲景白头翁汤活血祛风之意，用消风散化裁，血行风自灭；或以四物汤为基础，配白头翁汤，或配柴胡、青蒿、白薇、桑寄生等。亦有肺气不足，肝木不制而横逆者，予以人参清肺汤治疗亦可取效。此外，外风侵袭亦可引动内风，内外合煽而致下血，除上述祛除外风和平息内风的方药相合外，亦可用槐角丸治疗，其中荆芥、防风可治太阳阳明传入之风，乌梅、川芎又可治肝木内动之风，余药如黄芩、黄柏、生地榆、生地黄、槐角、黄连、侧柏叶等宁血清火，诸药共用，使得内外之风皆除，所化之热、所成之瘀得清。

2.3 脏毒肠风去血多，滋阴益肾荣大肠 如同其治疗吐血所用止血、消瘀、宁血、补血四法，其中补血作为收功之法，专注补益邪气耗损之血以及吐出所耗之血，便血日久，或出血量大，机体化生不及，则因去血过多、风热消耗等使得血亏津枯，尤其大肠与肾同居下焦，首致肾阴损伤，可表现为大便不通之肠燥津枯证，面色不荣、四肢无力之气血不足证等。唐氏主张用滋阴脏连丸化裁，即六味地黄汤加熟地黄、大黄、槐花、黄连，滋补肾阴以使其濡养大肠；此外用六味地黄汤加肉苁蓉亦佳，滋补肾阴之余又可填精润肠。除肠风、脏毒下血过多导致的肾阴损伤外，如其他原因直接影响肾阴，亦可成为引发便血的因素，上述诸方亦可用之。

3 先便后血为远血，清补兼施得其妙

唐氏将先便后血判定为远血，其病位在胃。《素问·阴阳别论》认为“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升”，基于阴分结聚、血不得安的病机，唐氏推崇仲景黄土汤的使用，尤其附子温阳升提、温暖中宫，兼白术、甘草、灶心黄土健脾摄血，阿胶补益虚损，血虚则生虚热，生地、黄芩可清其热，并制约诸药温燥。唐氏赞赏仲景黄土汤中“清”部分的妙用，认为“仲景用温药，兼用清药，知血之所以不宁者，多是有火扰之”[2]82，在温散中焦阴结的同时，主张安宁阴血、清血分虚热，温清相合，补泻兼施，面面俱到。同时，唐氏批驳了后世诸多医家理解黄土汤为治“中宫不守，血无所摄而下”的方药，仅重视中焦之虚寒不摄，包括便血兼口唇淡白、四肢清冷、脉细无力者，用理中汤加当归、白芍，或用归脾汤、十全大补汤、补中益气汤等，皆仅取黄土汤之温，未取黄土汤之清。

唐氏取仲景黄土汤之全意，治疗便血用药讲求温清相合、补泻兼施。如阴虚火旺所致便血，中焦脾阴不足，土不生金而致肺阴不足，肺气枯燥，失却敛降，大肠传导失司，则当人参清肺汤，培土生金，兼顾敛肺、清肺、滋润肺燥。因肝经火热，横侮脾胃，脾气耗损则不摄，火热扰血则不藏，血失藏摄则下注大肠，当补益血之损耗、兼顾补中清肝，用归脾汤加栀子、五味子、阿胶，补益中兼清热；或丹栀逍遥散加阿胶、桑寄生、生地榆等，清热中兼补益。亦有纯虚之证，如因中焦虚损不足而致便血者，其脾气不固、肾气不强，表现为面色萎黄、手足不温、脉微弱虚浮等，此时则当专于补益肝脾肾，补脾用人参养荣汤，养肝血用胶艾四物汤加巴戟天、甘草，补肾用断红丸等。便血原因复杂，临床辨证当精细、深入，热者清之，虚者补之，虚实夹杂则二者兼顾，但要注重药物间权衡。

4 唐氏便血诊治思想对临床诊病的启示

唐氏在“便血篇”最后专述了便血与其他疾病的病机异同性。相同之处，如将便血同女子崩漏相类比，唐氏[2]83言：“同是离经之血下泄而出，故病情相类也。但所出之窍，各有不同。”崩漏出于前阴，有因虚热迫血而致阴血崩下者，有因虚寒补摄而致阴血不固者；便血出于后阴，亦可因虚热及虚寒所引发，所以唐氏治疗便血的思想亦可通用于女子崩漏的治疗之中。唯独需要注意的是，崩漏的病位在血室，为肝所主，故治崩漏当重视和肝；而便血病位在胃肠，除与肝密切相关外，和肺肾等脏腑亦有经络或者功能上的联络，因此又当兼顾肺肾的调理。不同之处，如便血和吐衄虽皆属出血，但前者气机下降，后者气机上行，气机的调理是治疗的重点，所以论治又有区分。

从现代临床来看，饮食条件、生活习惯、社会模式等较以往大有不同，如肥甘炙煿、辛辣刺激之物充斥日常饮食中，营养过剩、形体肥胖、内蕴痰湿者越来越多，其脾胃湿热蕴积，常致流注大肠；或工作压力增大，情志不遂、抑郁、焦虑等，肝郁日久，生风化火，常能煽动风热于大肠；或熬夜伤及肝肾之阴，阴不制阳，阴不濡肠；或久坐、缺乏运动，下焦气机阻滞，津液及阴血运行受阻，常容易引起瘀阻大肠而为腐。甚至从地域特点和饮食习惯来看，南方如浙江、福建、广东等地区环境多湿热，四川、重庆、江西、湖南等地区嗜食辛辣刺激之品，而北方如北京、天津、河北等，气候干燥，阴分常有不足，这造成了人们体质上的差异，在便血的发生频率、病因病机、诊治方案等方面均有一定差别[4-5]。如从近血一证来看，气候湿热或嗜食辛辣的地区，因常有内生之湿热，流注肠道，故民众多罹患脏毒；而北方气候干燥，阴虚则生风而血易动，故民众多得肠风。即便随着交通的发达、交流的深入，人们的饮食差异性逐渐变小，但在诊治便血疾病时，仍应当考虑到患者的饮食习惯、情志、生活环境等情况，进行综合性的调理。此外，嗜酒、合并基础疾病、外伤等而亦可引发便血，基础疾病包括肿瘤、溃疡性疾病、肠道炎症等，要根据发病前的疾病史、外伤史、用药史等进行综合判断。同时要排除一些假性出血，如食用动物血、火龙果、桑葚及其他富含色素的食物后会出现黑便，以及勿将女性月经判定为便血等。

同时应注意，当饮食、情志、生活习惯等因素变成了便血的潜在诱因时，要进行主动的人工干预，未病先防，如饮食清淡、调畅情志、适度锻炼、避免熬夜、防止久坐等，不仅在预防便血上具备有效性，在其他疾病的预防上亦存在优势。

5 结语

唐容川治疗便血具有系统的体系，首先按照便与血的先后顺序，将便血分为近血、远血，进而将近血分为脏毒下血和肠风下血，脏毒的治疗重在清热利湿、理气解郁、养血活血，肠风的治疗重在平肝熄风、活血祛风等；远血的治疗重在调理中焦，虚寒者取黄土汤之温意，虚热者取黄土汤之清意，在诸证的治疗上均确立了治则治法。其治疗便血的思想对现代便血证的诊治仍然具有一定指导意义，并启示了该病的预防，值得临床借鉴参考。