弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病MRI影像学参数及与眼肌活动性的关系

苏露艳 王砚新 郭琳琪

1.内蒙古兴安盟乌兰浩特市兴安盟人民医院眼科(内蒙古 乌兰浩特 137400）

2.黑龙江省鸡西市鸡矿医院眼科(黑龙江 鸡西 258100)

3.中国医科大学附属盛京医院大连医院眼科 (辽宁 大连 116000)

弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症(甲亢)又称Graves病，是一种特异性自身免疫性疾病，以弥漫性甲状腺肿、甲状腺激素水平升高为主要临床特征[1]。其相关眼病又称Graves眼病，具有眼眶疼痛、眼睑退缩、眼球突出、复视、眼球运动障碍、结膜充血水肿等临床表现，严重者可造成视力下降甚至失明[2]。弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病治疗方案的选择取决于眼肌活动性，目前评估眼肌活动性主要采用临床活动度评分(clinical activity score，CAS)，但其准确度不高[3]。研究指出[4]，Graves眼病患者眼外肌病理改变主要取决于眼外肌组织内水含量，眼外肌组织内水含量与Graves眼病活动度呈正比。MRI T2弛豫时间图(T2mapping)成像已被证实在识别组织水肿方面意义重大[5]，但MRI T2mapping成像与Graves眼病活动度相关性尚不清楚。为此，本研究分析了弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病MRI影像学参数与眼肌活动性的关系，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经我院医学伦理委员会批准，前瞻性选择2018年1月至2018年12月我院收治的98例弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者，根据其CAS评分[6]分为CAS＜3分组(n=30)与CAS≥3分组(n=68)，另收集同期在我院体检的50例健康志愿者为对照组。CAS＜3分组：男12例，女18例；民族：汉族24例，少数民族6例；文化程度：高中以下10例；高中及以上20例；年龄20～60岁，平均年龄(35.63±5.45)岁；病程为4～72月，平均病程(35.27±5.86)月；体质量指数(22.67±2.33)kg.m-2；吸烟史12例；饮酒史15例。CAS≥3分组：男25例，女43例；民族：汉族56例，少数民族12例；文化程度：高中以下20例；高中及以上48例；年龄20～58岁，平均年龄(35.12±5.45)岁；病程为4～72月，平均病程(35.27±5.86)月；体质量指数(22.67±2.33)kg.m-2；吸烟史27例；饮酒史34例。对照组：男19例，女31例；民族：汉族40例，少数民族10例；文化程度：高中以下15例；高中及以上35例；年龄20～55岁，平均年龄(36.62±5.19)岁；体质量指数(22.20±2.71)kg.m-2；吸烟史20例；饮酒史26例。三组年龄、民族、文化程度、性别、吸烟史、体质量指数、饮酒史等一般资料无显著差异(P＞0.05)。

纳入标准：研究组符合弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病的诊断标准[7]；入院资料完整；入院前未进行与弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病相关的治疗；未合并其他自身免疫性疾病；依从性好，能够配合完成本研究；未合并其他眼病；所有研究对象检查前都签署了知情同意书。排除标准：合并传染性疾病、凝血系统疾病、恶性肿瘤、感染性疾病、内分泌疾病、心脑血管疾病、代谢性疾病；严重心、肝、肺、肾、脑等重要脏器功能不全；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 研究方法所有研究对象入院后记录其性别、年龄、民族、体质量指数、吸烟史、文化程度、饮酒史、病程等一般资料，行MRI检查。采用Signa HDXT 3.0 T MRI扫描仪(美国GE公司)，行眼眶自旋回波T2mapping成像检查，扫描参数：重复时间1000 ms，8个回波，2个回波间隔3.9ms，视场16cm×16cm，反转角180°，层间距0.3mm，层厚3.0mm，激励次数2。晶状体前缘至眶尖区为扫描范围，扫描基准线垂直于视神经，连续扫描获取冠状面图像。图像上传至GE AW 4.4工作站，通过Function Tool T2map后处理软件，得到T2mapping，分析三组眼外肌MRI T2mapping成像特点，沿着眼外肌最大横截面积所在层面的肌腹，绘制上斜肌、上直肌、内直肌、下直肌、外直肌的感兴趣区(region of interest，ROI)，系统自动计算眼外肌平均T2值，比较三组眼外肌MRI T2值。

1.3 统计学方法本研究数据的统计分析在SPSS 22.0软件上进行，采用χ2检验比较三组性别、文化程度、民族、吸烟史、饮酒史等计数资料，计数资料以n(%)表示，采用F检验比较三组年龄、体质量指数、眼外肌MRI T2值等计量资料，两两计量资料比较采用SNK-Q检验，计量资料以()表示，采用spearman相关分析眼外肌MRI T2值与弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的相关性，采用受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析眼外肌MRI T2值对弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的预测价值，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组眼外肌MRI T2 mapping成像特点对照组左侧和右侧眼外肌均无增粗或肥大，信号均匀，色阶呈绿色(图1A)；CAS≥3分组患者双侧眼外肌明显增粗，信号不均匀，色阶多呈黄色(图1B)；CAS＜3分组患者左侧和右侧眼外肌明显增粗，信号不均匀，色阶多呈蓝色(图1C)。

