老年痴呆照顾者虐待行为研究概况▲

滕兰轩 廖喜琳 黄梦珍 黄梦秋

1 广西中医药大学，南宁市 530001；2 广西中医药大学附设中医学校，南宁市 530022

【提要】 虐待老年人是一个普遍但隐性的社会问题，随着人口老龄化的不断加剧，虐待老年人这一问题日益显现，其中痴呆老年人被虐待问题尤为突出。痴呆老年人由于存在明显的认知及精神行为障碍，一般需要专人给予护理，而照顾者在长期的护理过程中受多种因素影响而虐待患者，不仅会对患者造成心理和生理的伤害，还会加重患者病情，降低患者生存质量，缩短患者生存时间，造成恶劣的社会影响。本文就虐待老年人的定义及主要特征、老年痴呆照顾者虐待行为的现状、影响因素、虐待行为评估工具等研究概况进行综述，为有效解决痴呆老年人被虐待问题提供借鉴。

老年痴呆(Dementia)是指65岁以上老年人所患的各种类型的痴呆，患者主要表现为认知功能减退以及人格改变和行为紊乱等[1]。老年痴呆是老年人的常见疾病，患者因具有记忆障碍、人格改变、精神行为异常、病情进行性加重等特点，常需照顾者给予长期照顾。目前，我国医疗卫生资源相对不足，老年痴呆照顾者能得到的社会支持相对较少，导致照顾者承受着巨大的身心压力，而这些压力长期得不到释放便很有可能转化为虐待行为，而老年痴呆是导致虐待行为发生的高危因素，所以痴呆老年人受虐的发生率显著高于一般的老年人[2]。本文就虐待老年人的定义及主要特征、老年痴呆照顾者虐待行为的现状、影响因素、虐待行为评估工具等研究概况综述如下。

1 虐待老年人的定义及主要特征

由于虐待老年人这一现象比较复杂，各国文化同时又存在较大的差异，所以虐待老年人目前尚无统一的定义。目前被普遍认可的是WHO关于虐待老年人的定义：“在充满信任的关系中发生1次或多次导致老年人受到伤害或处境困难的行为，或采取不适当的行为使老年人受到伤害或处境困难的行为”，包括心理、生理、经济、性虐待、忽视、自我忽视和社会虐待[3]。虐待老年人这一现象错综复杂，具有多维度的特点，施虐者可以是家庭成员、非正式或正式照顾者、熟人及其他居民；虐待行为的发生也会因实施者、受害者、实施环境、虐待类型、风险因素以及决定因素等维度的不同而产生相应的动态变化。文献[4-5]报道，不同人口学特征、不同功能障碍程度的老人，在不同家庭背景下，对不同施暴者的虐待行为会做出不同程度的反应。

2 老年痴呆照顾者虐待行为的现状

虐待行为会对老年痴呆患者的生理、心理、社会功能等方面产生严重危害，导致医疗支出增加，甚至还会造成患者死亡，为改善这一现状，国内外学者对老年痴呆照顾者的虐待行为进行了积极的探索[6]。相关数据显示，全球范围内有10.0%～34.3%的老年人承受着不同形式的虐待，这一比例还会随着人口老龄化的进展而增加[7]。谢建芳等[8]报道，阿尔茨海默病照顾者的虐待行为发生率为81.67%，而且随着照顾者负担的加重，虐待行为发生率呈上升趋势。陈蔚臣等[9]的研究结果显示，长期护理机构中老年痴呆照顾者的虐待行为发生率约为53.24%，虐待行为的发生率与照顾者的疲劳感呈正相关。Lindenbach等[10]对51名卫生及社会工作服务者展开半结构化访谈发现，老年痴呆照顾者虐待患者的现象十分普遍，并且农村明显严重于城市，但因个人隐私、医疗保健和社会服务匮乏、立法保障不足等问题以及对虐待理解的偏差等因素，这一现象十分复杂，难以采取有效措施进行干预。Rivera-Navarro等[11]对老年痴呆照顾者进行了质性研究，通过调查其对虐待行为的认知发现，老年痴呆照顾者普遍认同以往的虐待类型，同时认为社会支持匮乏、养老机构短缺，以及以对待儿童的方式照顾患者也应视为对老年痴呆患者的虐待。

3 老年痴呆照顾者虐待行为发生的相关理论

3.1 计划行为理论(theory of planned behavior, TPB) 基于该理论，人的实际行为的产生是个人意图预测的结果，而个人意图则由行为态度、主观规范和感知行为控制这三个独立因素决定[12]。以此为依据，研究者分析了虐待行为产生的理论原因认为，“态度”是照顾者对虐待所采取的或支持或反对的情感；“主观规范”是照顾者在实施虐待行为前评估到的外界压力(如社会舆论、法律、公德等)；“感知行为控制”是照顾者感受到的实施虐待行为的困难程度，这三个因素相互制约、相互影响，共同作用于虐待行为的产生过程[13]。

