面颅骨损伤法医学鉴定探讨

宗东盼 张 杨 王 娇 朱宏亮 剪宏伟

1.北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100079；2.张家口市公安局宣化分局，河北 张家口 075100；3.遵义医药高等专科学校，贵州 遵义 563000

正常人体有15块面颅骨，包括成对的上颌骨、腭骨、颧骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲，以及单块的犁骨、下颌骨和舌骨，诸骨之间相互连结构成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架［1］。在殴打事件中，由于双臂的水平高度和头部水平高度相距不大，头面部易于被攻击，特别是在由口角引发的殴打的事件中，最常见的就是面颅骨骨折。面颅骨较为薄弱，受到外力后较其他骨骼更易发生骨折，是殴打事件中最为常见的损伤。在交通事故中，由于车辆的紧急制动，车内人员在惯性作用下向前移动，由于面颅骨的突出结构，面颅骨骨折也是常见的损伤。张俊涛等人［2］对410例鼻面部骨折进行研究，有233例发生了鼻骨骨折，有169例发生了上颌骨骨折，有180例发生了筛骨骨折（眶内壁骨折），说明鼻骨骨折、上颌骨骨折、眶内壁骨折是人体损伤程度鉴定中最常见的三种面颅骨折。除面颅骨骨折外，还存在鼻颌缝分离、颧上颌缝分离等骨缝分离损伤。

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）是目前我国法医鉴定行业进行人体损伤程度鉴定的标准依据。《标准》第5.2.2h条规定“一眼眶骨折致眼球内陷0.5mm以上”鉴定为重伤二级；第5.2.3g条规定“两处以上不同眶壁骨折一侧眶壁骨折致眼球内陷0.2cm以上”，鉴定为轻伤 一 级；第 5.2.4f、5.2.4o、5.2.4t、5.2.4u 条规定“眶壁骨折（单纯眶内壁骨折除外）”“鼻骨粉碎性骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、双侧上颌骨颌突骨折”“颌骨骨折（牙槽突骨折及一侧上颌骨额突骨折除外）”“颧骨骨折”均鉴定为轻伤二级；第 5.2.5d、5.2.5g、5.2.5h 条规定“眶内壁骨折”“鼻骨骨折”“上颌骨额突骨折”均鉴定为轻微伤。笔者根据工作经历分享以下鉴定原则和要点：

一、鉴定原则

（一）遵循实事求是的原则

实事求是是《标准》在总则中要求的鉴定基本原则，从鉴定工作实际出发，以被鉴定人伤后形成的住院病案、门诊病历、影像学片等资料为基础，以及委托方提供的调查案情，结合鉴定人对被鉴定人的法医临床学检验情况，客观辨析损伤与后果的关系，合理运用《标准》中相关鉴定原则和对应条款，全面综合地分析判断。

（二）关注体表损伤

面部皮下组织肌肉较薄弱，当面部受到钝性外力后，可造成皮下毛细血管破裂出血，伤后早期可见到受力部位体表有青紫肿胀等皮下出血的外伤征象，砖石、指甲等可造成皮肤形成擦挫伤或创口。

擦伤后在2小时内时，损伤区低于周围正常皮肤，损伤区有渗出液；伤后3～6小时内，真皮毛细血管扩张，损伤区渗出液开始干燥；伤后12～24小时内，损伤区开始逐渐形态痂皮；损伤24小时以后，损伤区的上皮细胞开始自痂皮下由周边向中心生长，开始形成胞浆突起；伤后72小时之后，痂皮开始剥离，一般7天内可完成脱落。

挫伤［3］后由于皮下毛细血管破裂出血，皮肤立即出现红肿。随着时间推移，在伤后48～72小时后，红细胞被白细胞吞噬，红细胞中的血红素被分解，生成胆绿素，皮肤开始变为青紫色，伤后4～5天后，皮肤呈绿色或紫绿色。胆绿素也会进一步代谢转化成橙黄色的胆红素，而血红素被分解后，其中的铁离子释放，与铁蛋白结合，形成金黄色的含铁血黄素，这也就是皮肤挫伤7～10天后变为黄色的原因。

伤后早期及时采用加比例尺拍照等方式保留相关资料，可为后期分析判断成伤机制提供更充足的依据，观察皮下出血的颜色，也可为判断损伤时间提供参考依据。避免因伤后时间过长，丧失体表损伤的取证机会。

