基于气机圆运动理论探讨吴荣祖教授治疗肝癌学术思想

邱祥玉 虎娅敏 关东龙 熊国芬 黄丹 吴施国

云南中医药大学基础医学院，云南昆明 650500

原发性肝癌，如今已成为我国发病率第四，死亡率仅次于肺癌的恶性肿瘤[1]。2020 年我国肝癌新发病例41 万，死亡病例39 万，成为我国高发病率、高致死率的疑难重病，严重威胁了人民的生命健康[2]。目前肝癌以手术、放疗、化疗等治疗手段为主，尽管已取得一定的效果，但仍面临复发、转移、耐药等问题[3]。中医药治疗肝癌有其独特的优势，从病因病机入手是中医药取效的关键。中医没有“肝癌”的名称，而包含在“积聚”“胁痛”“鼓胀”等范畴[4]。目前中医药对肝癌病机的认识除集中在癌毒、气滞血瘀、痰凝湿阻等方面外[5-6]，越来越多的医家开始重视阳气在肝癌发病中起到的重要作用[7]，认为阳虚体质的人更易于罹患肿瘤，阳虚日久导致寒痰内凝、瘀血阻滞，形成肿瘤，扶阳固本为治疗肿瘤的根本大法[8-9]。吴荣祖教授更是强调阳气的盛衰关乎着肿瘤发生、发展及预后。

吴荣祖教授为云南省首届国医名师，吴佩衡先生嫡孙，云南火神派传人，从医临证近五十载，善用温阳扶正以促进正常人体气机圆运动来治疗疑难重病。吴荣祖教授认为肝癌的形成离不开阳衰阴盛，三阴（少阴、太阴、厥阴）阳气不升所致的气机圆运失常。临证中采用升举三阴阳气的治法，促圆运转以治疗肝癌。本文基于气机圆运动的理论，探讨吴荣祖教授治疗肝癌的学术思想，以期为肝癌的治疗拓展思路。

1 气机圆运动理论内涵

云南扶阳学派气机圆运动理论是云南扶阳学派具有代表性的学术思想之一。

该理论根植于黄元御“一气周流”学说和彭子益“圆运动”理论。“圆运动”这个明确的术语最早是清末医家彭子益提出的，他将圆运动解释为中气如轴，四维如轮，轮运轴行，轴运轮灵，轴则旋转于内，轮则升降于外[10]。其中的中气也就是中土，四维也就是水火金木。后来，吴佩衡先生在《医药简述》中提出：“宇宙自然界是一个整体，先有天地，然后方有水火与金木，此为土生四象之论据。中土如轴，四象如轮，轴轮旋转不息，即成为宇宙间之圆运动，天是一个大宇宙，人是一个小宇宙，所以有天人相应之说[11]。”吴佩衡先生将宇宙圆运动运用到人体即提出了人体气机圆运动的概念。人体气机圆运动就是以中土为轴，水火金木四象为轮，共同构成的轮轴旋转的圆运动。这是气机圆运动基本的组成和结构。吴荣祖教授在此基础之上将扶阳学术思想与之相结合，认为只有当三阴（少阴、太阴、厥阴）阳气升发，升举，才能使中土如轴，四象如轮，轴轮运转的圆运动旋转不息[12]。所谓三阴是指少阴肾、太阴脾和厥阴肝，运用到气机圆运动中：太阴脾为中土是圆运动的中轴，而少阴肾、厥阴肝是圆运动外轮之水和木，轴轮之间相互运作，运轴以行轮，运轮以行轴，二者缺一不可。吴荣祖教授进一步提出：圆之运行需要阳气的推动，少阴肾阳是整个圆运动动力的源泉，太阴脾阳是圆运的中轴；命门火旺，温补太阴脾阳才能使中轴能量充沛以行轴；厥阴肝作为外轮，是金木水火中最先启动的，温补厥阴肝使外轮之肝阳左升，行轮以运轴。当轴轮正常运转，自可带动心火、胃土、肺金的右降。

