经伤椎长螺钉撬拨复位治疗AO 分型A 型胸腰椎骨折的效果

骆渊城 王立祚 朱滨 朱倩

湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院骨伤科，湖北恩施 445000

胸腰椎骨折是临床常见的骨折之一，部分病例需要手术治疗[1]。目前多采用经后路伤椎植钉、短节段内固定[2]。临床上常用的复位多通过临椎撑开的纵向牵引力，借助周围纵韧带张力挤压而间接复位[3]，但在患者合并有前、后纵韧带损伤时复位可能失败[4]。因此尝试采用伤椎长螺钉撬拨复位技术治疗A 型胸腰椎骨折，旨在提高复位及固定的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018 年4 月至2020 年12 月在湖北省恩施州民族医院骨伤科患者46 例，根据随机数字表法将其分为两组，撬拨复位组25 例，间接复位组21 例。两组性别、年龄、骨折类型、损伤节段比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准[2018 伦审第（19）号]。

表1 两组一般资料比较

诊断标准[1]：①外伤史；②腰背部疼痛、活动受限等临床表现；③脊柱后凸畸形，压痛或叩击痛，脊髓损伤等体征；④X 线、CT 等影像学检查结果。根据AO 分型标准，A 型骨折为椎体遭受压缩外力导致椎体高度下降[5]，分为3 个亚型，A1 型：椎体嵌压骨折，A2 型：楔形嵌压骨折，A3 型：爆裂骨折。

纳入标准：①符合A 型胸腰椎骨折诊断；②新鲜的单椎体骨折；③患者配合完成了术后复查。

排除标准：①有严重的需要处理的复合伤；②病理性骨折或临椎有陈旧性损伤，影响功能恢复及结果判定；③患者有基础疾病无法耐受手术；④有其他手术禁忌；⑤需要椎管减压的脊髓损伤。

1.2 术前处理

除常规术前检查外，做胸椎及腰椎X 线、CT 及MRI 检查。术前常规活血化瘀、止痛等治疗，并用低分子肝素（术前12 h 停用）及下肢气压治疗预防深静脉血栓形成，规范使用抗生素。

1.3 手术方法

1.3.1 撬拨复位组 全麻俯卧位，后正中切口，肌间隙入路，显露伤椎及邻椎进针点。采用人字棘定位法确定进针点，伤椎植钉时进针点稍偏上，螺钉斜向下指向椎体前缘；临椎各植入2 枚螺钉，植钉方向与其椎板平行；螺钉均选择固定螺钉，直径6.5 mm，长度45 mm或50 mm，确保螺钉尖端植入至椎体前缘1/3 处。植入依据生理幅度预弯的连接棒，锁紧下位椎体螺钉尾帽，紧贴伤椎螺钉下方夹持持棒钳（图1A），交替逐步锁紧两侧伤椎螺钉尾帽，撬拨椎板并复位伤椎（图1B），稍作撑开牵引后锁紧上位椎体椎弓根螺钉尾帽，取下持棒钳，并透视确认后，闭合伤口。

图1 长螺钉撬拨复位操作示意图

1.3.2 间接复位组 置钉及复位固定同传统手术[6]，麻醉、切口及暴露、置钉方法同撬拨复位组。伤椎及临椎各植入2 枚螺钉，临椎置入直径6.5 mm，长度45 mm或50 mm 固定螺钉，确保螺钉尖端植入至椎体前缘1/3 处，伤椎置入直径6.5 mm，长度35 mm 的固定螺钉。植入预弯好的连接棒，锁紧一端螺钉尾帽后用撑开器撑开，复位骨折后锁紧其他尾帽。

1.4 术后处理

术后规范使用抗生素及预防深静脉血栓形成治疗。麻醉清醒后即开始做下肢功能训练。复查后开始在护具保护下逐步下床活动（术后4 周内非必要不下床）。术后3 个月停止使用胸腰椎支具，逐步增加功能锻炼强度。术后第1、3、6 个月复查损伤节段X 线，评价侧位Cobb 角、伤椎椎体高度比。

