王莉莉动刺疗法为主治疗顽固性肩周炎经验撷菁

王徐刚 张晓平 杨丽萍 莫亚峰 盛书婕 宣子奇 王莉莉

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

肩周炎是以肩痛和肩部活动功能障碍为主要表现的慢性筋伤病[1]，患者以50岁左右的体力劳动者为主，多为单肩发病，人群发病率为2%～5%[2]。其中因医治不及时导致病情1年内迁延不愈者，称为顽固性肩周炎[3]，此阶段以肩关节活动严重障碍为主要表现，肩痛反而缓解，甚者可仅有酸胀感而无明显疼痛。药物、封闭、电疗等常规保守治疗虽然能对早期肩周炎起到一定的疗效，但对顽固性肩周炎往往收效甚微[4]，因此顽固性肩周炎也属临床难治性疾病。相比之下，灵活应用中医疗法，不仅能治疗早期肩周炎，还能大幅改善顽固性肩周炎的症状[5]。

王莉莉主任系浙江中医药大学研究生导师，浙江中医药大学附属第二医院针灸科主任及学科带头人，师从黄清志教授并秉承其“循环针法”的理念，专注于针灸临床和教学科研工作20余年，对内科疑难杂症以及外科筋伤病证的诊疗，均有着自己独特的见解。在顽固性肩周炎治疗方面，王师主张中西结合，以针灸动刺疗法、运动针法为主，联合推拿、功能锻炼等手段，临床效果颇为显著。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其诊疗顽固性肩周炎的临床经验总结如下，望有助诸君诊治。

1 传统病因病机浅析

传统医学并无“顽固性肩周炎”这一病名，但因其由冻结肩迁延失治发展而来，其病因病机均建立在冻结肩基础之上，故亦可将其归属于“痹症”“筋症”等疾病范畴，但病情更重。王师强调，顽固性肩周炎初起因肩部劳损或感风寒湿邪致筋脉拘急，脉络痹阻，气血瘀滞而痛，痛而不动；而后正邪纷争，阴阳失衡，久致肝肾亏耗，血不荣筋，气虚血瘀，长期瘀阻脉络，痹塞不通致关节活动不利，久之则成顽疾。

王师指出，顽固性肩周炎患者除肩部症状外，往往还伴随颈项部和胸背部肌肉疼痛及僵硬等颈肩综合征的表现。根据经络循行，以上表现应为颈肩部太阳经和少阳经的经筋病变所致[6]。《素问·痿论》言：“宗筋主术骨而利关节。”经筋为病，多见筋痛、转筋、弛纵等表现。《灵枢·周痹》曰：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”肩部经筋受邪，正邪相争，耗伤津液，故见转筋；外邪化津液凝为“沫”，“沫”受寒得以汇聚，排挤分肉，致使经筋痉挛而缩，阻滞局部脉络，故见筋痛；筋痛日久，“沫”聚成痰，血滞成瘀，沫、痰、瘀三者绞结形成“横络”，而“横络”壅阻，损伤脉络，经筋失于气血濡养，致结筋病灶点产生，最终见筋肉痿废失用，肩关节板滞粘连，活动顿阻不利，发为本病。

2 现代发病机制探讨

现代医学对于肩周炎的病因尚无完全定论，通常认为是外伤、劳损、长期姿势不良等因素引起的肩部软组织炎症以及广泛粘连[7]。目前公认的临床分期有三个阶段：第一阶段：炎症期，即肩周炎的早期，由于肩周软组织的渗出、充血、水肿，刺激周围神经产生疼痛，表现为逐渐加重的肩痛，患者多因疼痛而减少肩关节的活动，病程常持续2～3个月；第二阶段：粘连期，即肩周炎的中后期，由于炎症期治疗不当、病情迁延，引起局部软组织广泛粘连，表现为肩关节主动运动和被动运动障碍明显，肩周疼痛因炎症的吸收反而明显缓解，局部按之有酸麻感，一般持续3～6个月；第三阶段：恢复期，即肩周炎的自愈期，患者肩部疼痛消失，肩关节功能基本恢复正常，此期约需6个月[8-9]。

王师认为，多数顽固性肩周炎患者是由粘连期失治发展而来。虽然肩周炎有自愈趋向，但是绝大部分患者会因肩关节粘连日久，关节功能障碍，导致失用性肌萎缩，此时肌力的减弱致使患者更加难以完成肩部主动运动，进一步加重关节功能障碍；同时肩部的无菌性炎症尚未完全吸收，因此仍可出现疼痛、压痛，形成恶性循环，最后发展成为顽固性肩周炎。