具体来说，人体的圆运动其实是气机的升降，所以称之为人体气机圆运动。彭子益指出：“气机人身之气，乃升降运动皆圆之体。”[10]圆之动皆由气，实为气机和阴阳的升降。阳升阴降，这是自然之理，阳升则动，阴静则沉，有阳则升。升而动，动而行，行而圆，无升则无降，有阳气左升，才有阴气右降，故圆运以阳气左升最为重要。少阴肾阳为一身阴阳之根本，五脏之阳非此不能发。郑钦安云：“人生一团血肉之躯，全赖一团真气运于其中而立命。”[13]阐述了肾阳对于生命活动的重要意义。同样吴荣祖教授认为，少阴肾阳是整个圆运动能量的来源，肾阳充足，阳气蒸腾温升可温健中轴脾阳，为其提供动力，中轴脾阳动力充沛则能有效带动水火金木四象之轮的有序运行[14]。太阴脾左升，实由脾阳所带动，如《四圣心源》载：“太阴主升……土之所以升者，脾阳之发生也。”但脾阳升发的能量却来之于肾，黄元御云：“脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升。”[15]故吴荣祖教授认为少阴肾水不寒，阳气温升，是促使太阴阳气左升的关键。自然界六气圆运的顺序最先从厥阴风木开始，《素问》曰：“初之气厥阴风木，二之气少阴君火……”运用到人体气机圆运动即为厥阴肝。黄元御曰：“其在天者，初之气，厥阴风木也，在人则肝以经应之。”故在人体气机圆运动中，外轮最先启动的也是厥阴肝，而厥阴肝需要阳气的温煦才能升发，其温升的动力来自冬日潜藏于肾水之阳热。故吴荣祖教授认为厥阴肝是圆运动左升的起点，其升发的根本亦来源于肾阳，若肾水过寒，木郁则不发。

总结起来就是：整个圆运动需要少阴肾阳的推动，太阴脾阳的轴转加上厥阴肝木的启动和升发。当肝木、脾土、肾水自左而升，心火、肺金、胃土自能从右而降，如此轴行于内，四象之轮转动于外，轴轮运转，生生不息。三阴阳气与整个人体气机圆运动关系见图1。

图1 人体气机圆运动图

2 基于气机圆运动理论分析肝癌病因病机

山西李可教授指出：“阳化气，阴成形，阳气不能输布，阴寒得以凝聚是肿瘤产生的基本病理依据。”[16]肝癌以阳气虚衰不能升发，痰浊、瘀血堆积于肝发为肝癌[17]。吴荣祖教授认为三阴阳气虚衰，不能升举是肝癌形成之因，由此致使人体气机圆运失常，寒湿、痰浊、瘀血不化是肝癌形成之果。吴荣祖教授进一步从人体气机圆运动理论的角度阐释将肝癌发病的机制概述为两点：第一点为肾水过寒，中轴失健，土湿不化，即少阴命门火衰，圆运动力乏源，火不暖土，中轴失健，太阴水湿不化，形成寒湿、痰浊；第二点为肾水过寒，肝寒气滞，陷而凝瘀，即少阴命门火衰，“水不涵木”，则厥阴肝寒郁滞，肝木失于温升，气血郁滞形成瘀血。故吴荣祖教授认为太阴脾升以燥湿化痰，厥阴肝升以行血气除瘀血，若三阴阳气不升，轮轴失灵，机体气机升降逆乱，寒湿不化，气血失和，久则寒湿、痰浊、瘀血等秽浊阴邪凝聚，着而不移成为肝癌。

2.1 肾水过寒，中轴失健，土湿不化

吴荣祖教授认为后天脾阳虚衰，中土斡旋失司，是肝癌发病的重要环节。过食生冷、七情内伤都会伤及脾阳。吴荣祖教授认为，后天脾阳作为圆运的中轴，总司津液的化生输布，其旋转的动力需源源不断取之于少阴肾阳的激发和带动，若肾阳虚衰，水气不升反下陷而化为寒水，寒水泛溢，困阻脾土，脾阳不升，中轴不运。脾喜燥恶湿，脾阳升则湿化寒散，清升浊降，气血通和。《名医方论》指出：“阳之动，始于温，温气得而谷精运。”土居中央，枢纽旋转，精气四散以布五脏六腑。肾阳虚衰，火不暖土，脾阳虚衰，中轴失灵，饮入的水谷得不到脾阳的运化、输布、吸收，反化为痰浊、水湿[18]。痰浊、水湿困阻脾土，脾不升清，胃不降浊，引起肝癌患者厌油、纳差、恶心、呕吐、腹泻、苔腻等表现。脾土被寒湿所困，土壅木郁，肝失条达，胆失降泄，遂成目黄、身黄、小便黄之黄疸。体内寒湿可聚而成痰，肝癌属癥积之病，痰是肝癌一个重要的病理因素，正如《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多属痰。”脾为生痰之源，脾土虚弱，升清降浊失司，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。痰性凝滞，胶着难化，留窜于肝络，扰乱气机、阻碍血行，形成瘀血。痰瘀互结，结而不散，终成肝积[19]。