（三）倚重影像学检查

薄层螺旋CT+三维成像技术是目前检出面颅骨骨折的最佳影像学技术手段，一般扫描层厚1～3mm，采用水平位、冠状位、矢状位等。如，鼻骨CT扫描，层厚1mm，层距1mm，窗宽4000HU，窗位700HU，横断面扫描基线听眶下线，冠状面扫描基线鼻骨长轴平行线。受伤人员通常会在伤后第一时间去医院治疗，且大多数司法鉴定机构很难配备螺旋CT扫描设备和上岗人员，因此影像学检查资料大部分是从医院获取的。由于不同医院影像科习惯不同，提供的影像学胶片图像质量不同，必要时可要求办案单位调取影像学资料电子数据。扫描层或间隔过厚的，难以准确认定是否存在骨折的，应及时要求受伤人员进行CT复查。

DICOM格式的图像资料，可立体动态观察面颅骨形态，可选择不同CT观察窗位，通过对比观察骨窗和软组织窗的不同影像学表现，可明确骨折位置和鉴别新旧骨折，是鉴定中较为理想的影像学资料。各家医院影像科保存的影像学电子文档时长不同，如有需要调取的，建议及时与相关部门联系调取，避免因时间过长被新数据覆盖导致无法调取。

（四）注意鉴别新旧损伤

在鉴定工作中，还应注意鉴别新旧损伤的鉴定，特别是鼻骨骨折、眶壁骨折。了解被鉴定人既往病史和外伤史，有助于提醒鉴定人对其相关部位可能存在陈旧性损伤的关注度。通过对骨折边缘的骨质密度、断端形态、骨折线走行以及骨折周围软组织是否肿胀等进行细致观察，必要时可结合MR检查，可有助于更好地鉴别新旧损伤。

二、常见的面颅骨骨折鉴定要点

（一）眶壁骨折

眶壁由眶上壁、下壁、内壁、外壁组成。最常见的是眶内壁和眶下壁骨折，其次是眶上壁，眶外壁最为坚硬，单纯眶外壁骨折较为少见。在损伤程度鉴定中，需先明确眶壁骨折位置。眶壁骨折早期，CT可见骨折附近软组织肿胀、眼肌增粗等，是鉴别新旧骨折的参考。同时也要细致观察骨折边缘骨质情况，分析判断是否为骨缝分离或陈旧性损伤。剪宏伟等曾分析了1例颧上颌缝分离误诊断为眶下壁骨折的案例［4］，通过观察可疑骨折骨质边缘，发现骨质边缘存在高密度影，并与对侧正常骨缝结构对比，最终认定为骨缝分离而非骨折。陈旧性眶壁骨折，通常骨折附近无明显的软组织损伤影像，骨折断端无新鲜骨折的锐利骨质特征，但考虑到眶壁通常较薄弱，难以像长骨骨折那样较明显的鉴别骨折断端的锐利程度，因此在鉴定时宜结合体表损伤和影像学反映的周围软组织情况综合分析，必要时进行影像学复查，观察可疑骨折处的动态变化。

涉及功能损害的，如复视、眶尖综合征、眶上裂综合征等，应按《标准》中对应条款要求进行鉴定。

李学博等人［5］分析了目前公安部刑事侦查局主编的《人体损伤程度鉴定标准释义》（以下简称《释义》）、司法部司法鉴定管理局和最高人民法院司法行政装备管理局主编的《＜人体损伤程度鉴定标准＞适用指南》（以下简称《指南》），以及《最高人民法院研究室关于“眶壁骨折”伤情等级鉴定问题的答复》（法研〔2014〕171号，以下简称《答复》）3者之间关于“双侧眶内壁骨折”的分歧，并提出建议双侧眶内壁骨折评定为轻伤二级的观点。

笔者认为，《释义》《指南》均公布于2013年，《答复》公布于2014年，对于今天而言，不存在分析新旧文件法律适用性的必要。损伤程度鉴定最终是为审判机关依据《刑法》判决提供依据的活动，《答复》是审判机关发布的文件，其意见是双侧眶内壁骨折属轻微伤，全国法院系统在审判过程中必然依据《答复》内容进行判决，结合“从旧兼从轻”的原则，单就法律文件关系而言，目前双侧眶内壁骨折鉴定为轻微伤为宜。如未依据《答复》内容进行鉴定，办案机关依据“轻伤”结果认定嫌疑人存在故意伤害罪可能，移交检察机关，而后向审判机构公诉，人民法院最终依据《答复》完成判决，在此过程中将可能造成嫌疑人人身自由被限制的后果，由此可能产生纠纷。

