类风湿性关节炎继发骨髓增生异常综合征1例

杜 欣，祝建立，张彦丽，程 慧

中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院 中医血液科，辽宁 大连 116600

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一组恶性克隆性造血干细胞性疾病，主要表现为病态和无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性白血病进展。其发病原因可以原发，也可继发引起。继发性MDS多见于烷化剂及致癌等化学物质，因风湿免疫性疾病继发引起的报道较少见。本研究对收治的1例类风湿性关节炎继发引起MDS患者的治疗经验进行总结。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，63岁，2012年初因手指关节变形、疼痛，就诊当地医院，查血常规正常，其余检查不详，当地诊断为“类风湿性关节炎”，口服中药治疗，但症状无明显好转。2020年2月逐渐出现周身乏力，伴头晕、气短，活动时明显，于2020年4月末就诊沈阳某医院，查血常规：血红蛋白76 g/L,平均红细胞体积81.5 fL，白细胞计数3.50×109个/L，血小板计数330×109个/L，网织红细胞0.7%，骨髓象提示病理性环铁20%，诊断为MDS-环形铁粒幼红细胞性难治性贫血(refractory anemia with ring sideroblast，RARS)。给予司坦唑醇及乌苯美司治疗，但患者血红蛋白持续下降，最低降至35 g/L，间断予以红细胞悬液输注纠正贫血，类风湿性关节炎未予治疗。2020年6月患者乏力加重，伴头晕，活动时心悸、气短，指关节肿胀、变形，伴疼痛及晨僵，遇凉时明显，体温波动在37.4℃～38.5℃。查体：中度贫血貌，周身皮肤无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及。咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺叩听未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下1 cm，边缘光滑，无压痛，双手指关节肿胀、变形，双侧对称，屈伸活动不利，余关节未见异常，双下肢轻度浮肿。血常规：白细胞计数3.49×109个/L，中性粒细胞计数1.9×109个/L，血红蛋白76 g/L，红细胞平均体积81.5 fL，血小板计数353×109个/L，网织红细胞比率0.06%。查血沉106 mm/h，C反应蛋白100 mg/L，抗O<200 U/ml，类风湿因子235 U/ml，叶酸、维生素B12指标正常；溶血像及自身免疫抗体谱未见异常，查内毒素、G试验及降钙素原、血培养均正常。X线检查：双手指关节骨质疏松，可见部分骨质破坏。结核抗体阴性。复查骨穿，骨髓象示：骨髓增生活跃，中性粒细胞占45%，红细胞占37%，粒细胞增生活跃，各阶段比值及形态大致正常，红细胞增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，中幼红细胞巨样变，成熟红细胞中间淡染，畸形增多，淋巴细胞占17%，巨核细胞38个，产板巨核细胞4个，血小板中堆可见。病理性环铁占30%。骨髓单个核Coomb实验正常；骨髓染色体未见异常。诊断符合MDS-RARS。故予司坦唑醇、乌苯美司口服，静滴维生素B6100 mg/d治疗。1周后患者血象无明显变化，且仍时有低热。患者类风湿性关节炎病史8年，考虑风湿免疫系统疾病可继发引起MDS；故增醋酸泼尼松30 mg口服，来氟米特20 mg每日3次口服治疗，患者1周后体温逐渐降至正常，关节肿胀及疼痛均好转。复查血常规：血红蛋白106 g/L，白细胞计数6.27×109个/L，血小板计数384×109个/L，网织红细胞比率0.18%。复查骨穿，骨髓象提示病理性环铁占2%。继续治疗1周后，患者乏力好转，无头晕、心悸、气短，关节肿胀消退，疼痛好转，体温正常，复查血常规血红蛋白升至118 g/L，白细胞及血小板正常，出院后患者醋酸泼尼松减量为15 mg/d口服，来氟米特逐渐减量至10 mg/d口服，逐渐停用口服乌苯美司、司坦唑醇、维生素B6，门诊随诊3个月，多次复查血常规均正常。

2 讨论

MDS是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾病。约10%的MDS患者可继发于自身免疫性疾病，以类风湿性关节炎较为多见，其他包括白塞氏病、Graves病、克罗恩病等[1]。有研究表明，部分MDS患者继发于自身免疫性疾病的概率高于其自然发病率，另有部分患者虽无免疫性疾病临床表现，但可能存在免疫学指标异常，这为MDS与自身免疫性疾病之间的联系提供进一步佐证[2]。MDS的发病机制与针对造血干细胞的自身免疫有关，可能由于一些特异性免疫刺激引发体内自身免疫反应而导致造血干祖细胞克隆发育异常，如T细胞对抗原应答异常或T-B细胞相互作用异常等，即可在引发造血干细胞破坏的同时，引起人体其他组织器官出现自身免疫性疾病[3]。也有观点认为MDS本身即可导致一系列自身免疫方面的异常，MDS克隆异常不仅发生在造血干细胞，也发生在T和B淋巴细胞，如自然杀伤细胞减少、B淋巴细胞活化、巨噬细胞受损引发免疫复合物清除受阻碍，从而引发免疫性疾病[4]。

本患者类风湿关节炎多年，未系统治疗，此后出现骨髓造血功能异常，故考虑为类风湿性关节炎继发引起MDS，予以免疫抑制治疗后患者类风湿关节炎逐渐好转，且血红蛋白明显上升，MDS逐渐好转。本研究说明MDS与自身免疫性疾病的联系并非偶然，但其发病机理、治疗及预后尚不完全明确，还需临床进一步观察、研究、总结，提高MDS的诊治水平。本研究也提示，在以后的MDS治疗中，要注意查找有无继发因素，并遵循“治病求本”的原则，重视原发疾病的治疗。