胡鸿基公共卫生思想研究

朱传磊,李永宸

(广州中医药大学基础医学院,广东 广州 510006)

胡鸿基于1927年至1932年任上海市首任卫生局局长,是以大都市卫生局局长身份将近代公共卫生理论运用于中国城市公共卫生建设的第一人。胡鸿基规划近代上海卫生行政建设,实施卫生防疫,时人评价其为“我国卫生行政之独立急先锋”[1]。迄今为止,学界鲜见胡鸿基相关专题研究的论文，为此，笔者试从以下几个方面进行探究。

1 胡鸿基其人

胡鸿基(1894—1932),字叔威,江苏无锡人[2],先后毕业于国立北京医学专门学校、约翰·霍普金斯大学公共卫生学院,是第一位在美国获公共卫生博士学位的中国人[3]。1924年,胡鸿基获博士学位后,历任青岛普济医院主任医官、京师警察厅试办公共卫生事务所第一股股长[2]。1926年,胡鸿基任上海淞沪商埠卫生局副局长,次年任上海特别市卫生局局长。1932年10月15日,胡鸿基因车祸殁于沪杭公路海盐段[4]。胡鸿基著有《公共卫生概论》一书,较为系统地阐述了其公共卫生思想。

胡鸿基去世后,时人感于其创办上海市卫生局并对沪市公共卫生事业之发展颇有贡献,故多有好评：“(我国卫生行政)脱警务羁束而独立,则不可不推孙传芳统辖五省时代之上海商埠卫生局始,此卫生局之创办者,即胡鸿基氏。”[1]时任上海市长的吴铁城感叹:“胡前局长,以其十余年专心研究卫生学理之心得、本其七年来办理本市卫生事业之经验,正可继续努力,而使吾全市市民,将享受更大卫生设施上之幸福,忽以噩耗相传,不独政府丧失一得力之助手,而全市市民亦将蒙一重大之打击。”[5]伍连德回忆道:“胡局长不仅为卫生专家,即对于公共卫生事业,亦颇多贡献,如今昨两年,预防霍乱之卫生运动,及鄙人所主持之霍乱预防所,胡局长所协助之处极多,其功绩诚未可湮灭不传也。”[6]1933年,由国际联盟卫生部部长拉西曼博士提议,设置“纪念胡鸿基学额”,每年选拔一人出洋研究,以利卫生事业[7]。1937年,在上海沪北卫生事务所胡鸿基铜像揭幕礼上,代理市长俞鸿钧称“胡鸿基先生服务卫生局,功绩卓著”[8]。

2 胡鸿基公共卫生思想的形成背景

胡鸿基公共卫生思想的形成,与其公共卫生的专业背景、个人经历和近代中国的社会经济、卫生状况等具体国情有关。

1917年,胡鸿基毕业于北京大学医学院前身、近代中国第一所公办西医院校——国立北京医学专门学校,其“非常重视卫生行政,在留日学生界有许多前辈老师,人脉甚广”[3]。毕业后,胡鸿基旋即赴欧,协助美国红十字会工作[5],第一次世界大战期间,“在比国境英军战线之野战病院,供职看护,救济伤兵,备尝艰苦”[9]。一战的亲身经历及其后的世界性流感大流行(1918-1921),使胡鸿基意识到预防医学在公共卫生思想中占有重要地位,“经此创巨痛深之后,益使人类感觉疫病害力之强大,不得不筹抵抗疫病之方法,预防医学即抵抗疫病种种方法之基础,在公共卫生中所居地位之重要,自不待言。”[10]8胡鸿基精辟概括了预防医学的内涵与任务:“预防医学为公共卫生中积极事务,并不以诊断及疗治为满足,更须研究疫病因何而起,发生时之情形如何,宜用何法预防,故凡人体遗传、家庭状况、家庭生活、个人习惯、操作休息、所处环境等,及其他于人生有关系之一切间接直接各问题,均须详加考察,确悉疫病原因,确定预防方案,始能措施得当,增进人体强健。”[10]8-9

