鹦鹉热衣原体感染重症肺炎1 例及文献分析

刘茹悦 闫燕羽 祁梦雷 刘维英

1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州 730000；2.兰州大学第一医院呼吸与危重症科，甘肃兰州 730000

鹦鹉热衣原体是细胞内寄生的革兰氏阴性病原体，共有10 个基因型，其中A 型和E 型对人类易感，相比于其他衣原体，繁殖速度更快，致病性更高[1]，其临床表现不典型，可从普通的上呼吸道感染到重症肺炎、呼吸衰竭、全身多脏器损伤不等，一般为不同程度的发热、畏寒、头痛、乏力、肌痛、干咳、呼吸困难和肺部浸润性病变等特征[2-3]，其他症状包括意识改变、畏光、肝脾肿大、不明原因肝脏损伤、皮疹、四肢酸痛等[4-5]。本文现报道1 例鹦鹉热感染重症肺炎病例，提示对于一般基础情况较差的老年患者，辅助检查及影像学不具有特异性表现、经验性抗感染治疗效果不佳的重症肺炎，应注意询问有无禽鸟类接触史，必要时可尽早行宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）明确诊断，早期给予有效的抗感染治疗对患者的预后至关重要，其中四环素类药物是治疗的首选。

1 病例资料

患者，男，67 岁，主因“胸闷气短5 d，加重伴发热、乏力1 d”于2021 年6 月25 日就诊于兰州大学第一医院（以下简称“我院”）。既往史：1 个月前有“急性心肌梗死”病史，于我院行经皮冠脉介入术植入2 枚支架，术中因病情危重行体外膜肺氧和主动脉球囊反搏术，近1 个月身体一般情况较差。家族史：自述家族史无特殊。患者入院查体：体温38.5℃，脉搏96 次/min，呼吸25 次/min，血压125/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神差，口唇发绀，左肺及右下肺听诊呼吸音弱。辅助检查：血常规白细胞计数为4.95×109/L、中性粒细胞百分比为93.7%、C 反应蛋白89.9 mg/L、降钙素原1.61 ng/L；生化全项提示：天冬氨酸氨基转移酶652 U/L、丙氨酸氨基转移酶：232 U/L、白蛋白29.3 g/L、钠离子125 mmol/L、钙离子1.81 mmol/L、无机磷0.77 mmol/L、乳酸脱氢酶965 U/L、肌酸激酶597 U/L；血气分析酸碱度7.563、二氧化碳分压22.8 mmHg、氧分压75 mmHg、氧饱和度88.1%、乳酸2.76 mmol/L；胸部CT：①双肺大片状磨玻璃密度影，双肺胸膜下多发索条影及网格影；②左侧胸腔积液，见图1。

图1 入院肺部CT

治疗上给予面罩吸氧、气道雾化、谷胱甘肽保肝、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、维持电解质平衡等治疗。入院第2 天患者出现气短加重、血氧饱和度下降、血压降低（85/55 mmHg）、呼吸急促，呼吸频率达30～35 次/min，且呈进行性加重，并出现双下肢花斑，查血气分析（面罩吸氧，吸氧流量2 L/min）：酸碱度7.03，二氧化碳分压65.0 mmHg，氧分压59 mmHg，氧饱和度：74%，乳酸6.3 mmo/L；脑钠肽3 266 pg/ml；立即予以经口气管插管呼吸机辅助通气，同时给予升压、补液、保肝、维持电解质平衡、营养支持等治疗；患者双下肢花斑逐渐消失，血压回升（110/70 mmHg），2 h后血气分析（气管插管辅助通气，AC 模式，氧浓度100%，呼气末正压通气：10 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa）；酸碱度7.29，二氧化碳分压49.0 mmHg，氧分压81 mmHg，氧饱和度94%，乳酸4.5 mmo/L。患者虽呼吸衰竭及血压下降较前改善，但患者仍发热，双肺感染未控制，病情危重。抗感染方案调整为：哌拉西林他唑巴坦钠联合莫西沙星片；患者痰细菌及真菌培养回报：未见致病菌生长；呼吸道病毒抗体8 项（埃可病毒、柯萨奇病毒、EB 病毒、腺病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎衣原体）阴性。6 月29 日行纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液送检mNGS；7 月2 日复查胸部CT 比较6 月25 日CT：双肺多发斑片状高密度影较前增多；左肺渗出及实变较前加重，新增右侧胸腔积液，见图2，患者影像学结果较前明显加重。诊断：①重症肺炎；②多器官功能障碍（呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能不全）；③电解质紊乱；④经皮冠脉支架植入后状态。

图2 经验性治疗7 d 后肺部CT

7 月2 日mNGS 结果回报：鹦鹉热支原体阳性相对丰度占25.1%，其余检出病原菌基本为人体微生态病菌，再次详细询问患者病史，家属代诉患者喜逛花鸟鱼禽市场，近期有禽鸟类接触史。查阅相关文献后调整抗生素方案为：多西环素片0.1 g bid 鼻饲联合莫西沙星片0.4 g qd 鼻饲，用药3 d 后患者体温逐渐降至正常。气管插管呼吸机辅助呼吸第7 天，患者呼吸状况较前改善，评估后脱机拔管，给予经鼻高流量氧疗。继续该方案治疗20 d，炎症指标逐渐降至正常范围；7 月19 日复查胸部CT 可见双肺磨玻璃斑片病变范围减小，密度变淡，左肺渗出较前吸收，右侧胸腔积液较前减少，见图3。7 月20 日患者出院，出院后继续巩固治疗。8 月14 日门诊复查患者无气短、气促不适，CT 示双肺磨玻璃斑片、高密度影、胸腔积液完全吸收，见图4。该患者诊疗过程中，mNGS 回报病原菌后调整抗感染治疗是治疗过程中重要的转折点，治疗总疗程约6 周。

