重症肺炎的呼吸支持治疗进展

陈海松

（藤县人民医院，广西 梧州，543300）

肺炎是由各种感染引起的一种肺部急性炎症反应，在情况严重时便会发展为重症肺炎，重症肺炎通常会引起多器官出现功能障碍，甚至危及患者生命安全。因此探寻及时有效的治疗尤为重要，其中呼吸支持治疗是治疗中一项重要的步骤，包括吸氧、有创通气、无创通气等[1]。呼吸支持治疗主要依据氧合指数来选择合适的呼吸支持方法，一般氧合指数＞300mmHg 时可以给予面罩吸氧或鼻导管吸氧；若氧合指数≥200mmHg 但是＜300mmHg 时要给予高流量氧疗；氧合指数≥150mmHg 但是＜200mmHg 给予无创通气治疗；氧合指数＜150mmHg 时给予有创机械通气治疗；氧合指数＜100mmHg 采取俯卧位通气治疗；氧合指数＜80mmHg 超过6 小时或者＜50mmHg 超过3 小时采取体外膜肺氧合（ECMO）[2-3]。基于此，本文对重症肺炎的呼吸支持治疗进展展开综述，内容如下。

1 重症肺炎的判定标准

重症肺炎的判定标准共有两项主要标准和九项次要标准，符合一项主要诊断标准或者≥三项次要诊断标准便能够诊断为重症肺炎，其中两项主要标准为：感染性休克通过积极的液体复苏后仍然需要应用血管活性药物；需要机械通气、气管插管。九项次要标准为：氧合指数≤250mmHg；呼吸频率≥30 次/min；意识障碍或（和）定向障碍；多肺叶浸润；体温下降（中心体温＜36℃）；白细胞减少症，一般指白细胞＜4×109/L；低血压需要进行液体复苏；血小板减少，一般指血小板＜100×109/L；血尿素氮≥200mg/L[4]。

2 面罩或鼻导管氧疗

面罩或鼻导管氧疗的适应证为：静息状态下，吸空气时血氧饱和度（SaO2）≤93%或者活动后SaO2＜90%，或者氧合指数在200-300mmHg 之间，伴有或不伴有呼吸窘迫。吸氧流量为：面罩5-10L/min，鼻导管≤5L/min[5-6]。一般鼻导管氧疗未达到治疗效果时便采用面罩氧疗，鼻导管吸氧1L/min 时吸氧浓度能够提高大约4%，最高不超过40%，使用面罩氧疗使得吸氧浓度能提高60%。

3 高流量氧疗

若患者常规吸氧治疗失败之后，便要选择高流量氧疗或经鼻高流量湿化氧疗，经鼻高流量湿化氧疗的应用标准为患者的氧合指数在200-300mmHg 之间，初始时设置氧流量为40-50L/min，氧浓度为100%。临床判断高流量氧疗或经鼻高流量湿化氧疗的标准具体为：呼吸窘迫得到改善；静息时SaO294%-98%，活动后≥90%；若是活动后SaO2 低于90%便要控制活动强度大小便时禁止过度屏气[7]。在应用经鼻高流量湿化氧疗时需要注意以下几个方面：操作前要加强和患者沟通，评估其呼吸功能；越重症患者应用经鼻高流量湿化氧疗的时机越要早，但是老年患者在应用时要谨慎；在氧疗过程中需要严密监测患者上呼吸道是否通畅；防止吸入冷凝水对气流产生干扰；熟练掌握经鼻高流量湿化氧疗各个参数的意义以及相互之间的关系[8]。

4 无创正压通气

无创正压通气指的是不经过人工气道进行通气和氧气支持的方式，在重症肺炎患者的呼吸支持初始治疗和有创机械通气脱机方面有重要作用。有研究得出，无创正压通气用于II 型呼吸衰竭中有助于有创通气的脱机和避免再次插管[9]。还有研究得出无创正压通气在气管插管前预吸氧中的疗效与面罩氧疗相比并无差异，但是在预防肺不张、肺泡塌陷等方面优势显著[10]。