1919年4月,胡鸿基受北洋政府内务部委派,与俞树棻先生一同前往河南信阳等地调查流行性脑脊髓膜炎疫情。此疫“自二月间始发现于罗山县,迄今死亡众多,难以计数”,“重则数小时即死,轻者二三日始死。患者十分之八九多归于死亡”。在查疫过程中,胡鸿基目睹所经之地“风气甚为陋塞,目中所见者,只有草篷,以及小本营业之苦百姓而已,至于内地道路之坏,已达极点。污水秽物,堆积如山,其臭异常,无怪疫气之为害也”;所居之屋,“仅一窗一户,或两小窗一户,且极矮小,与卫生上当然甚不合也”;所住旅馆,“臭虫其大无比,匍行之速度如飞，……被挞而死者,是夜有一二百”;所居民众,“风俗亦甚闭塞,女子八九岁即缠脚,亦不知卫生为何物”。[9]此次经历,使胡鸿基对近代中国经济之凋敝、风俗之落后、疫病之频仍及卫生状况之恶劣,有了更为直观的体会。

近代上海虽为远东第一大都市,但其社会经济与卫生状况却与内地有着相似之处。当时上海的乡区范围远大于市区,但“情形很是落后,和市区相差竟有二十年或三十年的光景”,“乡区范围很广”,但交通却很不便利,“像浦东这种地方只有小车子,黄包车是不通的。因为交通不便,所以乡区的卫生问题也更难解决”[11]。此外,各种急慢性传染病也严重危害近代上海民众之健康。1929年,上海因流行性脑脊髓膜炎疫情而致死者,“粗略的估计显示大约500人”[12];此外,上海学生患肺结核病的比例也很高,1933年秋,卫生局对市立比德学校施行肺痨检查,“受检查学童计有822人,其中有542人有阳性反应,这就证明60%以上有肺痨病”[13]。

在对比北京(30‰)、香港(25‰)与纽约、伦敦的死亡率(12‰)后,胡鸿基发现“中国每年比英美要多死几百万人”[14],而“国内累年战争,所受经济上损失及杀死士卒,尚不及其十分之一”[14]。因而,胡鸿基站在国家民族与国民经济的高度来认识公共卫生的重要性,“欲解决民族问题,提倡公共卫生,是决不容缓。欲解决国民经济问题,经营公共卫生是决不容缓”[14]。在如何发展中国公共卫生事业的问题上,胡鸿基清醒地认识到必须要结合中国国情,以规避“专事摹仿”及“师心自用”两种错误做法。《公共卫生概论》也正是胡鸿基在借鉴英美公共卫生理论、结合近代中国具体实际的基础上,据其实施上海卫生行政的实践经验写成,书中提出要在中国发展公共卫生事业,惟有“藉彼经验,供我参考,何去何从,惟我自择。外则借助他山,内则斟酌国情,勿专事摹仿,勿师心自用”[10]62,并自信地认为只要“参究精当,而戮力同心以图之,不难后来居上,何相等之足云”[10]62。可见,胡鸿基的公共卫生思想是其运用西方公共卫生理论以解决中国近代卫生问题所做的初步尝试,也是两者有机结合的产物。

3 胡鸿基公共卫生思想

胡鸿基首次提出了完整的公共卫生概念,并对其性质、内涵、目的与方法进行了高度概括。“公共卫生系一种艺术与科学,讲求预防疾病,延年益寿,加增身体健康及治事能力。用有组织的社会团体,去经营环境卫生、传染病预防、公共卫生教育、医务及公共卫生看护机关之设置、社会服务团之组织等种种,求达到社会团体中人人健康为标准”[14]。在认识公共卫生的内涵时,胡鸿基首先对个人卫生与公共卫生作了明确界定,“个人卫生,在养成个人合于生理的正当习惯,以获一己之天然健康与发育。公共卫生,在用有组织的政府机关,遏止一切病原,以护全体人民之健康,且增进其寿命及能率。”相较于个人卫生以个人为主体,公共卫生事业则必须由国家经营,故其又可称为“国家医学”[14]。就内容而言,胡鸿基认为公共卫生“非仅补救于事后,实兼疾病之预防”[10]2,即其可分为预防与救护两大部分。目的就是“使病原不能肆虐,以害健康之人民,与夫已病者获适宜之疗治,减少痛苦、回复健康”[15]。对中华民国成立十余年来,在发展公共卫生事业上未有显著建树的原因,胡鸿基归纳为“组织不良、人才缺乏、经费无着”[10]61,认为专门人员、相当财力与人民合作为成功经营公共卫生的必需条件[14],其中又格外强调人民合作的重要性,劝导群众对于卫生事业“应尽力赞助,同赴事功，……务底于成之决心”[10]62。此外,在认识公共卫生的作用时,胡鸿基除与众多清末民初的医界人士一样希冀于“卫生救国”外,一战救护伤员的人生经历,也使其更多了一份对人类生命的关怀,主张以发展公共卫生事业促进世界和平、实现世界大同,为此,胡鸿基提出了独特的观点,“以宗教改造世界往往引起战争,惟以卫生改造世界,反可促进世界和平 ”[14]。

