周静威教授从伏邪论治类风湿关节炎经验撷萃

王玉洁 周静威

1.北京中医药大学 北京 100029 2．北京中医药大学东直门医院

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性滑膜炎和多关节炎为特征的风湿性疾病[1]，临床表现为双手掌指及指间关节、腕关节、足部关节等晨僵、压痛、肿胀、畸形，还可出现颈椎、肩、髋、颞颌关节受累。RA不仅侵犯关节，还可累及肺、浆膜、心脏、血液、血管、神经等组织[2]，引发心血管事件、血脂异常、甲状腺疾病等，并发皮肤、血液、眼部、心脏、肺部病变[3-5]。

周静威教授系北京中医药大学教授、博士生导师，多年专注于风湿免疫病的治疗，在中医药治疗RA方面有独特的心得。周教授素以中医经典为指导，结合中医名家朱良春先生的RA治疗经验，临床辨治RA往往能收到较好的效果。笔者有幸跟诊学习6年，获益良多，现将周教授治疗RA的临床经验与同道分享，并举典型案例进行论证。

1 伏邪是RA的始动因素

RA在古籍中归属“痹症”范畴。《素问·痹论》根据致病邪气的不同，将痹症分为三类：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。”以上论述揭示出，风雨寒热等邪气入侵和人体正气不足是RA发病的两个必要条件。

RA病因较复杂，潜在的感染源及发病前已存在的自身抗体都可以认为是“伏邪”[6]。“伏”有隐藏、潜伏之意[7]。诸邪皆可伏，王燕昌[8]认为：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、淤血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”《素问·阴阳应象大论》中的“冬伤于寒，春必温病”，是对伏邪最早的记载。吴又可[9]在《温疫论》中首次提出“伏邪”，主要指伏气温病，即狭义的伏邪；广义的伏邪指伏藏于人体内的所有邪气。刘吉人[10]在《伏邪新书》中描述：“感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”凡人体感受六淫、疫疠、瘀血、痰、水、滞气、食积、虫积及内湿、内寒、内热等，伏藏于人体未即刻发病的致病因素，均可归属于伏邪[6]。刘蔚翔等[11]认为，脾虚水液运化失司，水湿内停，遇热而湿热胶结，浸淫筋骨而成痹。王凯丽等[12]提出，伏邪是RA前状态转化为RA的重要致病因素。人体外感风寒湿热或者内生湿热瘀毒，未被及时祛除，伏藏于筋脉、骨骼，一旦外邪引动或正气亏虚，则邪气肆虐，侵蚀筋骨，发为痹症。因此，伏邪既是RA的始动因素，又是RA的病理基础。

2 伏邪痹阻是RA的核心病机

周教授认为，伏邪痹阻是RA的核心病机。伏邪痹阻经脉，侵蚀筋骨，滞涩血脉，经络、血脉、筋骨失于濡养、润泽，或“不通则痛”，或“不荣则痛”，导致关节肿痛、变形、屈伸不利，是RA发病之关键。研究发现，RA小鼠滑膜组织中白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-18（interleukin-18，IL-18）mRNA，以及半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶-1（cysteine aspartate proteolytic enzyme-1，caspase-1）、核苷酸结合寡聚化结构域样受体热蛋白结构域3（nucleotide binding oligomerization domain-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3） 等炎症因子水平显著增高，伴显著的炎性细胞浸润、基质破坏及钙含量减少[13]。周教授指出，炎症因子以及一些沉积的免疫复合物可以归属于伏邪。伏邪日久，复感外邪可加重痹症，在原有痹症基础上发生相应的脏腑传变[14]。《素问·痹论》载：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”朱良春先生对五脏痹的病因特点进行了总结，并创立了益肾蠲痹汤、肺炎方等方剂[15]。

3 伏邪的致病特点

伏邪在病性和病位方面均有别于一般的邪气。首先，就病性而言，伏邪善敛藏，起病较隐匿，其性暴戾，杀伤性强，破坏力大，常常几种邪气胶着凝结，杂合致病，病情复杂，病势凶险。《医门棒喝》中云：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”[16]提示伏邪致病是一个留滞、传变、积聚渐强的动态过程[17]。诸邪日盛谓之毒，正如《素问·五常政大论》言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”因此，伏邪起始势微，日久化作伏毒。其次，从病位来讲，伏毒可暗耗人体元气、津血，导致人体正气亏虚。正虚之人，伏邪易入而难出，故伏邪病位较深，多达血分、骨髓。若失治误治，则病情易反复，缠绵难愈，病程较长。正如《临证指南医案》云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”[18]风寒湿合而为痹，日久气血津液暗耗，脏腑功能日渐减退，导致气滞、血瘀、津亏、痰凝、骨损，正不敌邪，防御失守，伏藏之邪气迅速攻击人体，加重痹症。最后是伏邪发病方式不同。许欢等[19]认为伏邪发病有伏邪自发和再感诱发的区别，机体从外感受邪气，邪气亢盛或正气不足，邪气暂伏，待阴阳失衡而发；又或再感新邪，诱发伏邪，内外合邪致病。

