零兴勤
广西医科大学附属民族医院,南宁市 530001
【提要】 鼻咽癌放疗后吞咽障碍与射线对患者的吞咽肌肉、关节损伤有关,对患者的生活影响极大。尽早对患者进行吞咽功能评估、对患者进行手术及非手术治疗可有效改善患者的症状,改善患者的营养状况,提高患者的生活质量;对患者提前进行干预可以有效改善其吞咽功能。
鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,因其特殊的解剖位置及对放射线敏感,使放射治疗成为治疗患者的主要手段。随着放疗生物技术、物理技术的发展和综合治疗手段的应用,目前我国鼻咽癌患者放疗的5年生存率已达到80%以上[1]。放疗后吞咽障碍是鼻咽癌患者最常见的并发症之一,总发生率可达60.2%,其中轻度、中度和重度吞咽困难发生率分别达46.1%、9.4%和4.7%,会严重影响患者的生活质量[2]。吞咽障碍患者因吞咽困难、饮食呛咳、吞咽疼痛、进食误吸等拒绝进食或不能进食,易引起营养不良、低蛋白血症;或因饮食呛咳导致吸入性肺炎,影响后续治疗甚至危及生命安全[3];吞咽障碍还会引起患者抑郁、社交障碍,同时对看护人的心理健康造成严重影响[4]。鼻咽癌患者的吞咽障碍可发生在放疗期间,也可发生在放疗的晚期,前者往往是可逆的,而后者往往是不可逆的[5]。本文就鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍的发病机理、评估、手术及非手术治疗、预防干预的研究概况综述如下。
放疗治疗在消灭鼻咽癌患者肿瘤细胞的同时,也会造成周围正常肌肉、神经、腺体等不同程度的损伤,导致神经麻痹、肌肉硬化、唾液分泌下降等,最终引起患者吞咽困难[6]。放疗治疗早期出现的吞咽障碍,主要因放射引起的急性黏膜损伤,患者黏膜充血、肿胀、疼痛,具有一定的自愈性和自限性[7];而后期出现的迟发型吞咽障碍,其机制还没有完全阐明,一般认为主要与患者颈部肌肉纤维化僵硬、颅神经受损麻痹、口咽干燥症、张口困难等有关,具有渐进性和不可逆性。放疗后长期生存的鼻咽癌患者,超过1/4会出现迟发性吞咽功能障碍[8]。
舌骨活动是吞咽过程重要的一环,舌骨上抬可使会厌下翻、封闭喉腔,舌骨前移可以牵拉环咽肌,扩大食管入口,使食物顺利进入食管,舌骨的活动度下降与患者吞咽功能障碍密切相关。吴琼等[9]对25例鼻咽癌患者放疗前后的吞咽时间、舌骨移动度及平均移动速度进行对比分析发现,放疗后患者的吞咽功能明显降低,吞咽时间延长,舌骨移动度及平均移动速度均降低。陈兆聪等[10]对26例鼻咽癌放疗后吞咽困难患者进行相关检测分析后认为,放疗后出现的严重吞咽困难与患者肌肉纤维化及舌骨位移存在较大的相关性。舌骨活动度降低,舌骨移动牵引力下降,食管入口机械性开放度降低,食物通过阻力增大,吞咽时间延长,会导致咽腔食物残留,气道保护机制发生障碍,会厌关闭不全,最终发生饮食呛咳、误吸等。
贺涓涓等[11]对鼻咽癌放疗后患者吞咽过程中颏下肌群和舌骨下肌群的肌电信号进行采集和分析发现,鼻咽癌放疗后患者吞咽时颏下肌群和舌骨下肌群表现为强化收缩,因此认为在放疗吞咽障碍出现后,这些肌群在吞咽过程中具有代偿作用。放疗还会导致鼻咽癌患者的涎腺细胞受到破坏,唾液分泌减少,患者口腔、口咽无足够的唾液覆盖,黏膜干燥,进食时得不到良好的润滑,吞咽阻力增加,影响食物下咽[12]。