3.1 预防传染病是卫生行政的方针

胡鸿基认识到“要办卫生行政,先要定方针,要定方针先要研究,究竟那一项工作最为需要,是不是目前的经济效力所能达到的。我们卫生局所定的方针就是预防各种传染病,而对于夏天的霍乱和冬天的天花尤为注意。 ”[11]

以预防各种传染病作为上海市卫生行政的方针,主要是基于两方面的考量。一是近代上海因各种传染病而导致的高死亡率。胡鸿基参考北京、香港的市民死亡率后,认为上海市民的死亡率约为25‰,“与伦敦、纽约、柏林等处相较,则几逾其死亡率一倍。而死亡者以患胃肠传染病及天花等急性传染病者最多”[15],以霍乱为例,其“在上海每隔两三年总要流行一次,每次死者不下数千人”[11]。二是由于上海市卫生经费奇绌的限制。公共租界的卫生机关,每年经费可达80万两之巨,且不必负责办理清道事宜,而华界每年的卫生经费,去除清道费之后,“只有十三万、十四万之数,等于他们的八分之一”,“用在卫生工作方面的每月只有一万多元”[11]。此种情况也迫使胡鸿基不得不寻求以最少花费取得最大成效的途径,而以预防各类传染病作为卫生行政政策的方针显然符合这一要求。

防治传染病需分缓急轻重以循序办理。胡鸿基注意到,“霍乱和天花都是烈性的传染病,很需要预防。至于有些传染病,例如肺痨病之类,因为太普遍了,按照我们卫生局目前的经济状况是没有方法预防的”[11],所以“第一步宜于此病(霍乱、天花)之预防及疗治”,“次及于一般急性传染症之预防及疗治，再及于慢性传染病之预防及疗治”[15]。

棚户区贫民的传染病预防是卫生行政工作的重点。当时上海华界内的棚户区贫民约有25万人,且人口相当拥挤,一个草棚内往往要住好几十人,又因经济所限,棚户区贫民“在环境和饮食方面多欠注意”,所以“每次霍乱病都是从草棚里发生的”,“一遇有这种传染病发生,他们便首当其冲”。基于这种情况,改良平民住所以促进卫生,便成为传染病预防工作的题中应有之义。胡鸿基提出在平民住所内,除应有自来水等卫生设备外,还应开展卫生教育以改良风俗。闸北一带虽已建有600间贫民住所,但还远远不足以收容全部贫民,“这个问题若能于一二年内解决,则公共卫生必进步，……各种瘟疫即使发生也可以立即消灭”[11]。

3.2 完善生命统计是发展公共卫生事业的前提条件

胡鸿基所称的“生命统计”即指“卫生统计”。生命统计应包含户口统计、出生统计、死亡统计、疾病统计及婚嫁统计等5个方面[16],其中又以生死疾病统计为核心[15]。

鉴于“现在社会中,明白生命统计之作用及了解生命统计之重要的人很少”,胡鸿基从三方面概述生命统计的作用。第一，生命统计是国家各种政务设施的指南针。“他(生命统计)的效用,好像航海要用指南针,免得走错或走了冤枉路一样。因为卫生各政,一方面固然应该使其平均进展,而一方面亦应参照各地特殊状况,采用特殊应付的办法,才能切合需要,避免时间及金钱的不经济。要达到这一目的,非有准确的生命统计不可”。第二，生命统计是卫生行政设计上很重要的资料。生命统计“可以归纳一区域内的生命实况”,准确了解男女比例、适龄婚嫁人数、地方常见病、职业病及死于职业病的人数、人口密度等。第三，生命统计是考察卫生行政成绩的依据。“因为卫生政策以事前预防为上着,以事后补救为末计。俗语有云:与其焦头烂额,不若曲突徙薪。这两句话,正合我们办卫生的最大原则”,故除扑灭已发之疫病外,其余卫生成绩非据生命统计评价,均难以显现。[16]