（二）鼻骨骨折

鼻骨骨折需鉴别是否为双侧鼻骨骨折、粉碎性鼻骨骨折或是否伴有鼻中隔骨折。值得注意的是，鼻骨上有鼻骨孔，如果CT扫描层过厚或窗位选择不当，在图像上容易显示鼻骨骨质不连续的假阳性骨折征象，但仔细观察会发现可疑骨折边缘骨质圆钝，无移位表现，且可疑骨折线无延续性，仅可在1～2层图像中观察到，经3D重建后可清晰显示鼻骨孔形态和位置。鼻骨下端的局部骨质缺损（多为先天），也可在CT扫描时显示鼻骨骨质不连续的假阳性骨折征象，容易误诊为鼻骨骨折或线性骨折误诊为粉碎性骨折，3D重建可清晰显示鼻骨骨质缺损情况。因此鼻骨骨折损伤程度鉴定时，如遇有骨质不连续，但无错位表现，建议行3D重建，观察鼻骨可疑骨折是否为鼻骨孔或先天骨质缺损。

鼻骨骨折早期，CT可见骨折附近鼻部皮肤软组织和鼻腔黏膜肿胀，经过多次复查，可见鼻部皮肤软组织和鼻腔黏膜有肿胀进行性消失的表现，这也是鉴别新旧骨折的重要参考。值得注意的是，临床上常将鼻骨缝分离、鼻颌缝分离、上颌骨额突骨折误诊为鼻骨骨折，在鉴定工作中，应当细致观察鼻骨折位置，不宜仅依据临床影像学报告直接认定鼻骨骨折。

（三）颌骨骨折

颌骨包括上颌骨和下颌骨，下颌骨骨折较容易发现，上颌骨骨质薄，内部是中空的上颌窦。上颌窦前壁骨折时，由于其骨质薄不易发现，但上颌窦内有积血影，是上颌窦壁骨折的证据。值得注意的是，上颌窦炎是一种慢性炎症疾病，CT检查也可见上颌窦内液体影，通过多次检查，对比窦内液体变化，上颌窦积血可见进行性吸收，可与慢性上颌窦炎进行鉴别。

一部分人上颌骨额突上有滋养孔，如CT检查打印的胶片窗位、窗宽选择不当，会误诊为上颌骨额突骨折。上颌骨额突滋养孔边缘骨质圆钝，通过CT薄层扫描可明确鉴别。

（四）颧骨骨折

颧骨本身较为坚实，骨体部很少发生骨折，骨折通常发生在与邻骨的骨连接处，并伴有相邻骨骨折，最为常见的是颧弓骨折［6］。通过CT+3D重建检查，观察骨质连续性和可疑骨折边缘走行，与颧额缝、颧上颌缝等骨缝进行鉴别，颧骨骨折一般不难诊断。

（五）颅面骨骨缝分离

外伤致颅面骨骨缝分离最常见的是鼻骨缝、鼻颌缝，以及颧颌缝分离。鼻骨缝是双侧鼻骨的连接缝隙，大多数人的鼻骨不完全对称，鼻骨缝虽然位于双侧鼻骨中间，但走行不完全位于鼻部的绝对正中心线，鼻骨缝分离时容易误认为是鼻骨骨折。鼻骨缝分离时，薄层CT扫描可见边缘骨质密度较高，有骨缝连接的对合特征，可与鼻骨骨折相鉴别。鼻颌缝是鼻骨和上颌骨的间隙，正常情况下可通过薄层CT区别，鼻颌缝两侧边缘骨质密度高且圆钝，鼻颌缝分离常伴有鼻骨骨折或上颌骨额突骨折。

罗晨等人［7］研究的颅颌面各骨缝产生的应力大小依次为：翼腭缝＞颧颞缝＞鼻额-额颌缝＞腭横缝＞颧颌缝＞颧额缝。笔者认为，目前单纯鼻骨缝、鼻颌缝、颧颌缝分离均宜鉴定为轻微伤，笔者尚未查见外伤致其他骨缝分离的文献报导，有待进一步研究。

三、结语

面颅骨骨折是损伤程度鉴定中常见的损伤，特别是在拳脚殴打事件中最为常见。在鉴定过程中，鉴定人需详细了解案情，落实早期体表损伤取证，重点观察鉴别影像学资料中骨折形态、位置，必要时需进行影像学复查和新旧损伤鉴别，并考虑损伤可能涉及的功能性损害后果，全面、客观地分析判断。遇有争议较大、一时难以确定损伤结果的，宜采取“疑伤从轻”的鉴定原则。