图1 三组眼外肌MRI T2mapping成像特点。

2.2 三组眼外肌MRI T2值对比CAS≥3分组和CAS＜3分组双侧上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值显著高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；CAS≥3分组双侧上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值显著高于CAS＜3分组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 三组眼外肌MRI T2值对比(ms)

2.3 眼外肌MRI T2值与弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的相关性双侧上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值均与弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性呈正相关(P＜0.05)(见表2)。

表2 眼外肌MRI T2值与弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的相关性

2.4 眼外肌MRI T2值预测弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的ROC曲线双侧上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值联合预测弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的AUC为0.747，95%CI为0.623～0.870，敏感度为73.30%，特异度为80.00%，阴性预测值为52.28%，阳性预测值为95.52%，准确度为75.54%(见图2)。

图2 眼外肌MRI T2值预测弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的ROC曲线

3 讨 论

Graves病为一种多基因、多因素遗传性疾病，好发于20～40岁人群，女性较男性多见，由遗传易感性、精神创伤、免疫系统异常等因素所致。Graves病有许多并发症，包括肢端证、眼病、皮损等，其中Graves眼病约占Graves病的50%，是一种危及视力的器官特异性自身免疫病，也是眼眶最常见的疾病之一，可出现在甲亢前或后，或在甲亢经放射性碘、手术、药物等治疗后才发生[8]。

Graves眼病的病理学特点为眼眶周边组织的自身免疫反应引起眼外肌中糖胺聚糖(Glycosaminoglycan，GAG)大量积聚，使眼外肌组织肿胀，导致眼球突出、眼球运动障碍等。Graves眼病患者眼外肌病理改变主要取决于眼外肌组织内水含量，活动期Graves眼病患者眼外肌内炎性细胞大量浸润，组织水肿明显，而非活动期Graves眼病患者眼外肌水肿减轻，纤维化比较明显[9]。MRI是临床常用影像学手段之一，在此基础上发展起来的磁共振T2弛豫时间图成像技术近年来逐渐应用于临床各类疾病的诊断与评估[10]。既往研究显示[11]，MRI T2值有助于了解眼外肌水肿及纤维化情况，MRI T2值高低取决于组织内水含量。本研究分析三组眼外肌MRI T2mapping成像特点，得出对照组左侧和右侧眼外肌均无增粗或肥大，信号均匀，色阶呈绿色，CAS＜3分组患者左侧和右侧眼外肌明显增粗，信号不均匀，色阶多呈蓝色，CAS≥3分组患者双侧眼外肌明显增粗，信号不均匀，色阶多呈黄色，提示弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼外肌水肿严重。本研究比较三组眼外肌MRI T2值，发现CAS≥3分组和CAS＜3分组双侧各条眼外肌(上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌)MRI T2值显著高于对照组，CAS≥3分组双侧各条眼外肌MRI T2值显著高于CAS＜3分组，提示弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者各条眼外肌均出现不同程度受累，在各条眼外肌中以下直肌受累最为严重。研究指出[12]，眼外肌水肿程度与Graves眼病活动性具有密切关联。资料显示[13]，Graves眼病发生时，可见炎性细胞大量浸润，糖胺聚糖迅速分泌，造成水分聚积，局部组织充血肿胀，MRI扫描可见眼外肌肿胀，且T2WI呈高信号，眼外肌组织中含水量越高则T2WI信号越高。本研究显示，双侧上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值均与弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性呈正相关，这与既往研究一致[14]，提示眼外肌(尤其是下直肌)MRI T2值越大则弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性越明显，MRI T2值可能有助于评估弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性。临床一般应用免疫抑制疗法治疗活动期Graves眼病患者，非活动期Graves眼病患者对免疫抑制治疗通常无反应，只能通过眶减压术减轻临床症状，因此临床治疗效果与其活动性及病变程度密切相关。电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)、超声虽能用于Graves眼病的诊断，却无法较好地评估眼外肌水肿情况，而MRI已被证实在识别组织水肿方面具有很大优越性[15]。故而，寻找预测Graves眼病活动性的有效方法具有重要的临床指导意义。本研究显示，所有眼外肌MRI T2值联合预测弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性的AUC为0.747，95%CI为0.623～0.870，敏感度为73.30%，特异度为80.00%，阴性预测值为52.28%，阳性预测值为95.52%，准确度为75.54%，提示眼外肌MRI T2值预测弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性具有较高的准确性，指导临床实施精准治疗。

综上所述，弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼外肌MRI T2值与眼肌活动性具有明显相关性，眼外肌MRI T2值预测弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者眼肌活动性准确性较高，有助于临床治疗方案的选择。本研究尚具研究时间短等不足，有待进一步研究。