要做好生命统计,“对于家谱、优生学、人类学、病理统计学、登记及统计方法,都不可不研究”,对完善的生命统计,胡鸿基提出了两个要求:一为材料须确实,二为编制方法须合于需用目标,若不符合,则统计数据轻则少效用,重则无意义[16]。系统而准确的生命统计的建立,要依靠以下4点:一是“要人民都晓得生命统计的重要,大家遵守规则,热心报告”[16];二是要由卫生行政机关选派专员,承办调查及编制等事[15];三是要提高业医者医学水平,使业医者对病因、死因有准确的鉴别[16],对于中医,也要“设班授以传染病之知识及填写死亡报告单、死因名称之能力”[17];四是要制定强制报告法规,不照章办理者,可处以拘留或罚款[16]。

3.3 医药社会化是解决穷人高死亡率问题的途径

胡鸿基认为,近代上海贫民的死亡率之所以很高,主要有两方面的原因：一是医疗服务价格昂贵,贫民往往无力承担,“有的医生门诊起码二元,住院有的要八两银子一天”,这就导致“中等以上的人家害了病可以有钱请医生,中等以下的是请不起医生的”；二是许多贫民思想落后,“心里存着一种阶级观念”,认为到免费诊疗机构去就医是一件丢脸的事,以至于生了病连施诊的慈善机关也不愿去。[11]

据此,胡鸿基参考世界先进各国卫生事业基于经济关系已渐趋社会化的潮流,认为医药社会化是降低贫民死亡率的有效途径。所谓医药社会化,就是推行公医制度。公医制度是近代医界解决民众对医药卫生的需求与医疗资源匮缺之间矛盾的对策,是近代医界热议的话题。其中,金宝善与余正行对公医制度的概述较为全面。金宝善认为，公医制度应由政府主办;经费由政府财政支出、人民享受平均与免费的医疗;治疗与预防并重，尤其注重预防;卫生行政权集于中央或各省市的卫生局;县市是实施医事的基层单位[18]。余正行认为公医制度内涵有三:“第一，增进人民健康和人民生活环境之改善、疾病的预防与治疗,都应规定为政府应负的责任。第二，所有现代科学医学与公共卫生的学识,都应该尽量以合理的组织与有效的设施普及民间。第三，全国人民在医药与卫生方面的享受,不论贫富贵贱,应该一律平等。”[19]此外,公医制度应纳入中医药,“任病者自由采择,习于西医药者,由西医药治之。习于中医药者，由中医药治之”[20]。

胡鸿基认为,医药社会化落到实处,“就是多设立免费医疗机关,一面更注重于卫生教育”。对于免费的医疗机关,具体要求有三：一是完全免费,“使害病的可以不费一钱去就医,没有病的也可以预防”,如已设之闸北免费诊所,“费用一概不收,也没有挂号费,因为有些病人是连几个铜子的挂号费也出不起的”;二是不能因为免费而降低对医务人员资质的要求,如闸北诊疗所虽然免费施诊,但其医生也全部为正规医科学校毕业;三是免费诊疗所“至少每三里周围”应有一间,“因为路太远了,那些穷苦的病人出不起车费,也就不来就医了”。至于在设立免费医疗机关的同时开展卫生教育,其目的则主要是为了破除部分贫民的落后观念,以进一步拓宽诊疗所的服务人群。[11]