鼻咽癌放疗患者一旦发生吞咽障碍,应及时给予评估。可对患者进行影像学检查,如吞咽造影检查、咽喉内镜影像吞咽检查、放射性核素扫描检查、超声波检查等;也可对患者进行非影像学检查,如表面肌电图检查、脉冲血氧定量检查、食管测压检查等。吞咽造影检查与吞咽内镜影像检查是最常用的方法,吞咽造影检查能数字化分析、有效量化鼻咽癌放疗后患者的吞咽功能,对患者进行全面客观的评估,是目前公认的最全面、可靠、有价值的吞咽检查方法,是诊断吞咽功能的“金标准”[13]。谢纯青等[14]运用3种不同黏稠度的对比剂对20例鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者进行吞咽造影检查发现,患者吞咽功能障碍的严重程度并不相同;可根据检查结果为患者的食物选择提供客观依据。张剑利等[15]报道,纤维喉镜影像吞咽评估也可作为鼻咽癌患者吞咽障碍的评估工具,可观察患者的吞咽呛咳、误吸情况。有学者建议,针对鼻咽癌放疗后患者,早期即应开展吞咽功能和营养状况的评估,筛选出营养障碍和误吸高风险的患者,及早进行吞咽功能康复训练和营养支持治疗以降低相关不良事件的发生率[16]。
3.1 非手术治疗
3.1.1 吞咽器官运动训练 对鼻咽癌放疗后出现吞咽障碍的患者及早进行系统性评估与康复训练,有助于提高患者的吞咽功能,减少误吸、呛咳等情况的发生,有效改善患者的吞咽功能,降低吸入性肺炎的发生率,改善生活质量。系统的康复训练主要指吞咽功能训练,包括面部、舌部、咽喉的训练,如唇部运动锻炼、颈部活动度训练、张口训练、下颌运动关节训练、舌部运动训练、声带闭合喉上抬训练、有效咳嗽训练等[17];此外,还有颊部运动训练、腭闭合训练、吞咽肌肉训练、舌根音训练、和空吞咽动作训练等[18]。与此同时,应对患者的进食餐具和环境、食物的温度和性状等提出合理化建议,帮助患者建立适合自身的个体化饮食方案;指导患者调整食物形态、改善咀嚼动作、改变吞咽体位[19]。吞咽康复训练是鼻咽癌患者放疗后吞咽功能障碍的主要治疗手段,患者放疗后环咽肌正常开放率接近于0,训练后环咽肌开放率则可提升至21.5%,吞咽康复训练可明显改善患者的神经肌肉功能[20]。黄海珍等[21]报道,在常规吞咽训练的基础上,进行Shaker训练可训练整个颈部肌肉群,增加上食管括约肌开放的力量,强化舌及舌根运动,改善吞咽功能;进行CTAR训练,主要是应用头颈屈曲激活舌骨上肌群及加强舌骨上肌群的收缩力,从而改善吞咽功能。
3.1.2 吞咽器官感觉刺激训练 包括冷热刺激、酸刺激、电刺激、针灸治疗等。低频电流疗法有兴奋神经肌肉组织、镇痛及促进局部血液循环的作用,常用的方法有神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法等[22]。董军贤等[23]应用表面肌电生物反馈疗法(sEMG-BFB)联合口咽感觉训练对鼻咽癌放疗后食管上括约肌(UES)狭窄患者进行康复治疗,通过反馈信号指导患者主动进行肌肉控制运动,调整吞咽模式,配合口腔感觉训练,使患者形成适宜的吞咽条件反射,可改善UES狭窄患者UES的开放程度,提高吞咽功能,改善营养状况。针灸通过局部穴位的刺激,疏筋活络、活血行气,减轻肌肉痉挛,使局部僵硬的肌肉纤维松弛;还可以刺激周围神经和中枢神经,修复损伤神经细胞,促进神经系统通路的恢复,使颈部肌肉的活动度增加,吞咽功能得以改善。刘诗丹等[24-26]报道,针灸配合吞咽康复训练治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者,疗效优于单纯的吞咽康复训练治疗,患者的治愈率更高,能明显改善患者的生活质量。