3.2 风险脆弱模型理论 此模型由Rose等提出并于1998年首次应用于老年人虐待行为分析之中，后又被引用到老年痴呆虐待研究领域。模型中的“风险”是指影响虐待行为产生的外部因素，如照顾者的压力、照顾者的人格特征等，“脆弱”是指影响虐待行为产生的患者内部因素，如患者的依赖程度、病情进展等；“风险”和“脆弱”共同作用于照顾者，从而产生虐待行为[14-15]。

3.3 压力过程模型理论(Stress-process model) 该理论认为，照顾者所感受到的压力受压力产生的情景、主要压力源(患者病情进展、照顾时长)和次要压力源(照顾者生活质量下降)、压力的中介因素(应对方式、社会支持)、压力产生的结果这四个方面因素的影响，压力的产生具有多元性和个性化的特点，不同的情景、压力源及中介因素对照顾者所感知到的压力具有积极或消极的影响，如社会支持增加会减轻照顾者所感受到的压力，而照顾时间延长则会增加其所感知到的压力，这四个方面的因素既对立又统一，相互作用、相互调和，最终导致具有鲜明个人特征的虐待行为的产生[16]。

3.4 情景理论(Situational theory) 这是最早被应用于解释老年人虐待问题的理论之一，该理论认为照顾者虐待行为的出现是压力和负担产生的结果，当压力过重超过照顾者的承受范围时，就会导致虐待行为的产生[17]。

4 老年痴呆照顾者虐待行为发生的影响因素

4.1 照顾者因素

4.1.1 社会人口学因素 影响老年痴呆照顾者虐待行为的社会人口学因素包括文化程度、与患者的关系以及分担人数等。陈蔚臣等[18]报道，照顾者的文化程度与其虐待倾向呈负相关，照顾者的虐待行为与其缺乏照顾知识、学习理解能力低导致的照顾负担沉重相关。Kim等[19]报道，老年痴呆照顾者的虐待行为与其收入水平和其与患者的关系存在相关性，照顾者收入水平越高，经济压力越小，其虐待行为的发生率越低。研究结果[19]显示，照顾者与患者关系亲密则不易发生虐待行为，但配偶作为照顾者时发生虐待行为的概率却高于其他关系的照顾者。照顾者的性别、照顾者与患者是否存在血缘关系等是否与其虐待行为具有相关性目前还存在较大争议。

4.1.2 生理因素 主要包括照顾者的疲劳感、感受到的负担等。老年痴呆照顾者在其长期繁琐的护理过程中必然会产生疲劳感，其疲劳感越重虐待倾向就越重，疲劳感越轻则虐待倾向就越轻，而照顾者的疲劳感受到其所承受的负担等多方因素影响，沉重的负担会引发老年痴呆照顾者的虐待行为[19-20]。由于照顾者长期繁重的照顾负担会引起疲劳感，而当其疲劳感无法得到缓解时便会将自身的压力和负面情绪转嫁于患者，从而产生虐待行为[21]。

4.1.3 心理因素 老年痴呆照顾者的人格特征、积极感受、应对方式、心理弹性、抑郁状况等因素均会影响其虐待行为的产生，其中人格特征中的宜人性和开放性、积极感受、积极应对方式、心理弹性是虐待行为的保护因素[18,22]，照顾者良好的心理适应能力能够有效地降低虐待行为的发生率[23]。老年痴呆照顾者的应对方式与其虐待行为具有相关性，积极应对可以防止虐待行为产生，而消极应对则会促使虐待行为产生，消极应对是虐待行为的主要促进因素之一，而照顾者抑郁则会导致其在护理过程中将负性情绪发泄到患者身上，从而使患者遭受虐待[24-25]。

4.2 患者因素 老年痴呆症本身就是虐待行为发生的高危因素，具体表现为患者的年龄、病情、自理能力、精神行为症状及治疗状况。老年痴呆是一种与年龄密切相关的疾病，患者的病情和精神行为症状随年龄增长而进行性加重，不断冲击着照顾者的心理防线，使其虐待倾向不断强化；在患者自理能力较强、精神行为症状得到有效控制时，照顾者所承受的压力相对较小，其虐待倾向较弱[2,22]。Gimeno等[26]报道，老年痴呆患者的精神行为症状会加重其照顾者的负担从而引发虐待行为的发生，患者疾病的不同阶段造成照顾者最大负担的精神行为症状不同，其中病情中度严重阶段照顾者所承受的负担最大。在病情轻度阶段，老年痴呆患者的精神行为症状主要是认知衰退和抑郁；在病情中度严重阶段，患者的精神行为症状主要是攻击行为和易怒；在病情重度阶段，患者的精神行为症状是全面的衰退状态。因此，针对患者所处疾病阶段采取相应措施控制其精神行为症状，可减轻照顾者的负担，减少虐待行为的发生。Toda等[27]报道，痴呆患者不断加重的精神行为症状以及不断低下的自理能力会导致照顾者发生虐待行为。