5 有创机械通气

若患者的SPO2＜93%、氧合指数＜200mmHg 或者呼吸频率＞30次/min 时，采用高流量氧疗或经鼻高流量湿化氧疗的效果不佳时，便要采取有创机械通气，此时需要注意的是当患者的氧合指数≤150mmHg 时要尽快开始进行有创通气治疗[11]。另外若患者出现严重心律失常、昏迷、急性呼吸性酸中毒、休克、气道梗阻等情况时也要采取有创机械通气治疗。临床在使用有创机械通气治疗时需要注意以下几个方面：（1）对于呼气末正压＞10cmH2O、氧合指数＜100mmHg 的重症肺炎患者采用俯卧位通气效果较好，因此可以协助患者每天进行12h 的俯卧位通气；（2）在通气治疗的过程中应用镇静-肌松剂时要注意减轻或避免其不良反应，一般首选镇静剂，然后按需给予肌松剂。刚开始上机时，首先要充分的对自主呼吸进行抑制，待病情稳定之后再逐渐减少镇静-肌松剂的用量，待患者出现稳定的自主吸气触发或者是当唤醒之后再慢慢停药；（3）要应用保护性肺通气方案，其关键在于要确定合适的PEEP 和给予小潮气量通气，防止造成机械通气肺损伤，PEEP 包括PEEP 递减和递增法，其中递减法即为慢慢减低PEEP 的水平（2cmH2O）到发生氧合降低、肺塌陷、顺应性降低等，递增法即为慢慢增加PEEP 水平（5cmH2O）到20cmH2O[12-13]。

6 高频振荡通气

高频振荡通气主要是应用恒定、小潮气量的平均气道压和高呼吸频率，该种治疗方法能够有效弥补常规机械通气为患者带来的创伤，能够作为机械通气治疗失败后的挽救方式，临床通常用于肺泡出血、机械通气相关性肺损伤、腹腔间隔室综合征、颅内压升高、肺漏气、肺发育不全、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺水肿等疾病的治疗中。

7 肺复张手法

肺复张手法指的是在机械通气过程中间断给予比常规平均气道压高的压力并且维持一定的时间，主要的作用为复张萎缩的肺泡，并且还能有效防止小潮气量通气引起的继发性肺不张。肺复张手法虽然能够有效增加氧合指数并且改善通气，但是有损伤肺的危险，因此当前在临床的具体应用中仍然存在争议。

8 ECMO

ECMO 主要用来为重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸和循环，从而维持患者的生命。ECMO 的的核心部分是血泵和膜肺，能够给予重症肺炎患者长时间的心肺支持，在危重症患者的抢救中具有重要的应用价值。ECMO 目前在临床上已经得到较为广泛的应用。但是临床有多项相关研究得出，ECMO 在使用后可能激活机体，使得其产生全身炎症反应综合征，从而使得多脏器出现衰竭并且使得呼吸治疗以失败告终。因此在临床具体应用中还是要保持慎重的态度。

9 结语

呼吸支持治疗是临床救治重症肺炎患者的重要措施，其中保护性通气治疗是机械通气治疗的基础，另外不管是给予患者无创还是有创机械通气治疗，均要警惕与机械通气相关的肺损伤情况发生，引起肺损伤的发生机制包括容积伤、气压伤、肺不张等，并且机械通气即使未引起肺不张或容积伤的情况，也可能会使肺组织造成损伤，严重还会引起多器官功能障碍综合征或者全身的炎症反应，不仅加重病情，还可能危及患者生命。因此临床需要依照患者的具体缺氧程度来选择最合适的呼吸支持方法，并且在呼吸支持治疗过程中还要注意对患者造成的损伤，采取有效的方法最大程度减轻对患者的伤害。