中西医结合专业住院医师规范化培训模式的建构

张 梅 叶映泉 李 平

（1.安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科，安徽 合肥 230032；2.安徽医科大学中西医结合学系，安徽 合肥 230032）

中西医结合医学学科是我国在世界医学领域中独具特色的医学学科，国家高度重视该学科的建设发展及其人才培养，中西医结合医学学科的人才培养贯穿在本科、硕士、博士等不同医学教育阶段过程中，教育体系极其完备。但是，我们必须清醒地看到，中西医结合临床专业学生的临床能力尚存在一定的缺陷，具有较大的提升空间。究其原因固然众多，但缺少属于本专业自己的独立的中西医结合专业医师规范化培训模式可能是关键因素之一。长期以来，中西医结合专业医师规范化培训基本上依照中医专业住院医师规范化培训模式，亦步亦趋。这种状况制约着中西医结合专业的发展及专业人才的培养。2021年02月09日由国务院办公厅印发的《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》，提出要创新中西医结合医疗模式，研究实施西医学习中医重大专项，用10-15年时间，培养相当数量的高层次中西医结合人才和能够提供中西医结合服务的全科医生。并逐步建立中西医结合临床疗效评价标准，遴选形成优势病种目录。开展试点示范，力争用5年时间形成100个左右中西医结合诊疗方案[1]。这对中西医结合专业人才的培养提出了更新更高的要求。在新时代探索建立符合中西医结合专业发展和人才培养的中西医结合医师规范化培训模式，构建中西医结合专业人才规培体系，提高其临床实践能力，是我们面临的重大而紧迫的时代课题。

本文初步探究了中西医结合专业住院医师规范化培训模式对中西医结合医学学科建设发展及其人才培养的价值，认为建构中西医结合专业医师规范化培训模式的主要内容有：明确培养目标，完善考核制度；完善规范化培训基地统筹规划，强化协同基地培养作用；完善规范化培训教学体系及加强师资力量；调动临床带教老师的教学积极性与培训学员的学习积极性等。

一、难题：缺少符合中西医结合专业特质的规范化培训模式所产生的诸多问题

规范化培训是培养中西医结合专业高层次临床应用型人才的最重要举措之一。规范化培训的模式将在很大程度上影响该专业学生的临床能力，并进一步影响我国临床医疗卫生服务水平[2]。但是，中西医结合专业学生一直缺乏真正属于自己的、独立的、适合本专业的人才培养的规范化培训模式。现行以中医住院医师规范化培训模式套用在中西医结合专业人才的培养可谓方枘圆凿，其在中西医结合专业人才的培养过程中逐渐暴露出的问题，导致一些中西医结合专业人才走向临床岗位后，在临床实践中对中西医结合的诊断方法、诊疗方案、医疗模式缺乏精准整合能力。笔者以安徽医科大学研究生院中西医结合学系专业型硕士研究生培养为例，试图探索建构中西并重、传承融合的中西医结合专业住院医师规范化培训模式。