3 针灸治疗思路

常规针灸疗法虽然起效快捷，对于早中期肩周炎疗效显著[10]，然而对顽固性肩周炎却鲜少见效，患者肩痛和肩部活动受限无法得到充分解决。王师分析了顽固性肩周炎的发病机制，结合针灸理论的基础，总结了一套以针灸动刺疗法、运动针法为主，推拿、功能锻炼为辅的治疗方案。

3.1 运动针法 运动针法又称动气针法，最早由董景昌老先生提出，董老将古代导引术与传统针刺相结合，采用远道取穴、交经巨刺的方法，并嘱咐患者在针刺后活动患侧肢体，以达“动而得气”之效。现代医学研究表明，运动针法对于软组织粘连所引起的运动功能障碍性疾病有较好的治疗作用，针刺疏导远端穴位配合患侧局部运动可诱发传入神经的电信号，刺激脊髓中枢发放下行冲动，提高痛阈，并能够缓解疼痛，使局部活动成为可能[11-12]。因此，王师主张在动刺疗法治疗前对患者肩周实施运动针法，具体操作为：首先针刺患者双侧条口穴透承山穴以及阳陵泉，行针气至后指导患者充分活动患肩十余分钟，做如举臂、扩胸等动作，速度由慢渐快，幅度由小渐大。

条口穴透刺承山穴是专治肩周炎的经验效穴，临床疗效显著。条口穴为足阳明经穴，承山穴为足太阳经穴，二者合称为“条山穴”[13]。 《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……”阳明为人体气血津液生化之源，阳明经气盛则诸筋得养，关节滑利。《灵枢·营卫生会篇》曰：“太阴主内，太阳主外。”太阳主表，为一身之藩蓠，太阳经盛则营卫调和，抵邪外入。两穴透刺，一补阳明气血虚衰，濡润诸筋；二引阳明气血循至肩部太阳经，调营卫，肥腠理，防御外邪。阳陵泉为八会穴之筋会，可舒筋通络，三穴同用，并配合患侧肩部的自主活动，切合“上病下取，动静结合”之意，可畅通肩部经脉气机，扩大肩部活动范围，为动刺疗法的应用打下基础。

3.2 动刺疗法 《类经·十九卷》记载：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁……则筋痹可舒也。”[14]其中所述“恢刺”是古代十二刺法之一，是主治经筋挛急的经典刺法，具有刺激量大、范围广的特点，但在顽固性肩周炎的临床治疗中却并无显著疗效。王师指出，这是由于顽固性肩周炎的病位深，体表痛点并不是病灶的真实投影，因此“恢刺”未能完全发挥功效，若能切实明确痛点具体位置，再加以施针，则可取得更好的疗效。

遵《灵枢·经筋》“经筋为病……以痛为腧”之言，治疗经筋病的核心要点在于痛点的选择。对于痛点的选择，一般医家仅仅是在患者静息状态下，通过询问、触摸确定其痛点；而动刺疗法则强调寻找患者肩部运动时的痛点，并在该处结合恢刺、报刺、齐刺等手法进行治疗，相比之下，动刺疗法针对性更强。

顽固性肩周炎患者的经筋挛急萎缩，日久粘连失用，邪气由表入里，气血瘀滞部位较深，因此其病灶大多位于关节囊、肌腱等深部组织，医者按寻痛点时需稍加用力，以探索较为深层的压痛。人体骨骼肌、肌腱的起、止点位于不同的骨骼和关节，肌腹则覆盖在不同的骨骼上，当肌腹受损时，肌肉起、止点可因力的互相牵扯出现不同程度的疼痛不适[15]，这意味着患者除了感受到原发病灶的局部疼痛外，往往还伴随其他部位的疼痛，因此体表痛点并不一定是病灶的真实投影。而当病灶所对应的痛点无法准确定位时，采用“恢刺”法也难以发挥其独特功效。

另外，关节运动会产生骨骼的移位以及相应肌群的收缩，常常使得病灶点沿着筋肉走行出现相对位移，导致关节静止与活动时痛点的所在位置略有不同[16]。临床研究发现，肩周炎患者在肩部充分活动后，常可在肩关节前侧喙肱肌、肱二头肌长肌腱附着点，外侧肩峰滑囊、肱骨大结节、三角肌侧缘，背侧冈上肌、冈下肌、小圆肌附着点及肩袖间隙结构的盂肱上韧带和喙肱韧带等部位触及明显的凹陷以及压痛，这些处于深层的结构往往是肩周炎的好发部位，在运动过程中随着骨骼和肌肉位置的改变暴露出来[17-18]。动刺疗法寻找痛点的关键恰好在于通过肩关节的运动充分暴露出深层次的病位，医者在患者疼痛最剧的体位下对病变部位进行由浅入深、由轻到重的多层次按循，并探寻受累肌肉和筋膜起止两端的病变点，从而实现对痛点的精确定位。