4 龙藤汤方义探微

基于伏邪的病因和致病特点，周教授认为一般的祛湿、散寒、清热治法很难尽除其邪，当需攻窜之品透邪于外，荡涤内藏邪气从血脉、经络而出，方能治痹于本，遂提出透邪通痹法，并创立龙藤汤：穿山龙50 g，青风藤30 g，忍冬藤30 g，络石藤30 g，青蒿25 g，白芍30 g。方中君药穿山龙，味甘、苦，性温，归肝、肾、肺经，可祛风除湿、舒筋通络、活血止痛、止咳平喘[20]，适用于寒、热、虚、实诸痹。穿山龙有入地穿石之性，能通达经络、血脉、骨髓，逐伏邪从筋骨而出。朱良春先生治疗RA时每方必用穿山龙，认为穿山龙能止嗽扶正通络[15]。穿山龙有走窜之性，但没有虫类药物致敏和中毒等不良反应，安全性较高。周教授对于RA合并间质性肺病的患者，穿山龙可用至60 g。研究发现，其主要活性成分薯蓣皂苷含有甾体激素类成分，能降低白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎症因子的表达，具有抗炎、调控免疫平衡的功效，还能缓解滑膜增厚和血管新生，减少RA骨质破坏，减轻滑膜炎以及血管炎等[21]。臣药青风藤，性味苦、辛、平，归肝、脾经，功专祛风湿、通经络、利小便。《本草纲目》谓之：“治风湿流注，历节鹤膝。”[22]614《本草汇言》记载：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓。”[23]其主要有效成分青藤碱可下调胶原诱导性关节炎（collagen induced arthritis，CIA）小鼠滑膜核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的表达，抑制血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）的分泌，改善小鼠关节肿胀和关节炎症[24]。臣药忍冬藤，味辛甘性寒，可清热解毒、疏风通络，尤其对于风湿热痹、关节肿痛者疗效最佳。臣药络石藤，祛风通络、凉血消肿，主治风湿热痹、筋脉拘挛。《要药分剂》中记载：“络石之功，专于舒筋活络，凡病人筋脉拘挛不易伸屈者，服之无不获效。”[25]佐药青蒿，其性寒而味苦微辛，周教授建议煎煮时后下，取其轻清宣透之性，可以清透虚热，引邪外出。《神农本草经》描述其能治“留热在骨节间”[26]。青蒿琥酯是青蒿的主要有效成分，具有抗炎、调节免疫、诱导细胞凋亡、抑制RA滑膜细胞增殖、抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达、减少滑膜血管翳的作用[27]。佐药白芍，养血柔肝、敛阴、缓急止痛，还可减轻对西药镇痛的耐受作用[28]。

龙藤汤方中采用了大量藤类药物，取其通经走络之性，正如《本草纲目》中记载：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”[22]616藤类药物可以缓解患者关节晨僵、屈伸不利的症状。《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之。”[29]本方诸药善走，能行气活血，白芍味酸能收、能敛，可以制约其他药物的躁动之性，使诸药内收、下沉，与伏邪收敛、沉降之性相应，引诸药直抵病灶，对潜藏之伏邪釜底抽薪。临床研究发现，龙藤汤治疗活动期RA，对体液免疫有一定影响，可能与降低免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和补体1q（complement 1q，C1q）水平有关[30]。龙藤汤联合来氟米特可有效缓解RA患者关节炎症状，降低28个关节疾病活动度评分（disease activity score for 28 joints，DSA-28），减轻关节超声下滑膜病理变化，其作用机制可能与降低IL-6、IL-17及TNF-α等因子表达水平，进而减轻炎症反应有关[31]。

周教授认为，应用龙藤汤时应灵活加减，气虚者，加黄芪30～60 g；偏血虚者，加熟地黄20 g；血瘀者，加当归、红花各15 g；湿热者，加薏苡仁30 g，茯苓、知母、黄柏各15 g；寒湿偏盛者，加麻黄、桂枝各10 g；寒盛冷痛者加肉桂、制附子各10 g；肾虚者，加独活、桑寄生各30 g。另外，应注重顾护患者脾胃，《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”若患者平素脾胃亏虚，或后天饮食不节，情志思虑过度，均能耗伤脾胃，脾胃失于运化，气机不畅，水湿内停，流注关节，引发痹症，因此遣方用药时应注重益胃健脾。临床发现，肠道菌群失调与RA炎症反应密切相关[32]。因此，周教授会在处方中加入黄芪、白术、佛手、陈皮等，调节患者肠道功能，改善肠道菌群状态，进而调节患者自身的免疫系统，同时还会嘱咐患者平时注意饮食规律，注意调节情绪，并以每日摩腹、点按足三里等方法养护脾胃。