3.1.3 药物治疗 对鼻咽癌放疗后早期出现的吞咽困难患者,在吞咽康复治疗的基础上,可用糖皮质激素和营养神经药物辅助治疗。文献[27]报道,应用鼠神经生长因子(NGF)、单唾液酸四乙糖神经节苷脂等新型神经营养药物治疗受损的颅神经,可取得一定效果,NGF具有保护神经元、促进轴突定向再生及功能连接、加速髓鞘修复等功能,能促进神经组织修复;单唾液酸四乙糖神经节苷脂具有促进神经重构,促进神经修复的功能。叶欣等[28]应用NGF治疗鼻咽癌放疗后吞咽困难患者,4周后进行吞咽功能和生活质量评价发现,其对放射性颅神经损伤具有较好疗效。于红等[29]对鼻咽癌放疗后出现吞咽功能障碍的早期患者,在常规治疗基础上应用单唾液酸四乙糖神经节苷脂联合血栓通进行治疗发现,能取得较好的治疗效果。
3.2 手术治疗 文献[30]报道,在头颈部放疗后出现吞咽障碍的患者中,32%的患者的症状可随时间的延长而好转,但48%的患者的症状不能好转,20%的患者的吞咽困难症状会随时间的延长而加重。对经吞咽康复训练及药物辅助治疗仍进食困难或完全不能进食的患者,以往常给予鼻饲管维持治疗,但患者长期带管痛苦,护理、出行不便,需反复短时间更换胃管,因此更多情况下要考虑进行手术治疗。手术治疗方法有球囊扩张术、环咽肌切断术、经皮内镜胃造瘘术(PEG)、颈段食管造瘘术、喉悬吊术 、舌根脂肪注射术、气管食管入口分离术及气管切开等,目前常用的术式主要有球囊扩张术、环咽肌切断术、经皮内镜胃造瘘术及颈段食管造瘘术。
3.2.1 球囊扩张术 环咽肌的开放,是食物能进入食管的重要环节,喉体上升,环咽肌开放,食物进入食管;喉体下降,环咽肌回到收缩状态。鼻咽癌患者放疗后吞咽肌肉受损,大部纤维化、疤痕化,喉移动能力不足,牵引环咽肌开放的力量减弱,造成环咽肌不能完全或不完全开放,引起吞咽障碍。环咽肌球囊扩张术,分为一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术,临床上多采用后者。球囊扩张术是利用导尿管球囊的机械扩张,通过反复扩张食管上括约肌,使肌张力减小、顺应性增强,从而达到扩张食管,允许食物通过的目的。罗子芮等[31]对38例鼻咽癌放疗后吞咽障碍的患者应用球囊扩张术进行治疗发现,患者的环咽肌开放率明显优于给予常规吞咽训练的患者,患者的吞咽障碍改善效果显著。李洁霞等[32]对 30例鼻咽癌放疗后吞咽障碍的患者应用导尿管球囊扩张联合吞咽治疗仪治疗,结果显示其治疗效果明显优于常规吞咽训练患者。
3.2.2 环咽肌切开术 环咽肌切开术常用于治疗各种神经性、肌源性环咽肌失弛缓症(CPD)患者,可分为经颈环咽肌切开术和内镜下环咽肌切开术[33]。经颈环咽肌切开术为沿一侧胸锁乳突肌前缘做切口,暴露环咽肌及咽下缩肌,自咽下缩肌纵向切断至食管肌。Kocdor等[34]报道,经颈环咽肌切开术的成功率为78%,但存在喉返神经损伤、咽食管瘘、纵隔脓肿、肺炎等风险。内镜下环咽肌切开术使用激光行环咽肌切开,成功率高,无颈部切口,发生喉返神经损伤、咽食管瘘的风险极低,患者恢复快。但鼻咽癌放疗后患者,常存在不同程度的张口困难,限制了内镜环咽肌切开术的使用。Hoesseini等[35]报道,头颈部肿瘤患者行环咽肌切开术后,复发率较高,可能和放疗所致肌肉纤维化有关。