2.2 肾水过寒，肝寒气滞，陷而凝瘀

肝木禀厥阴之气，厥者极也，阴极之时，阳气始生，在四时始乎春[20]。肝得春升之气，主升主动。彭子益先生认为：“动而上升，是为木气。”《医理真传》表明气即为阳，气的活动实质就是阳气的本质与内涵，肝气的升发，疏泄，实由肝阳所主。肝阳由何而来？吴荣祖教授认为肝肾同源，除了精血同源，亦包括肝肾阴阳息息相通，相火同源。肾阳为命门之火，肝中所藏之雷火根植于命门。命门之火是肝阳左升、疏泄之动力源泉[21]。命门之火不足，肝木则得不到舒达温升，肝寒气滞，圆运不启。黄元御云：“乙木生于癸水，相火封藏，癸水温暖，温气左升，则化乙木。生气畅茂，乙木发达，疏泄之令既遂。”说明肾水温暖可助肝木温升使气机疏泄条畅。黄元御亦云：“肝主藏血，血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血……故其性温和而升散，实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。”肝藏血，调节血量，可将血液输送到五脏六腑发挥濡养的作用。若肝阳虚，左升不及，势必影响血液的正常输送，导致肝“藏血”过多，滞留于肝而成瘀血，加之血得寒则凝，得温则行，肝寒失于温升，血行不畅，成为瘀血。停聚的瘀血又会阻碍津液运行，化生痰浊。痰浊、瘀血为有形之阴邪，易停聚于阳气不足之处。肝体阴而用阳，当肝阳虚用阳功能不及时，肝体阴之体更易于受到痰浊、瘀血等阴邪的侵袭，也更难以被驱逐和消散。痰瘀胶着，相互促进和增长，成为肝脏实质性的肿块[22]。

3 治疗原则

少阴肾、太阴脾、厥阴肝是圆运动重要的组成部分，三阴阳气升发是促进圆运动正常轮转的必要条件。针对三阴阳气不升，中土无力以运轴，乙木寒滞无以行轮，圆运失常导致痰浊、瘀血凝聚于肝以成肝癌的病机，吴荣祖教授在治疗上采取温升三阴阳气的治法，也就是温肾水之寒、燥太阴寒湿、温达肝木之郁。

3.1 温肾水之寒

先天为体，后天为用，阳之根在于肾，故先天肾阳的盛衰对于机体至关重要。在气机圆运动中，轮转的首要在于少阴肾阳的推动，少阴阳衰，脾阳失于温煦，轴转乏力，不能正常运化水津，反化为痰浊、水湿之邪。少阴阳衰，“水不涵木”，肝失温升，气血郁遏，化为瘀血。痰浊、水湿、瘀血，又加重肾阳的耗损，形成恶性循环，最终导致圆失动力，无已复轮，轴轮失灵。故吴荣祖教授认为欲使圆运动运转自如，治当从先天之本出发，温扶、固护先天肾中阳气以温肾水之寒，温肾水即为力补命门真火，升少阴阳气[23]。四逆汤乃回阳之主方，四逆汤中附子补命门真火，温升少阴阳气，为少阴正药。黄元御言：“附子沉重下行，走太阴而暖脾土，入少阴而温肾阳，肾水温则君火归根，补益阳根之药。”清代黄宫秀亦认为附子为“补先天命门真火第一要剂[24]”。四逆汤中干姜、炙甘草补中土脾阳以升太阴阳气，太阴阳气升，又可温补后天之阳，使动力有源，中轴有力。

3.2 燥太阴寒湿

中土为轴，斡旋圆运气机之升降。火为土之母，少阴命门之火旺，脾土得暖，脾阳健旺以燥水湿，水湿去，自可恢复中焦升降之枢纽，故温太阴阳气以燥土，燥土以复土气斡旋之功用。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，具有温阳化饮、健脾利湿的作用。吴荣祖教授认为茯苓、炒白术健脾利水、燥湿，桂枝、甘草辛甘化阳，诸药合用既可温健中轴，又可祛除阻碍中轴正常运转的水湿痰饮，合用四逆汤，事半功倍。太阴阳气左升，中轴得运，左升而右降，圆运周流不息。

3.3 温达肝木之郁

肝喜条达，恶抑郁，厥阴肝失于温升而郁遏不达。肝郁之源实由水寒、土湿。黄元御解释为：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁……”肾水过寒，肝木失于温养，水湿壅滞脾土，脾土反侮肝木，肝木失于疏泄、条达，气血郁滞。在治疗上四逆汤温肾水之寒，苓桂术甘汤可燥脾土之湿，水土温和，肝木舒达温升，两方同时使用以针对水寒、土湿之病机。吴茱萸之功为何？四逆汤合用吴茱萸称为吴萸四逆汤，该方见于郑钦安所著《医理真传》，用以治疗少阴、厥阴阴寒证。河南火神派传人付文录提到：“吴茱萸一味，辛苦而热，可温肝助阳理气散寒，加入四逆汤中，一方面温补肝肾，助阳散寒，另一方面入少阴、厥阴两经之中，可调补两脏之阳虚[25]。”吴荣祖教授认为，吴茱萸为肝经要药，可暖肝助阳，温升厥阴肝之阳气，助肝木升发条达，解其郁滞。与四逆汤、苓桂术甘汤合用能更好针对三阴不升的病机。