4.3 环境因素

4.3.1 社会支持 研究发现[28]，社会支持对预防虐待行为具有正向作用，而社会支持可分为客观上接受到的帮助、主观上感受到的精神慰藉以及对社会支持的利用程度，其中以主观上的社会支持最具临床意义，因为主观感受到的社会支持可以改变照顾者的心理状态和行为，从而影响虐待行为的发生。但是，Melchiorre等[29]的研究结果显示，照顾者所感受到的主观社会支持会促使其忽视虐待发生，因为其感受到的主观社会支持越多从心理上越依赖他人，从而更容易忽视患者。之所以出现这种情况，可能与不同研究者对虐待的定义不同、研究方法和工具不一致、研究对象的选择存在差异等因素有关。因此，主观感受到的社会支持对照顾者虐待行为发生的作用还有待进一步研究。

4.3.2 社会背景 现阶段我国缺乏对虐待行为的统一定义，无法实现大众对虐待行为的普遍认知，因此经常发现存在因理解偏差而产生的虐待行为[30]。我国养老机构的建设尚不完善，存在机构性质不同、护理人员配备不足、聘用条件较低等问题，会间接影响机构照顾者的虐待行为。受传统文化的影响，我国绝大多数老年痴呆照顾者选择居家的方式对患者进行护理照顾[31]，因此在发生虐待行为后，病情较轻的患者即使能够表达出来也会因为“家丑不可外扬”“家和万事兴”等心理而选择独自忍受，这不仅增强了虐待行为的隐蔽性，更助长了照顾者虐待行为的发生。

5 老年痴呆照顾者虐待行为的评估

5.1 照顾者虐待评估表(Caregiver Abuse Screenfor the Elderly，CASE) CASE是筛查老年人照顾者虐待倾向的一种常用工具，可直接对照顾者进行虐待倾向评估。量表共包括8个选择题和1个问答题，≥3分表示有照顾者虐待倾向，评分越高表示照顾者虐待患者的危险越大，量表在我国的应用较为广泛[32-33]。

5.2 修正冲突策略量表(Modified Conflict Tactics Scale，MCTS) 量表包括心理虐待测量和身体虐待测量两个方面，每个方面包含5个问题，每个问题评分1～4分，总分40分，任何一个问题的得分≥2分都被视为严重虐待，照顾者评分越高表示其发生虐待行为的风险越大[34]。

5.3 冲突策略量表简版(Conflict Tactic Scale 2 Short，CTS2S) 该量表由原量表修订简化所得，被翻译成中文后用于家庭暴力的调查研究，属于受害者自评量表，包括协商、心理虐待、身体虐待、强迫和伤害5个方面内容，共20个问题，每个问题有8个选项，与原版量表相比使用更为简便[35-36]。

5.4 冲突策略量表(Conflict Tactics Scale，CTS) 最初被用于美国家庭暴力的调查研究，后被作为老年痴呆患者虐待行为的筛查工具，需要对照顾者和痴呆老年人都进行评估。但该量表对评估老年痴呆患者受虐情况针对性低，并且痴呆老年人因认知障碍常难以独自完成量表的评估工作，因此应用受限[17,37]。

6 展 望

老年痴呆照顾者的虐待行为发生频繁、影响因素复杂、同时具有隐匿性，因此干预难度较大。对老年痴呆照顾者虐待行为的研究我国尚处于起步阶段，诸多问题有待完善。

6.1 虐待行为研究类型单一 目前我国关于老年痴呆照顾者虐待行为的研究主要是横断面研究和量性研究，研究内容局限于老年痴呆患者被动受虐、虐待相关因素等。今后宜进一步开展纵向研究、质性研究及干预性研究，研究内容也可以扩展到患者主动受虐研究、虐待行为保护因素研究、危险因素强弱等级划分研究等。

6.2 虐待行为缺乏统一定义 目前我国对虐待的定义尚未达成统一的本土化共识，虐待行为的达到标准和分类模糊，建议开展对老年痴呆照顾者虐待行为定义的相关研究，从而形成融入时代元素和历史文化背景的统一概念。

6.3 虐待行为缺乏预测机制 目前对老年痴呆照顾者虐待行为的预测有赖于普适性的虐待行为筛查量表，特异性较差，达不到早期识别的目的；开发专门针对老年痴呆照顾者虐待行为的筛查量表，可提高筛查工具的灵敏度和特异度。积极研究其他有关虐待的预测工具，如利用数字化工具分析整合老年人的医疗保健数据可区分受虐高危人群和其他人群；给痴呆老年人佩戴智能手环，对老年痴呆患者进行实时监测，通过远程医疗将监测数据传入大数据终端接受点，可实现社区、家庭和医院的三级联动，从而提高老年痴呆照顾者虐待行为检出率；痴呆老年人在受虐过程中容易出现突发疾病，需要前往急诊或通过120进行紧急救治，因此可以将受虐筛查纳入急诊和120的常规评估。

6.4 缺乏针对虐待行为的干预措施 目前，我国对老年痴呆照顾者虐待行为的研究处于寻因阶段，有效的干预措施不足，现有的教育层面的干预措施不足以解决复杂的虐待问题。基于老年痴呆照顾者虐待行为的危险因素，可采用多学科协作模式，将国外经验与我国的发展现状及文化背景结合，探讨符合我国国情的应对方案。