现行的中西医结合医学专业医师规范化培训方案，在执行过程中逐渐暴露出其在培养制度安排、培训基地的选择以及师资力量配备等诸多方面存在一定的问题和不足，具体分析如下：

1.中西医结合临床专业的规范化培训模式的缺乏，导致了其规范化培训目标及考核内容的不明确

与中医学或西医临床医学的医师规范化培训不同，中西医结合临床医学专业的学生，没有真正属于自己的规范化培训，而是依照中医住院医师规范化培训模式，在培训制度、目标、内容等诸多方面深受中医学乃至西医临床医学规范化培训的影响，这严重影响了中西医结合专业学生的规范化培训的质量，对中西医结合临床医学专业人才的培养较为不利。由于没有真正属于自己的规范化培训模式，很多承担规范化培训任务的医院直接将中西医结合专业学生与中医学专业学生的规范化培训合并进行，培训过程完全一致。主要体现在：中西医结合专业与中医专业规范化培训的课程设置雷同，规范化培训的效果一样，规范化培训基地雷同，中西医结合专业的特色无以凸显；规培师资力量相同，教学模式大同小异。这种培训模式根本无法弥补中西医结合专业型硕士研究生由于专业方向的细化、多注重中医思维培养，导致出现西医教育不足、临床基础及科研能力薄弱的缺陷。由于依照中医住院医师规范化培训模式，在轮转科室、课程设置上存在无差别的普及性教学，未能突出中西医结合专业的针对性教学，而是就中西医结合相关理论内容进行普及性教学，类似医学统计学、自然辩证法、科研思路与方法等课程培训仅是照本宣科，甚至可能与本科教学内容相差无异，不利于中西医结合专业型硕士研究生的专业特色临床及科研能力的培养[3]。

此外，考核是医师规范化培训管理的重要组成部分，其结果是衡量住院医师培养质量的客观指标，包括过程考核、师承考核和结业考核[4]。目前，中西医结合规范化培训的考核方式也大部分依循中医住院医师规范化培训模式的进行考核，未能突出中西医结合专业的内容及特色。虽然国家已经出台了《临床医学专业学位临床能力考核办法》及《临床医学专业学位临床能力考核内容和要求》等文件，但均未针对中西医结合专业的规范化培训的培训目标及考核内容作出详细说明。理论政策上的不够明晰必然导致实践上的混同为一。

2.中西医结合临床专业的规范化培训模式的缺乏，导致了规范化培训基地的统筹规划不合理、不充分

首先，在规范化培训基地的选择上，开展中西医结合专业规范化培训的医院一般为中医医院及以中医为主的综合性医院。接受规范化培训的中西医结合专业住院医师鲜有机会进入以西医为主的综合性医院进行系统的学习和培训，使得中西医结合专业住院医师对西医的理论学习不足，临床实践经验更为欠缺。这也就难以弥补中西医结合本科学生及专业型硕士研究生西医教育的不足、西医临床基础及科研能力薄弱的缺陷。其次，规范化培训基地的规模普遍由一家主基地医院，两家协同基地医院构成，而规范化培训对象除了中西医结合专业硕士研究生，还包含其他下级医院的的中医住院医师、西医住院医师和培训基地医院接受规范化培训的住院医师，以及外单位委派的参加培训人员（委培人）和面向社会招收的培训人员。这四种不同身份、类型的规范化培训人员人数众多，导致基地容量严重不足。而近年来中西医结合专业硕士研究生的扩招，加剧了基地容量有限与住院医师规范化培训对象不断增加的矛盾。而主基地医院与协同基地医院协调机制不完善，无法实现充分有效的统筹规划，加剧了这一矛盾。这一矛盾的持续加剧导致了基地常常出现这样的现象：主基地医院接受规范化培训的中西医结合专业硕士研究生人满为患，分管床位数达不到预期标准，医技科室往往流于形式。而协同基地医院配合、补充不到位，仅在中医科轮转，使得接受规范化培训的中西医结合专业硕士研究生有重复“本科实习”感觉。再者，培训基地所在的中医医院和以中医为主的综合性医院在西医优势病种、疑难危重病症的病例数及诊断治疗的临床经验等方面不及以西医为主的综合性医院。这两者的累积效应使得中西医结合专业硕士研究生住院医师规范化培训的质量得不到保障，比如所需掌握的阅读心电图、CT、磁共振等报告的能力以及需要熟练操作的西医临床技能，如胸、腹腔穿刺引流术、骨髓穿刺术、胃肠减压术、除颤、气管插管、呼吸机使用等得不到有效的训练。另外，在住院医师规范化培训中，普遍存在“重使用轻指导”“以用代培”等现象。在临床各科室轮转过程中部分带教老师不够重视住院医师规范化培训学员专业知识及临床实践操作能力的培养，而是让学员以大量病历书写等文书性的工作为主[5]。加之由于医院管理的要求，或于医疗风险的顾虑，带教老师可能会减少学生动手操作机会，导致临床带教难以达到预期的教学目标及技能训练的要求，进一步限制了专业型硕士在规范化培训期间的能力培养[6]。