临床中找寻痛点的操作如下：首先针刺患者阳陵泉以及条口透承山穴，配合患者肩部的主动或被动运动，使肩关节充分打开，暴露出深层病灶；接着医者一手握住患者患侧上肢，做外展、上举、外旋、内旋等各个方向的运动，当运动开始受限、疼痛剧烈难忍时嘱患者保持该姿势，另一手在该体位下沿着患侧肩部肌肉、筋膜的走向，在受损肌肉的起止点以及前述的肩周炎好发部位以不同的力度由浅入深，进行多层次多方向的按循，直至探寻到疼痛最明显的位置，并用笔标出，接着反复活动患侧上肢，找出其他部位的痛点。按循过程中医者需不断与患者进行沟通，询问其疼痛变化，以指导按压的力度和方向，协助明确病灶的具体部位和层次。

明确痛点的精确位置后，医者需嘱咐患者维持先前最疼痛的体位，押手固定痛点两侧皮肤，刺手持针快速刺入，直至病灶所在的深度，之后退向浅层并朝多个方向如苍龟探穴般扫散，若痛点下可触及条索状结节，或感针下沉紧、牢实，行针滞涩不畅，可行小幅度的快速提插捻转以祛邪散结，并询问患者针处是否痛止。当该处的疼痛明显缓解后，继续握住患侧上肢做各方向的被动运动，以疏通肩部经气，期间更换针刺方向持续透刺；倘若在该痛点处出现新的不同深浅层次的疼痛，则需调整针刺深度，再次刺入病所，并行多向透刺，直至该处疼痛明显减轻或消失。当探寻出多个痛点时，需将上一痛点的针提至浅层并留针，被动活动患肩后进行下一痛点的针刺。当反复上述操作至患者无明显疼痛后，可见患肩活动度明显提高，此时将位于痛点浅层的针再次深刺入病灶，并于痛点两旁各刺一针，三针齐用，深度一致，正中毫针配以艾灸“温通”，两侧毫针接电针以“镇痛”，此外配以肩髃、肩髎等常规穴位以及辨证配穴并留针，能够加速局部血供，促进炎症吸收，松解粘连，提高肩部活动度。

王师认为，动刺疗法结合了十二针刺中的恢刺、报刺、齐刺三种刺法，其核心为“以痛为腧，定而刺之；动以通络，复刺疾之”。首先以报刺法“以痛为腧”为基础仔细揣寻痛点，强调动态取穴，密切关注痛点的病位层次，再予恢刺法配合关节的活动使针至病所，反复多次操作至疼痛明显缓解后予痛点齐刺留针，最后结合艾灸温经散寒、电针通络止痛，对临床中顽固且易复发的痹症有极佳的疗效。

3.3 辅助手段

3.3.1 痛点松解推拿 在动刺疗法治疗顽固性肩周炎时，还需结合推拿手法松解。推拿手法能够活血通络止痛，对于肩周炎具有较好的疗效，但顽固性肩周炎因其粘连日久、关节功能严重障碍，与早中期肩周炎相比，手法力度宜适当加重，并且需以松解粘连、滑利关节为主要治疗目的。王师发现，顽固性肩周炎的痛点位于深层，不易触及，常规推拿可能未中病所，因此需在推拿“松、扳、整、复”的基础上，加以对痛点的针对性松解推拿。具体操作如下：首先嘱患者取平躺仰卧姿势，推拿施术部位应以动刺疗法揣寻到的痛点为主。医者一手握住患者患侧上肢，维持其最痛的姿势，另一手肘尖压向痛点，用力按压后对痛点进行反复拨揉；拨揉结束后，肘尖不撤力，医者人微前倾，依靠上身的力量将患侧上肢往患者头部方向来回推顶数次，幅度以患者能够忍受为度；推顶完成后，肘尖仍不撤力，医者进一步握住患肢做肩关节小幅度的环旋摇动动作。完成上述肘尖对痛点的点对点松解后，可见患者的肩部活动度大幅度提高，接着医者再以前臂按压痛点局部，重复上述拨揉、推顶、环旋摇动等手法进行广泛性松解治疗。

3.3.2 功能锻炼 作为辅助巩固疗法，功能锻炼对于顽固性肩周炎的疗效巩固及肩关节的功能改善具有重大意义，因此王师强调患者在院外应当循序渐进、持之以恒地进行功能锻炼，巩固针灸疗效，从而改善肩部活动受限的状况。常用的方法有：（1）背墙外旋锻炼：患者后背抵墙，患肢屈肘90°，握拳做上臂外旋的动作，尽量使拳贴近墙壁。（2）爬墙锻炼：患者双脚并拢，面朝墙壁站立，患侧手沿墙壁缓慢向上爬动做摸高动作，健侧手辅助使患肢尽量地高举。（3）背后拉手锻炼：患者将双手放于背后，用健手握住患肢手腕部，渐渐向健侧拉，并向上抬举。（4）越头摸耳锻炼：患者需尽可能将患侧手越过头顶摸健侧耳朵。四组方法应当坚持每日锻炼，每次锻炼不少于半小时。

