终末期心力衰竭外科治疗新进展

王辉山

北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110016

心力衰竭是威胁人类健康的主要心血管疾病之一，全球约有心力衰竭患者6 400万[1]，而我国患者约1 000万[2]。心力衰竭发展到终末期临床症状明显，药物治疗效果不佳，5年生存率低于50%[3]。心脏移植和心室辅助装置(ventricular assistant device，VAD)是治疗心力衰竭、延缓患者生命的主要手段[4-5]。但由于供体的稀缺导致患者无法及时接受心脏移植治疗。近年来，随着生物和工程领域的进步与突破，终末期心力衰竭患者的治疗有了新的选择。本文旨在介绍目前国内外终末期心力衰竭外科治疗领域的新技术，包括房间隔分流装置、VAD、异种移植等领域的研究进展。

1 房间隔分流装置

房间隔分流装置是通过介入手段在房间隔放置分流器，通过分流器的调节作用降低左心房压力，从而减轻肺淤血症状，可有效改善心力衰竭症状和预后，并为心脏移植赢得时机[6]。目前，这项技术在国内外均处于临床试验阶段，初期效果满意，远期疗效值得期待。

1.1 房间隔分流装置在国际上的研究进展 目前，国际上已开展临床试验的房间隔分流装置包括V-wave系统、AFR系统和IASD系统，现有研究已经证实上述3种房间隔分流装置可以安全、有效的应用于终末期心力衰竭患者[7-9]。同时，最新关于房间隔分流装置的Meta分析结果也表明，房间隔分流装置可有效降低肺动脉楔压、提高心输出量，并对于右心室和肺动脉压无不良影响，临床前景值得期待[10]。

1.2 房间隔分流装置在国内的应用情况 国内的房间隔分流装置是我国自主研发的D-Shunt房间隔分流器，其优点包括可回收、可二次干预、分流孔不易闭塞、输送鞘管较小、操作安全性高等。目前，研究结果未发现死亡、栓塞等不良事件[11]。

2 VAD

VAD通过左心室引出部分血液并通过人工泵泵入升主动脉，从而替代部分或全部心脏功能，维持全身血液供应，目前临床应用的VAD通常可提供8～10 L的血流量[12]。VAD可用于过渡到移植治疗(bridge to transplantation，BTT)、终末治疗(destination therapy，DT)或过渡到恢复治疗。其中，以BTT和DT临床中较为常用。目前，VAD已被美国心脏学会指南列为终末期心力衰竭的治疗方案[13]。

2.1 VAD在国际上的应用进展 自1963年DeBakey首次将VAD应用于临床开始，VAD经历了从体外型气动VAD到植入式连续血流VAD的逐渐发展与进化过程[14]。目前，国际上主要应用和研究的VAD包括应用全磁悬浮技术的HeartMate 3、经皮体外型VAD产品Tandem Heart及全人工心脏(total artificial heart，TAH)。HeartMate 3是全球首款应用磁悬浮技术的植入式VAD，有血流通道宽、无机械轴承、摩擦小等优点，已有临床研究证实其用于终末期心力衰竭患者长期辅助的安全性和有效性[13,15-16]。Tandem heart是通过经皮介入的方式将插管分别植入左心房和外周动脉，引流左心房的血液并回输至外周动脉，从而部分替代心脏功能，主要用于数天至数周的短期辅助[17-19]。TAH的发展经历雅培TAH，德国Bad-Oeynhausen和法国CARMAT等过程，以实现DT治疗主要目的[20-21]。目前，美国SynCardia公司的t-TAH产品已被批准用于临床，该装置模拟心脏结构，有2个心室、4个瓣膜，通过与患者左、右心室的连接，可实现70 ml的最大每搏输出量[22-23]。

2.2 VAD在国内的应用进展 长期以来，国内循环辅助装置主要以主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)为主。但这两种装置对心脏辅助作用及辅助时间均有限，限制其作为BTT和DT的应用。目前，国内已获批临床应用的VAD主要包括重庆永仁心(EVAHEART)和苏州同心CH-VAD。其中，EVAHEART于2011年在日本上市，现已获批中国上市[24-25]；苏州同心的CH-VAD是我国第一款具有完全自主知识产权的全磁悬浮VAD[26]，已于2021年底正式上市。此外，国内另有植入式VAD火箭心(HeartCon)已完成临床试验、预计年内上市，植入式VAD产品Corheart 6和体外型VAD产品Magassist正在临床试验中。随着越来越多的VAD产品上市，未来将有更多终末期心力衰竭患者获益。

3 异种心脏移植

供体心脏短缺严重限制心脏移植的开展，全球人源性器官供体仅能满足10%左右的移植需求，供体需求的缺口很大。得益于近年来免疫抑制和基因编辑领域的发展，异种移植逐渐走近了临床并已经取得了巨大突破[27]。

3.1 异种移植的研究进展 世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将异种移植定义为非人动物来源的活细胞、组织、器官移植到人体或与人源体液、细胞、组织、器官体外与非人动物来源细胞、组织器官共培养后移植到人体[28]。异种移植的主要障碍是免疫排斥，包括固有免疫和获得性免疫。此外，移植后凝血功能障碍与炎症反应也是影响异种移植成功重要原因[27]。目前，异种移植主要集中于基因编辑的猪[29]。在异种心脏移植领域，猪心应用于非人灵长类动物实验结果表明，无负荷异种心脏移植最长存活时间可达945 d[30]，而有负荷异种心脏移植最长存活时间可达6个月[31]。这一系列令人鼓舞的研究成果使人们看到了异种心脏用于心脏移植的曙光。

3.2 异种移植的临床应用 随着非人灵长类异种移植试验的成功，异种移植在人体上应用也逐渐提上日程。Locke等[32]将基因编辑的猪肾，植入脑死亡患者，移植后74 h受体血流动力学稳定，未出现急性排斥反应。2022年1月，美国研究者进一步尝试将多基因敲除的猪心脏，移植给1例晚期心脏病患者，术后移植的心脏在之后的几周内表现良好，无任何排斥反应，患者存活长达2个月，在异种移植领域开辟一个新时代[33-34]。

4 结语

虽然国内终末期心力衰竭外科治疗真正能用于临床的产品和技术仍然有限，但无论是房间隔分流装置还是未来可供多样化选择的VAD都为终末期心力衰竭患者的外科治疗提供了有力的武器，有望显著改善此类患者的心力衰竭症状、提高生活质量、延长生命。而异种移植领域的进步和未来可期的临床应用将可能彻底突破供体短缺对心脏移植技术的限制，这将是广大终末期心力衰竭患者的福音。