1.5 评价标准

1.5.1 一般指标评估 记录伤口长度、手术操作时间、失血量和术后并发症情况。

1.5.2 影像学评估 在术前、术后即刻内和末次随访时行胸腰椎X 线检查。通过侧位片测量Cobb 角及椎体高度比[7]，评价骨折复位及维持情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，多时间点比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

所有患者随访12～18 个月（中位时间14 个月）。两组手术切口长度、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。两组均未观察到并发症发生。

表2 两组手术一般情况比较（）

表2 两组手术一般情况比较（）

2.2 两组不同时间点侧位Cobb 角及椎体高度比比较

从整体分析发现：两组侧位Cobb 角及椎体高度比不同时间点、组间及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。组内比较发现：与术前比较，两组术后即刻椎体高度比增加、侧位Cobb 角减少，差异有统计学意义（P ＜0.05）；末次随访两组均有不同程度的复位丢失，撬拨复位组末次随访与术后即刻比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），间接复位组末次随访与术后即刻比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较发现：两组侧位Cobb 角及椎体高度比术后即刻及末次随访比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。末次随访时，均未发现螺钉松动、断裂等情况，无后凸畸形发生。见图2。

图2 典型病例资料

表3 两组不同时间点侧位Cobb 角及椎体高度比比较（）

表3 两组不同时间点侧位Cobb 角及椎体高度比比较（）

注与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后即刻比较，bP ＜0.05；与撬拨复位组同期比较，cP ＜0.05

3 讨论

胸腰椎骨折在临床上比较常见，部分患者需要手术治疗[8]。手术目的是恢复损伤的椎体高度及脊柱的稳定性[9]，而良好的复位是治疗的关键。常用的复位方法有脊柱后伸[10-11]、临椎螺钉纵向撑开牵引[12]及球囊扩张[13]等，前两种方式需韧带挤压，在韧带不完整时复位可能失败，而球囊扩张主要适用于骨质疏松骨折。本研究通过螺钉直接撬拨伤椎上终板，当螺钉锁紧与连接棒垂直时，上终板将与临椎椎板平行，椎体完全复位。且术后复查发现Cobb 角及椎体高度比撬拨复位组明显优于间接复位组，提示复位效果更好。其他的复位方式还有前路、前后联合入路[14-15]，但手术相对复杂，目前临床应用并不广泛。

胸腰椎骨折术后需牢靠的固定，有效地维持骨折的复位，防止复位的丢失。虽然延长节段固定能增加稳定性，但同时减少腰椎活动度，已较少使用[16]。目前联合伤椎螺钉的短节段固定已成为胸腰椎骨折的主流，它保证了脊柱足够的稳定性，又保留了脊柱的活动度[17-19]。但是目前伤椎螺钉长度存在争议，有学者认为[20-21]伤椎植入螺钉过长可能影响椎体复位或者有可能使骨折块进一步移位；但是也有学者[22-23]研究表明，伤椎长螺钉固定把持力明显增大，固定强度明显增加。本研究也发现，伤椎长螺钉能更好地维持椎体复位，末次随访时与术后即刻复查比较无明显复位丢失，固定效果良好。

本研究由于随访时间较短，无长期疗效评估，故未观察到因伤椎螺钉撬拨撑开后可能有椎体空腔，在内固定取出后再出现椎体复位丢失、慢性腰痛等情况[24]。且术中复位效果受患者骨质质量、骨折粉碎程度等多方面影响；复位后椎体高度的维持也与患者的依从性，骨质质量等相关，长螺钉的撬拨复位及维持只是其中一个方面。故本研究存在一定的缺陷，后续是否可在长螺钉撬拨后，取出单侧伤椎螺钉，通过伤椎椎弓根螺钉通道植骨[25]，填塞空腔后再植入螺钉及连接棒，以提高远期疗效，将进一步通过研究证实。