3.中西医结合临床专业的规范化培训模式的缺乏，导致了规范化培训教学体系的师资力量薄弱

在新时代，国家鼓励创新中西医结合医疗模式，积极开展中西医联合诊疗，“宜中则中、宜西则西”，逐步建立中西医多学科诊疗体系。应该说，中西医结合医学学科及人才培养遇上了千载难逢的机遇。但是，我们必须清醒地认识到，中西医结合作为一门独立的医学学科，尚未建立独立完善的规范化培训教学体系，目前所实施的中西医结合临床专业医师规范化培训模式在教学体系上停滞于“中医教育+西医教育”的机械叠加教育模式，而且因规范化培训基地在选择上受限，中西医结合专业难以进入西医为主的综合性医院相关科室进行系统的学习和培训[7]，使多数中西医结合专业的专业型硕士研究生的西医基础比较薄弱，临床操作能力相对欠缺，尤其对急症及危重症的处理经验不足，缺乏对中西医诊疗方案的精准整合能力。临床上需要的中西医结合人才是能够利用中西医结合的知识进行诊疗和研究，对中西医融会贯通后进行创造性的劳动，这就要求规范化培训的带教导师在医疗实践中充分了解中西医结合的定位及优势，中西医兼通，了解中医、西医及中西医结合研究的最新进展和动态，能够在疾病不同阶段，或以西医为主中医为辅，或以中医为主西医为辅。尤其在疑难危重疾病上，更要有把握好中西医协同治疗的能力。由于上述种种原因，显然这样的导师人数在基地严重不足，无法对专业型硕士研究生的规范化培训进行切实有效的指导，培养专业型硕士研究生的中、西医思维和科研能力的培养。这与新时代对中西医结合专业人才培养提出的要求极不相称。新时代对中西医结合临床专业医师规范化培训的导师的素质提出了更高要求。

二、破解：中西医结合临床专业的规范化培训模式的建构

中西医结合临床专业的规范化培训模式的建构是系统工程，既迫在眉睫又无法一蹴而就，需要在不断改进中日臻完善。模式建构的主要内容包含理念建构、制度建构、组织建构、人才建构等。

1.理念建构：树立中西医结合是人类医学发展方向的理念——建构中西医结合专业规范化培训模式的理念基础

综上，我们可以知道，长期以来，中西医结合临床专业的规范化培训模式的一直空缺，而是依照中医专业住院医师规范化培训模式亦步亦趋，缺少属于自己的独立的模式。在培训目标、考核内容、培训基地、教学体系、师资力量等诸方面均与中医专业住院医师规范化大同小异。究其根源是对中西医结合理念上的模糊。进而言之，是对中医思维与西医思维二者结合的隔阂。中医思维与西医思维二者各具优势，无法相互取代，但就人类健康而言二者是殊途同归的。因而二者的融合与统一具有必然性和可行性[8]。这样，在理论上掌握两种不同的理论体系，在实践上掌握两种不同的诊疗手段和防治技术，以实现优势互补成为人类医学发展的必然趋势，也是中西医结合专业发展和人才培养的必然性所在[9]。但长期以来对中西医都精通的医学人才寥寥无几，中西医相互隔膜乃至相互排斥。这种现象无法通过让西医医生学一点中医皮毛，或中医医生学一点西医皮毛就可以消除，必须通过中西医结合专业培养一大批精通中西医的人才方能解决。而构建中西医结合临床专业的规范化培训模式则是培养中西医结合专业人才的关键环节。

