双心护理在冠心病PCI术后护理中的研究进展

邵云霜，侯景丽，张 倩，刘 峥，黄双丽

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

冠心病又称冠状动脉粥样硬化型心脏病(corocary heart disease,CHD)，冠心病是一种因为冠状动脉器质性阻塞或者是狭窄所引起的心肌缺血缺氧甚至坏死的心脏病，其发病率和死亡率都处于较高水平[1]。PCI治疗是利用心导管技术治疗冠心病的一种手段，因其独特的优势，目前已经成为冠心病诊断和治疗的金标准，但由于PCI的有创性，会使患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响术后康复[2]。双心护理是心脏病学、心理医学与护理学科相融合的的综合学科，其在传统对心血管疾病患者护理的基础上，更加重视解决患者的心理问题。近年来逐渐被应用到冠心病PCI护理中，取得较好效果。现将双心护理在冠心病患者中研究现状进行综述，旨为双心护理在冠心病PCI患者临床中的应用提供借鉴。

1 双心护理的简介

双心护理是在心血管疾病患者的照护过程中，主要通过语言及行为对患者进行指导，与其他护理模式相比，在给该类患者提供疾病护理的同时，更加注重负性情绪的识别与护理，具有明显的针对性，在调整患者的心理状态的同时，帮助患者建立正确的行为方式，促进疾病恢复。双心护理是在双心医学基础上发展起来的护理模式。1818年，德国精神病学家Heinmth就提出心身疾病的概念。1985年Christoph Herrmann-Lingen创建了专门的“心理心脏病医学门诊”，同年，Jefferson首次提出“Psychocardiology”的概念，为各个国家开展“双心医学”的研究奠定基础[3]。虽然国外并未对双心护理进行明确的定义，但很多研究证实了强化心理护理对心血管患者的重要性。一项针对于10703例心脏病患者的系统评价显示，心理护理不仅减轻了患者焦虑抑郁情绪，而且降低了心脏病死亡率[4]。Klainin-Yobas P等的一篇系统评价证实对心血管病人实施心理治疗、咨询、和压力管理等心理护理有助于缓解抑郁和焦虑情绪[5]。我国于2007年将双心护理首次应用在心血管患者护理中[6]，且证实针对于心血管疾病患者实施双心护理可达到身心同治的效果。

2 双心护理在冠心病PCI患者中的应用

2.1 双心问题的评估

2.1.1 焦虑抑郁量表 冠心病患者中影响心理状态的因素主要是负性情绪，在实践中临床护士多采用焦虑自评量表(SAS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)等进行评估。如孙义兰等对依据SAS评分证实存在不良情绪的患者实施心理疏导，与患者、家属建立良好关系，帮助消除患者的不良情绪，并通过呼吸训练、放松训练等方法帮助患者消除自杀等不良行[7]。曹平辉采用HAMA量表和HAMD量表评估患者干预前后的焦虑和抑郁状况，证实通过双心护理干预能改善冠心病患者焦虑抑郁情况，提高冠心病患者的临床治疗和护理效果[8]。且两类量表均得到了广泛的应用，相比于HAMA与HDMD而言，SAS与SDS无需专业心理医生进行测评，应用较方便。而HAMA与HDMD量表适用于综合医院非专科医生对患者进行应用，量表内容简单，患者接受程度高。

2.1.2 躯体化症状自评量表 由于目前的焦虑自评量表(SAS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)都是从心理障碍角度由心理专科医生编写，题目多反映心理情绪，而心血管疾病患者的心理情绪多数并不突出，多以躯体化症状为主，这样就导致焦虑抑郁量表无法反应患者真实存在的负性情绪。所以付聪等采用《中国心血管疾病康复/二级预防指南》中推荐的躯体化症状自评量表[9]。该量表由毛家亮教授于2010年编制，用于对患者躯体化症状及焦虑、抑郁的识别，且已被证实该量表具有很好的信度和效度，易于操作与填写，可以应用于临床。李文星等采用躯体化自评量表对心血管患者的焦虑抑郁情况进行测评，该量表对焦虑抑郁的筛查效果较好[10]。丁峰等应用躯体化症状自评量表，抑郁自评量表(PHQ-9),广泛性焦虑自评量表(GAD-7)对305例行冠脉造影术的患者进行评估,调查显示，躯体化自评量表识别心内科患者的心理状态优于单纯焦虑抑郁量表[11]。

2.1.3 “三问法” “三问法”是除了量表外直接通过询问判断患者是否存在焦虑抑郁的方法，询问内容包含“睡眠质量、情绪情况、身体不适感”3个方面。由于我国对住院患者的焦虑抑郁识别低，当冠心病患者反复出现多系统的躯体症状，多次检查未见明显异常时，专家共识中建议应用“三问法”进行筛查，询问后可应用焦虑抑郁量表进行筛查，提高患者焦虑抑郁的识别率。