5 验案举隅

患者冯某某，女，58岁，2017年2月10日初诊。患者左腕关节、右手中指、食指指间关节疼痛伴晨僵1年余，未规律治疗。半月前劳累后出现肩、双膝、指间关节疼痛、晨僵，终日持续不解，左手指间关节肿胀伴皮温稍高，双上肢抬举困难，无发热，纳眠可，大便调，小便色黄，量少，舌质红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：类风湿因子（rheumatoid factor，RF）138 U·mL-1，抗环瓜氨酸肽 （cyclic citrullinated peptide，CCP） 抗 体57.5 U·mL-1，血沉25 mm·h-1，C反应蛋白4.26 mg·L-1。关节彩超提示：左腕关节、右手中指、食指指间关节滑膜增厚，左腕关节滑膜最厚可达0.43 cm，内可见线状血流信号。西医诊断：RA（活动期）；中医诊断：尪痹（风湿热痹证）。治法：透邪通痹、清热利湿、舒筋活络。以龙藤汤为基础方进行加减：穿山龙50 g，青风藤30 g，忍冬藤30 g，络石藤30 g，青蒿25 g，白芍30 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，徐长卿10 g，生甘草3 g。共7剂，每日1剂，水煎，饭后半小时温服，早晚各1次。1周后患者来电诉关节疼痛、肿胀明显缓解，因患者为外地来京就诊，嘱患者可于当地医院抄方继服，5月初复查。

2017年5月9日二诊。患者诉关节肿胀、疼痛、皮温稍高等症状已基本消退，仍有晨僵，舌质红苔稍黄腻，脉滑。 辅助检查：RF 59.9 U·mL-1，血沉14 mm·h-1，C反应蛋白＜3.14 mg·L-1。前方加当归15 g、红花15 g、鸡血藤30 g。煎服法同前。嘱患者病情缓解后抄方继服，3个月后复诊。

2017年8月8日三诊。患者诉服用上方3个月后，关节晨僵情况明显改善，无其他关节不适症状，纳眠可，二便调，舌淡暗苔腻，脉弦细。辅助检查：RF 32 U·mL-1，抗CCP 抗体13.1 U·mL-1，血沉24 mm·h-1，C反应蛋白9.61 mg·mL-1。关节彩超结果提示：双腕关节滑膜轻度增厚（左0.26 cm）。 西医诊断：RA（缓解期）；中医诊断：尪痹（肝肾亏虚证）。以补肝肾、强筋骨、透邪通痹为治则，前方加桑寄生30 g、杜仲15 g、木瓜15 g。煎服法同前。目前患者病情缓解，为避免病情反复，嘱患者坚持抄方服药4个月后复诊。

2017年12月12日四诊。患者继服前方4个月后，基本未再出现关节肿胀、晨僵、疼痛等症状。嘱患者1周服用3次前方，每月复诊1次，每半年复查1次。患者至今未见关节畸形，无关节功能下降和活动受限。嘱患者适当进行太极拳、八段锦等活动，注意避风寒、调饮食，此后每半年复查1次。

按：患者禀赋不足，年逾五旬，正气更虚，风、寒、湿、热外邪乘虚而入，由气入血，深入关节、经络、筋脉、骨髓，伏藏于内，未及时发病。伏邪日久化为伏毒，侵蚀关节，阻滞血脉，气血不通，筋脉拘挛，则屈伸不利，发为晨僵；气血痹阻，不通则痛，气郁化火，发为肿痛。《素问·阴阳应象大论》云：“寒伤形，热伤气，气伤通，形伤肿。”RA活动期治以透邪通痹、清热利湿、舒筋活络。《读医随笔》云：“凡治病，总宜使邪有出路。”[33]因此，活动期应透内伏之邪，通痹阻之络，使邪有出路。周教授认为，RA早期不可乱用补药，免闭门留寇之患。患者初诊和二诊舌苔见湿热之象，故加用清热利湿药物。三诊关节炎症状逐渐缓解，病情暂时控制，邪去大半，患者高龄，肝肾亏损，无以荣养筋脉、骨骼，因此加用扶正之品，故缓解期以透解余邪、益肝肾、强筋骨为主，注重扶助正气，忌一味攻伐，过伤正气。四诊病情已基本控制，继服汤药，巩固疗效。

6 结语

RA发病率高，致残率高，若失治误治，将直接影响患者的生活质量。周教授认为中医中药在治疗RA方面具有不良反应较少，疗效显著等优势。他将RA的病因总结为伏邪，核心病机为伏邪痹阻，结合伏邪致病特点，提出透邪通痹之法，倡导“急则治其标，缓则治其本”，RA活动期重用穿山龙，力在攻钻、透达内藏之伏邪，加用大量藤类药以搜络剔邪，逐邪外出，防伏邪深入，以控制病情进展；缓解期则加用扶正之药，补益人体气血津液，意在使正气得复，透解余邪，引邪外出，取荡涤伏邪、正本清源之意。另外，周教授还注重RA的个体化治疗。总之，周教授在治疗RA时，不离“透”“通”二字，意在透达伏邪、通络除痹。本文通过对周教授多年临床经验进行总结，并举一例验案进行佐证，对理法方药加以阐释，与同道共飨，希望能为中医药治疗RA提供新的思路。