3.4 儿童卫生由家庭与学校双方负责实行

在胡鸿基看来,“儿童时代是人生的基础。将来之品性、智识、体格等是否良好,良好到如何程度,都受儿童时代的影响。但吾人尤应注意到子女须有健全的体格,才能吸收品性的熏陶,智识的灌溉”[21]。我国长期以来忽视儿童卫生,“幼儿不能受相宜之保护及给养,以致夭亡极多,而危害到我们民族的生存”[22],因此胡鸿基格外强调儿童卫生的重要性，认为“儿童卫生,全在于家庭与学校双方之实行”,“国民体格之强弱,全视家庭与学校能否注意儿童卫生。能注意实行就可以使国民体格趋于强健,否则国民体格必渐趋衰弱”[22]。

胡鸿基将儿童卫生划分为广义和狭义两方面。就广义而言,“可把优生问题(就是改良人种)、孕妇卫生问题、产妇卫生问题都包括起来讲”,提出包括设立孕妇诊察所、开展孕妇卫生教育及提倡新法接生等促进儿童卫生的措施,以维护胎儿生命，提高幼儿体质。就狭义而言,儿童卫生则专指儿童本身,“自婴儿以至成人之年,都应该加以适宜之保护”。具体来说,又可分为两个阶段。在婴儿时期,儿童卫生“全靠家庭之维持,而尤以母亲为最适宜于维持婴儿健康之人”,母亲除了要做好个人卫生外,还应做好家庭卫生工作。但我国妇女向来缺乏育婴知识,对于婴儿的抚育,多模仿他人的做法,因循守旧,不思改良,以致婴儿在一岁以内夭亡甚多,分析原由,“多由于营养不良,或传染疾病,或衰弱”所致,胡鸿基认为这也正是我国近代人口增长出现停滞的原因之一。学龄时代的儿童卫生,家庭与学校的责任相等,在学校方面,除“应仿照家庭维护儿童健康的方法之外”,校内“儿童甚多,接触甚繁”,故对于传染病的预防更需格外注意。此外,对于卫生习惯的养成、公共卫生的训练,学校也都是极好的训练场。[22]

3.5 乡村卫生的重要程度不亚于城市卫生

胡鸿基提出了重视乡村卫生建设的三大理由：一是我国以农立国,农民占国民中的绝大多数,且农民均生活于乡村,故需重视乡村卫生建设；二是我国农民的经济状况“甚为枯窘”,“对于卫生原则,每每忽略而不实行,以致病者日多,影响于农事工作,减少生产”；三是“乡村居户散漫,且以经济不裕,事前预防及事后救治等之设备,均无准备”。如果对农民生活、经济、健康不重视,就谈不上全国人民的健康保障，故而提出乡村卫生“其重要程度本不亚于人口密集之处”。[23]

实施乡村卫生,要借助于乡村卫生行政、建立乡村卫生模范区。胡鸿基在上海市卫生局局长任上共建立了两个卫生模范区:一是浦东高桥乡村卫生模范区,一是吴淞卫生模范区。乡村卫生模范区主要有以下若干职能:设立诊疗所,免费诊治区内居民;预防天花、白喉、霍乱、伤寒等各类传染病;开展卫生教育,劝导农民养成卫生习惯;改善环境、改良水料;保护产妇与婴儿的安康;设置公共卫生护士,指导个人与家庭卫生,“往各住户指导个人卫生及家庭卫生之改良,但以适合家庭状况为准。遇有人病时,并可辅助家属商决请医问题”。[23]

4 结语

稽考胡鸿基公共卫生思想的产生及其内涵,不难看出,其卫生救国、强国强种的公共卫生思想,显示出强烈的民族意识和爱国主义精神。但在近代中国内忧外患的社会背景下,胡鸿基的许多卫生措施往往不能持续推进。胡鸿基对中医中药的态度在短时间内的转变,也可看出其身为官员知识分子的复杂性。他既提出《制定中医登记年限》案,以逐步消灭中医[17],复又言及国医国药之保存及改进事[24],其对中医中药的态度在一年多期间有如此不同,恐怕不是单纯的思想转变可以解释的[25]。时人汪企张评价胡鸿基“不失为一精明强干之医政人才”[1],又讥讽其过于依赖经费,“然则上海一日不增卫生行政费,胡氏一日志不能达”[1]。胡鸿基这一近代医界地方领袖与公共卫生的重要先驱,也是近代上海公共卫生建设规划的重要设计者,是研究近代城市卫生史与近代医学史绕不过去的历史人物,值得进一步研究。