2.2 双心护理方案双心护理方案针对患者身心相融合的培植针对患者的具体情况制定个性化的护理方案，目的是使患者达到生理-心理全面恢复，其内容具体包含几个方面。

2.2.1 双心教育 (1)疾病知识 正确掌握疾病知识可以帮助患者减轻心理压力及负面情绪。PCI疾病知识内容包括PCI术前术后注意事项、用药原则、心血管事件的识别与紧急处理措施等。汪晓静等基于时机理论对患者讲解PCI手术的目的意义、操作方法、PCI优势及术前、术中、术后的准备和注意事项，促进PCI术后患者心理状态、应对方式的改善，提高其自我管理能力[12]。刘媛媛通过多学科团队的建立，协助护士对PCI患者讲解术后抑郁发生的原因及机制，术后的注意事项等，进一步提高患者自我管理的能力，改善患者的抑郁情绪[13]。(2)教育方式 相比于传统的健康教育，目前通过借助互联网等个性化的方式，使患者更易接受掌握疾病相关知识。王吉娟通过图文结合、PPT、文字、音频的方式对患者术后注意事项、用药指导，取得了良好的效果[14]。林静通过动机性访谈，针对性给予患者个体化的健康宣教，取得了较好的效果[15]。王霁翔通过研究指出，对中青年和老年人健康教育方式应该区别对待，对中青年的教育侧重于健康知识、不良生活方式、日常生活的注意事项，老年人侧重于手术的安全性方面，降低二者的心理压力[16]。

2.2.2 心理干预 心理干预应贯穿于PCI患者的全程护理当中。常用的心理干预方法包括正念疗法，放松疗法，腹式呼吸训练、冥想、听舒缓音乐等，通过正确的心理干预，帮助患者建立健康的心理平衡机制,提高其对负性情绪的掌控能力和心理适应水平。Nekouei Z K等[17]研究发现,与单纯治疗相比,心理干预对改善PCI术后患者负面情绪方面有显著效果。牛爱军等结合培训知识对患者开展针对性心理疏导，督促患者家属对患者心理状态给予重视，及时进行沟通交流，减轻了患者的负性情绪[18]。

2.2.3 运动锻炼 运动锻炼是双心护理必要的组成部分，是远期疗效的关键之一，通过正确的运动可以改善患者的心功能、延缓心肌重塑，延缓冠状动脉粥样硬化的发生和发展。运动锻炼包括术后和出院后的两个阶段。针对于术后的运动锻炼根据患者疾病程度进行划分，王谦等建议冠心病急性心肌梗塞PCI术后，对于心肌无损害，心功能、运动贮量无急速下降的患者，建议术后当日便可进行运动[19]，以被动活动与主动活动结合为主。针对于患者出院后的运动应遵循心脏病患者的运动康复原则，通过患者心功能和体力制定患者的运动处方。运动强度通常通过最大心率测量法和主观疲劳指数问卷确定患者的运动强度，而平板运动试验、6 min步行试验虽然方便，但是需要专业人员的监督才能进行，但是顾海燕通过研究指出，随着运动难度和时间延长，当患者明显感觉疲劳时，患者的心率远未达到目标心率，从而不能达到最佳运动效果[20]。周剑英基于社区和家庭的PCI术后康复运动延续护理新模式，对PCI患者进行心脏康复。结果显示其促进了患者心理状态的改善，有效减少术后并发症[21]。

2.2.4 社会支持 社会支持是由社会支持网络内的成员包括家人、亲属、朋友所给予的帮助，使患者获得情感支持、物质援助，良好的社会支持能够提高PCI患者的生存质量。仇志清将授权教育模式应用于PCI术后患者及其主要照顾者中，帮助患者建立有效的社会支持网络，改善PCI术后的焦虑抑郁情绪。林静等通过对家属进行疾病相关内容进行培训，在帮助照顾者建立正确的疾病观的同时，使患者家属对患者给予关心、安慰、照顾，纠正患者的不良生活习惯，取得了较好的效果[22]。

2.2.5 药物管理 PCI患者术后的长期用药治疗是维持支架的基础，术后需要应用肝素等抗凝药物追加治疗。研究表明，PCI术后是否合理用药与发生血管再狭窄等不良反应直接相关，合理用药对预防PCI术后心血管事件至关重要，还可以同时预防胃肠道并发症，以此来避免意外事件发生。药物管理的内容包括宣教相关药物知识、密切观察药物不良反应，向患者讲解常用药物的用法、用量、作用、副作用，防止PCI患者术后不良心血管事件的风险，且在药物的应用过程当中依据凝血酶时间的数值变化来调整药物剂量[23]。郭惠娟等采用一对一指导，对患者进行每周两次的用药指导，鼓励家属参与监督和学习，并发放药物管理手册，提高了患者的药物管理效果[24]。

2.2.6 常规围术期护理 全面的围术期护理是促进疾病恢复，预防患者产生恐惧心理的关键措施。内容包括入院后患者的生活护理。例如饮食、睡眠、休息、活动的指导，维持周围环境安静，室内温湿度适宜，辅助患者日常起居，加强夜间巡视，术前准备，术中术后生命体征监测、血流动力学指标监测、拔管及换药护理、穿刺点及抗凝血护理。陆蕾等通过研究，建议患者术后给予患者阿司匹林和氯吡格雷并连续服用12个月，在此期间定期做好抗凝血检查，执行有创操作时要观察穿刺点有无出血倾向，防止意外发生[25]。许梦真对PCI患者实施围术期的综合护理干预，结果显示，提高了PCI手术患者的康复效果[26]。

双心护理做到了护士在PCI患者的护理过程中将患者的身心状况并重，力求患者全面恢复健康。未来临床中还需要开展更规范、更统一的PCI患者双心护理措施的研究，以期对PCI患者提供全方位的护理，改善患者远期预后。