4 医案举隅

患者陈某，女，50岁，缝纫工，2020年10月30日初诊。主诉：双肩疼痛伴活动受限7个月余，加重1周。患者7个月前因着凉后出现双侧肩部疼痛，外展受限，初起以左肩为主，后渐累及右肩，左肩疼痛及活动受限较右肩严重，疼痛夜间加重，肩关节活动受限进行性加重，自行在家贴敷膏药未见缓解。2个月前于当地某中医馆就诊，仅予针灸治疗，双侧肩部疼痛虽略有缓解，但肩关节活动受限同前，遂至我院就诊。刻下症见：双侧肩关节疼痛，向颈项放射，双侧肩关节外展、外旋等活动受限，左肩疼痛及活动受限较右肩严重，夜间疼痛明显，翻身困难，疼痛遇寒加重，双肩喜暖喜按，胃纳一般，二便调，夜寐不宁，舌淡苔薄白，脉弦细。查体：神清，精神可，双侧肩关节无红肿变形，左肩局部压痛阳性，左肩关节外展上举40°，外旋20°；右肩局部压痛阳性，右肩关节外展上举80°，外旋40°。辅助检查：2020年10月30日本院双肩X线摄片提示双侧肩关节退行性病变，左肩关节少量积液。西医诊断：肩关节周围炎（粘连后期）；中医诊断：肩痹（风寒痹阻证）。治则：温经散寒、通络止痛，予针灸、推拿及中药外敷治疗。嘱患者坐位，取双侧阳陵泉、双侧条口透承山，针刺得气后嘱患者活动患肩15 min。出针后，嘱患者仰卧平躺，医者通过动刺疗法寻找痛点，痛点分别位于患者左肩的肱二头肌短头肌腱、肱骨大结节凹陷、肱三头肌长头肌腱以及右肩的肱骨大结节凹陷，分别予恢刺法并配合肩部关节的活动，反复多次操作至疼痛明显缓解，再予痛点齐刺留针，痛点正中加以艾灸一壮，两旁加以电针（疏密波，2 Hz，25 min）。配穴取大椎、肩井（双）、肩中俞（双）、肩外俞（双）、肩髃（双）、肩髎（双）、肩贞（双）、风池（双）、外关（双）、后溪（双）、合谷（双），得气后留针25 min，针灸结束辅以推拿。首次治疗结束后，患者诉双肩疼痛明显缓解，左肩外展60°，右肩外展100°。嘱患者每周治疗3次，10次为一个疗程，注意肩部保暖，院外适量进行肩部锻炼。治疗两个疗程后，患者诉肩部基本无不适。6个月后随诊，患者诉肩关节疼痛基本消失，左肩上举外展160°，右肩上举外展170°，关节活动恢复良好。

按语：王师认为，治疗顽固性肩周炎应从痛点论治。本案例患者肩部中风寒之邪，导致气血凝结，痹阻经筋，疼痛日久，久病入络，最终出现疼痛缠绵不愈，肩关节严重板滞粘连。王师首先以运动针法取阳陵泉、条口透承山三穴并配合肩部的自主活动，畅通肩部经脉气机，扩大肩部活动范围；再以动刺疗法精准定位痛点所在之处，予恢刺并配合肩部关节的活动，再于痛点齐刺留针，复加艾灸温阳散寒、电针消炎止痛，配以肩三针等局部取穴，以及外关、后溪等循经远道、辨证取穴，使经脉贯通、气血得荣、阴阳自衡。最后结合推拿、功能锻炼加以巩固，远期疗效持久显著。

5 结语

虽然国内外对针灸治疗肩周炎的报道颇多，但对顽固性肩周炎的临床研究少之甚少，且顽固性肩周炎病情缠绵，预后差，若不及时施治可严重影响工作生活。因此，针对该现象提出新的技术手段具有较高的意义。王师认为顽固性肩周炎由肩周炎的粘连期未愈发展而来，肩部长期气血瘀滞，致脉络反复痹塞不通、关节不利，临证倡导以针灸动刺疗法、运动针法为主，推拿、功能锻炼为辅的治疗方案，其核心要义在于精准定位痛点，进而增强针刺的针对性，缓解疼痛，提高肩关节的活动度。王师运用动刺疗法为主的方案治疗顽固性肩周炎，不仅可在当下大幅改善肩关节功能，且远期疗效显著，不易复发，其经验值得借鉴并推广。