2.制度建构：明确培养目标，完善考核制度——建构中西医结合专业规范化培训模式的制度基础

以中西医结合专业型研究生培养为例，培养专业型研究生的方式已由传统的导师培养、临床实训转化为与住院医师规范化培训并轨，即“双轨合一”培养方式[10]。该方式旨在培养专业型硕士研究生的临床实践能力，使其毕业后能在临床工作中独当一面。这就要求专业型硕士研究生在住院医师规范化培训的过程中既要掌握扎实的中西医医学理论知识和临床实践技能，还需要积累一定的诊疗经验。同时要形成发现临床问题、总结临床问题的科研能力。这些能力在规范化培训期间都应得到充分的夯实。因此，从兼顾临床技能和医学科研能力两个方面出发，在规范化培训轮转科室、课程设置上必须分系统教学，使学员系统掌握中西医结合临床医学理论和实践技能，对临床常见病、多发病、疑难危重症进行中西医结合诊疗，使其形成具有一定的跨专业、跨学科的中西医结合、融通能力，成为真正从中西医结合角度独立、规范地承担本专业常见病、多发病的诊疗工作的住院医师。实际上，这不仅是中西医结合专业型研究生的规范化培训的要求，所有中西医结合专业的住院医师规范化培训都应达到如此目标。

而达至这一培养目标，必须完善考核制度。首先，应该由相关部门牵头制定《中西医结合住院医师规范化培训标准》，可以细化成分专业的培训标准，诸如《中西医结合肿瘤内科住院医师规范化培训标准》等。以此作为中西医结合临床专业的规范化培训模式的制度建构的执行标准，据此制定中西医结合住院医师规范化培训制度及考核制度。其次，应开设诸如医学分子生物学、免疫学、中西医结合外科学、中西医结合内科以及具体专业的课程如中西医结合肿瘤学等课程为中西医结合临床专业的规范化培训模式的必修课，形成中西医结合临床专业的规范化培训模式的课程要素。由科室科研成果丰富、科研能力突出的专职科研岗医师负责规范化培训专业型硕士生的带教，让学生掌握扎实的中西医结合医学理论知识。课程的确定是建构在次，实行临床二导师制，以本科室医术精湛、医德高尚的医师为临床带教，对中西医结合专业型硕士研究生的临床基本技能进行系统的训练。要求学生通过搜集整理临床中的真实病例，累积临床经验，掌握临床实践技能，完成临床实践培训任务；临床带教医师定期开展一次线上诊疗指南进展讲座，并着重对不同病种、不同治疗阶段的中医与西医方案选择进行深入剖析。同时，接受规范化培训的中西医结合住院医师按期参加导师组织的学术研讨会、读书报告会，以书面报告或PPT形式定期向导师汇报临床中西医结合治疗典型病例以及相关文献的学习、学科研究方向的现状、热点及发展趋势等。课程建构是中西医结合临床专业的规范化培训模式的制度建构的核心要素。再次，考核体系除了日常考核等固有模式，更加侧重过程考核，更有针对性。譬如针对专业型硕士研究生在规范化培训期间临床实践技能、中西医专业理论知识和临床中西医治疗实践进行动态评估。同时形成指导教师和学生的双向反馈机制，对于其在考核过程出现的问题及短板，在后续的培训中指导老师有针对性地开展相关教学培训活动，引导学生对考核过程中出现的问题进行总结和改进，以更好地增进与提高理论知识水平和临床实践能力，并最终顺利完成规范化培训结业考试，同时完成高质量的毕业论文。