3.2.3 经皮内镜胃造瘘术 1980年,Gauderer等[36]将PEG应用于临床,PEG是在胃镜引导下进行的牵引式胃造瘘术,是在左上腹肋缘下腹中线外3~5 cm,相对应于胃体前壁中下部处,依据胃镜灯光点,用套管针经皮穿透腹壁、胃壁刺入胃内,拔出针芯,置入环形导丝,利用内镜持物钳将导丝从胃内拉出口外,再利用导丝将PEG管送入胃内,从穿刺点套管拉出,使圆形的PEG管紧贴到胃内壁,在腹部外部固定盘固定好瘘管,接喂养接口。在腹部安放胃造瘘管,可直接从腹部给予患者胃肠道营养,术式简单,操作简便,创伤小,可局麻进行,术后并发症少,曾有一段时间成为公认的长期肠内营养的最佳方法,后来被应用于鼻咽癌放疗后严重吞咽困难患者的治疗,并被认为可作为首选的治疗方式[37]。钱立等[38]报道,预防性PEG术与放化疗期间PEG术比较,前者能改善头颈部肿瘤患者接受放化疗后的营养状况,减轻放化疗的并发症及减少瘘口感染的发生。但PEG的弊端显而易见,主要的并发症有胃肠道症状、造口感染、导管脱出、堵管等,同时内镜操作也有风险,造瘘术后患者仍有反流、误吸的可能,更重要的是患者腹部带管带来护理上的麻烦,患者感觉不舒适、生活质量下降,还具有二次换管的麻烦、感染的风险[39]。
3.2.4 颈段食管造瘘术 基于胃造瘘术的弊端,目前临床应用较多的为颈段食管造瘘术。陈伟雄等[40]报道,7例鼻咽癌放疗后吞咽困难接受食管颈部造瘘术的患者,术后造瘘口稳定,生存质量得到明显提高,治疗效果优于环咽肌切断术治疗。颈段食管造瘘术与胃造瘘及空肠造瘘等其他手术治疗比较具有以下优点:手术简单,创伤小,瘘口小,患者可在进食时才置入胃管,平时不需带管,避免了长期鼻腔插管的不适及换管的麻烦;患者无二次换管的痛苦和感染风险,可明显改善营养状况,生活可完全自理;可减少反流性食管炎及肺部感染的发生,患者耐受性好,出行方便,生活质量高[41]。
鼻咽癌患者的照射靶区范围大,极不规则,常规照射治疗常引发较多的放疗后并发症。Vainshtein等[42]报道,在对头颈部肿瘤患者进行放疗时,通过降低吞咽相关结构(咽缩肌、喉和食管上段)的照射剂量可降低吞咽障碍的发生率。皮国良等[43]报道,对不同TNM分期鼻咽癌患者进行个体化的靶区吞咽相关部位勾画放疗有助于减少患者因放疗引起的吞咽困难的发生,改善患者放疗后的生活质量。徐鹭英等[44]报道,采用保护吞咽结构的调强适形放疗(IMRT)方法对鼻咽癌患者进行放疗,可更有效地保护患者的“吞咽结构”,降低患者吞咽功能损伤的发生率。目前IMRT是公认的治疗鼻咽癌的最佳放射技术,通过精确的靶区定义和勾画,能使放射能量最大限度地精确、均匀分布到照射靶区,减少对肿瘤靶区周围正常组织的辐射,可在保证靶区照射剂量,提高局控率的同时,最大限度保护正常组织,减少患者放射并发症的发生,改善患者的生存质量[45]。
鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍具有较高的发生率,与放射损伤导致的神经损伤、肌肉僵硬、关节活动下降有关,主要的治疗方法有吞咽功能训练、球囊扩张、手术造瘘等,对患者提前进行干预可以有效改善其吞咽功能。