4 验案举隅

患者，女，42 岁。2020 年12 月在四川华西医院检查发现肝右叶低密度灶，诊断为原发性肝癌。甲胎蛋白13.9 ng/ml，癌胚抗原1.5 ng/ml，糖类抗原CA199 121 U/ml。西医予培美曲塞+顺铂方案化疗治疗，考虑到化疗的副作用较大，患者要求结合中医一起治疗。2021 年1 月17 日患者以“右肋下疼痛3 个月”初次于云南省昆明市圣爱中医馆就诊。症见：右胁下闷痛，口苦口干，不欲饮水，多梦，心情抑郁，善叹息，易于汗出，汗后发冷，大便正常，小便色黄，巩膜轻度黄染，腰酸、倦怠乏力，舌质紫暗，舌尖红，苔黄腻，舌下静脉迂曲，双脉弦细搏指，尺脉重按无力。中医诊断为三阴阳气不升，相火不秘，痰瘀互结之积聚；治法：温升三阴、秘敛相火、化痰逐瘀。处方：吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加味。制附片60 g、干姜20 g、炙甘草10 g、吴茱萸10 g、桂枝20 g、茯苓30 g、炒白术20 g、砂仁9 g、盐黄柏6 g、杏仁10 g、厚朴15 g、炒乌梅9 g、鸡内金20 g、党参30 g、炒白芥子20 g、莪术10 g、盐杜仲30 g、茵陈20 g、虎杖20 g。每剂药煎煮两次，并混合均匀，每日3 次，饭后1 h 服用，每剂药服用2 d，8 剂为1 个服药周期。

按语：吴荣祖教授认为，肝癌多见于中老年患者，该患者42 岁，年过四十，阳气自半。因阳气虚衰，中轴乏力，斡旋失司，水津输布、代谢异常而化生痰浊，水湿，故患者口渴，不欲饮水，巩膜黄染，舌苔腻。肾水寒，肝木郁遏，情志不疏，故患者心情抑郁，善叹息。阳气虚衰，气失温煦固摄，故而倦怠乏力，汗出怕冷。肾水过寒，相火不潜，浮而上越，扰乱心神，心神不宁，故患者眠差、多梦。肾中相火浮越于上，此非实火，实乃阴火，故仅见舌尖红。实质肿块，阻遏肝经气血运行，不通则通，故觉右肋下疼痛。据此吴荣祖教授将其辨证为：三阴阳气不升、相火不秘、痰瘀互结，就诊时予吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加味治疗。方中制附片、干姜、吴茱萸、茯苓、桂枝、炒白术、炙甘草为君药，升举三阴阳气。当肾阳温升，中土斡旋，肝木左旋，则圆运左启。此外吴荣祖教授认为圆运左升的同时需要辅助圆运右降，方中杏仁、厚朴、乌梅为臣药助肺金、胃土、胆火右降。吴荣祖教授认为，相火不藏，实由肾水过寒所致，强调在温升阳气的同时亦需注重阳气的潜藏，在予以四逆汤温肾水的基础上取盐黄柏、砂仁为臣药敛秘相火。方中佐以党参、杜仲益气扶正，炒白芥子、莪术化痰散结，虎杖、茵陈利湿、退黄，鸡内金护卫中焦健脾消食以改善纳差的症状。吴荣祖教授认为癌症的治疗是漫长的过程，治疗中更需扶助阳气，故该患者在后期的诊治中仍以升举三阴阳气为主要治疗大法。该患者目前仍在随访中，病情平稳，生活质量良好。

5 结语

扶阳学术理论注重阳气的温补和扶助，一方面虚则补之，补其不足；另一方面扶助其功能发挥。圆失健运之本在于三阴脏寒，阳气虚衰，故恢复圆运动者，温补三阴阳气为本，扶助三阴阳气左升促圆运转以行气、散寒、除湿、化痰、活血。肝癌的病位虽在肝，但其癌肿的形成却与整个人体气机圆运失健有关。吴荣祖教授倡导温补、升举少阴肾、太阴脾、厥阴肝之阳气促健康之圆运动以治疗肝癌。从病机上来讲，阳虚左升不及，罹患水寒土湿木郁；从治法来讲即温肾水之寒，燥脾土之湿，温达肝木之郁；从处方用药来讲，吴萸四逆汤和苓桂术甘汤即为升举三阴要方，形成了一套完整的理、法、方、药体系。吴荣祖教授从扶阳和圆运动的角度为肝癌的治疗提供了一种新的思路，体现了中医治病求本，本于阴阳的理念。