图3 出院时肺部CT

图4 出院24 d 后复查肺部CT

2 讨论

鹦鹉热是一种感染鹦鹉热衣原体引起的动物疫源性疾病，主要由接触感染禽类的排泄物、羽毛粉尘或吸入其所污染的气溶胶致病，虽然有个别人与人之间传播的报道，但目前普遍认为其不是主要传播途径[6]。鹦鹉热可致全身多系统受累，有文献分享鹦鹉热可引起脑膜炎、颅神经麻痹[7]；病原学培养阴性的心内膜炎、心肌炎；累及皮肤的多形红斑、溃疡、坏死[5,8-9]；四肢酸痛出现横纹肌溶解[10]；但通常以呼吸道感染为主，表现为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），据统计，鹦鹉热感染约占所有CAP 的1%，潜伏期一般为5～21 d[11]。因其发病率低及表现得不典型性，临床上没有与其他病原体引起的CAP 相鉴别的典型症状表现及影像学表现，而且病原学检查未能普及。因此，临床上对鹦鹉热衣原体感染存在诊断不足、报告不足等现象。

辅助检查方面：相关文献报道其炎症指标C 反应蛋白和中性粒细胞比例均可明显升高，白细胞计数和降钙素原升高不明显；胸部X 线检查多表现为大片状模糊阴影，透亮度减低，呈扇形或楔形，可达胸膜边缘；胸部CT 多表现为肺部炎症浸润伴间质性改变、大片磨玻璃影、伴胸腔积液，可为单侧，也可累及双侧[12-16]；Chen等[17]通过对鹦鹉热临床病例分析提出重症患者CT 可表现为双肺大片空腔样实变，伴有粟粒样结节等，病情较重者易合并其他病原菌感染致预后不佳。本例患者炎症指标结果提示：中性粒细胞及C 反应蛋白升高，降钙素原稍高，白细胞升高不明显；影像学主要表现双肺渗出、实变、磨玻璃影、胸腔积液等，符合鹦鹉热衣原体肺炎的检验及检查一般表现。

诊断方面：鹦鹉热衣原体的培养需要高水平的生物安全实验室，培养周期较长，在多数实验室中不是常规检测，且许多因素（比如前期使用抗生素等）可以干扰其检测结果，临床应用较少；有文献报道[18]通过聚合酶链反应检测到鹦鹉热病原体确诊病例，及基于探针的重组酶聚合酶扩增测定法用于快速检测鹦鹉热衣原体[19]，但因其主要对急性感染期敏感，多应用于暴发性感染的检测；所以临床上常因误诊、漏诊而延误治疗。mNGS 是一种可以快速准确地识别病原体的新型检测技术，通过临床样本中病原体的DNA 或RNA 序列直接与微生物数据库中数据进行比对来确定病原微生物，在感染相关危重症患者身上具有广泛前景[20]。近年来，随着mNGS 技术在医疗机构的发展和应用，国内外鹦鹉热相关的病例报道逐渐增多，已成为鹦鹉热衣原体检出的主要方法[21]，其中，肺泡灌洗液标本的检出率最高，可达96.8%～100%；血液标本检出率次之，为67.6%～81.3%[22]。对于有禽类接触史、有发热和类似流感症状且经验性抗感染治疗无效的重症肺炎患者，应考虑鹦鹉热支原体感染等非典型肺部感染的可能，可采用mNGS 寻找鹦鹉热衣原体，实现早期快速诊断，为临床医生提供用药依据。

治疗及预后方面：针对鹦鹉热衣原体感染的治疗国内外指南及文献的推荐意见一致，首选四环素类药物，疗程至少10～14 d[23]。多西环素是最佳治疗药物，治疗剂量为0.1 g bid；有研究表明，基于四环素类药物及时抗感染治疗可减少不必要的抗生素使用[24]；当存在怀孕、过敏等治疗禁忌证时，大环内酯类为二线药物；重症患者可考虑联合其他抗革兰氏阳性及阴性菌药物[12]。一般经有效抗感染治疗后2～3 d 体温可降至正常，完全恢复治疗周期长，需要6～8 周，甚至更久。经早期及时有效的抗感染治疗后，预后一般较好；但当合并其他感染，如继发性肺炎克雷伯感染、多重耐药菌感染等时，可发展为脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭等，可致患者死亡[17,25]；也有病例报道鹦鹉热感染后出现严重呼吸衰竭行体外肺膜氧和支持及有效抗感染治疗后患者好转出院[26]；鹦鹉热肺炎的预后与患者基础健康状况、疾病的严重程度及早期有效的抗感染治疗相关。

综上所述，对于老年合并一般基础情况较差且辅助检查及影像学不具有特异性表现的重症肺炎患者，尤其询问病史有禽鸟类接触史者，给予经验性抗生素后治疗效果不佳，需引起临床医师高度重视非典型病原体感染可能，必要时早期行mNGS 技术，早期明确病原体，给予及时有效的靶向抗感染治疗对患者的预后至关重要。