3.组织建构：完善规范化培训基地统筹规划，强化协同基地培养作用——建构中西医结合专业规范化培训模式的组织基础

独立的中西医结合临床专业的规范化培训基地建设是培训成效的重要保障。有培训基地全程组织规范化培训，有计划、有步骤实施培训规划，确保培训达到培训标准。

（1） 第一阶段完成主基地培养

以中西医结合专业型硕士研究生为例，第一阶段应以已具备国家住院医师规范化培训资质及中医基础较为雄厚的综合性医院如50余个首批入选全国中西医协同发展的“旗舰”医院为主基地，完成规范化培训主要任务。中西医协同“旗舰”综合性医院不仅具备完善的科室间、院间和医联体内部中西医协作机制，而且具备健全的中西医多学科诊疗体系，是全国中西医结合诊疗、人才队伍培养和医疗模式推广的中心[11]，其应该成为中西医结合专业住院医师规范化培训的首批基地，在建构中西医结合专业规范化培训基地中发挥"旗舰"引领作用。此阶段培训应围绕中西医结合理念，在轮转科室安排及课程设置上采取分系统教学，以岗位胜任力为导向，培养学员中西医结合诊疗综合能力。同时，依托综合性医院的西医优势，引导学员掌握西医治疗手段和相应的临床技能，实现多学科交叉，强化中西医结合理论、思维及临床综合能力的培养与巩固，有效弥补以往中医医院培养基地中专业型硕士研究生的临床技能操作机会较少、科研能力培养相对欠缺及临床思维能力较弱等不足。此外，在轮转科室开展小班教学，结合科室特色，重点针对学员的专科理论、专科常见病诊断、鉴别诊断以及基本诊治方法开展教学，培养学员在诊疗过程中发挥各学科治疗优势，引导学员运用中西医整体及辨证原则，掌握疾病治疗过程中中西医的干预时机及措施，为患者制定个体化的中西医结合方案。

（2）第二阶段在主基地培养的基础上深化协同基地培养

对于主基地部分中医特色不明确或中医基础较为薄弱的科室，应建立协同培养基地，深化与具备国家中医专业住院医师规范化培训资质的中医医院的协同培养。本阶段主要以中医理论及临床基础知识为具体培训目标，使学员能够了解各科常见病的中医治疗特色与优势，重点培养中医理论知识及中医思维在临床中的运用。此外，协同基地还能解决主基地规范化培训学员超量的问题。

4.人才建构：完善规范化培训教学体系及加强师资力量——建构中西医结合专业的规范化培训模式的人才基础

（1）依据制度遴选优秀的中西医医师为规范化培训的带教老师

带教工作是医师规范化培训教学体系中保证培训教学质量的关键。带教教师只有充分了解中西医基础与前沿理论及最新方法、技术，了解本学科及相关学科的发展趋势和动态，不断提高自身的理论及科研能力，才能引导学生做好中西医专业特色的临床及科研工作[12]。应依托不同学科的师资力量，在中西医结合肿瘤科、急诊内科、呼吸科、消化内科、烧伤科、头颈外科、药剂科等学科中遴选出中西医结合专业优秀医师作为规范化培训导师。不同学科在开展临床诊疗的过程中不仅注重疑难病例的多学科诊疗(Multi-disciplinary treatment,MDT)，而且导师对中医都有一定的认可，并有相关中医药研究的基础。同时，配备中医专业副导师，这样使每位中西医结合专业住院医师都有中西医临床带教导师。

（2）调动带教老师的教学积极性与培训学员的学习积极性

提高带教老师的带教效率和积极性，促进“教”与“学”的双方联动，是提升住院医师规范化培训质量的重要途径[13]。其中，提升临床带教老师的待遇是调动他们教学积极性、保证他们教学质量的经济基础，也是尊重他们劳动的直接体现。为此，亟需建立一套合理的研究生导师及临床带教导师的选拔、聘请、考核及薪资制度。同时定期举行专题研讨会，评选优秀带教导师与科室，以形成良好的示范效应。此外，可以引导高年级专业型硕士学员参与见习（实习）医生和低年资住院医生的临床带教工作，给予在日常学习汇报、临床典型病例汇报中考核优秀的学员一定的激励措施，调动他们学习积极性。这样全面调动临床带教导师的教学积极性与学生的学习积极性。

三、体会与思考

我们认为培养更高层次的中西医结合人才应进一步突破目前单一的住院医师培养模式，打破学科分置的壁垒，采取分阶段教学，逐渐形成以大型综合性医院为主、中医医院为辅的协同基地联合培养方式，从而建构独立的中西医结合临床专业的规范化培训模式，这样才能适应新时代对中西医结合高层次人才的需求。