吴门医派可塑性夹板与钢板内固定治疗RobinsonⅡB 型锁骨中段骨折的临床效果

朱兴涛 孙轶韬 姜宏 刘锦涛

1.南京中医药大学研究生院，江苏南京 210023；2.苏州市中医医院骨伤科，江苏苏州 215007

锁骨骨折发生率约占所有骨折的5%[1]，锁骨中段为锁骨骨折发生率最高的部位[2]，占锁骨骨折的80%[3]。保守治疗锁骨中段骨折已沿用数年，但随着手术的发展，选择何种方式成为一个争论的焦点，特别是对于移位的RobinsonⅡB 型锁骨中段骨折。因此，本研究以RobinsonⅡB 型锁骨中段骨折患者为研究对象，综合比较分析吴门医派可塑性夹板与钢板内固定治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入患者67 例，所有患者获得知情同意并通过苏州市中医医院伦理委员会审核批准（K2019157），为2019 年10 月至2020 年11 月于江苏省苏州市中医医院诊断为RobinsonⅡB 型锁骨中段骨折的患者，将患者分为RobinsonⅡB1 型和RobinsonⅡB2 型，综合比较两种类型骨折患者数量。按比例抽取RobinsonⅡB1 型35 例及RobinsonⅡB2 型32 例，采用抽签法将患者分为可塑性夹板组与钢板内固定组，其中男31 例，女36 例；年龄18～67 岁，平均（41.24±9.75）岁；患者入院后均行患侧肩关节正侧位片，根据骨折移位程度判定病情轻重。两组性别、年龄及病情比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本一般资料比较

1.2 诊断标准、纳入及排除标准

诊断标准：参照中华医学会《临床诊疗指南-骨科学分册》[4]锁骨中段骨折诊断标准及《中医病症诊断疗效标准》[5]。具有外伤史；锁骨中1/3 段；骨折处压痛、肿胀，可及骨擦音；影像学检查可明确移位情况。纳入标准：①符合锁骨中段骨折诊断标准；②单一新鲜骨折且未接受其他治疗；③影像学资料完整；④依从性良好；⑤年龄≥18 周岁；⑥接受两种方式治疗。排除标准：①锁骨近、远端1/3 骨折；②病理性骨折；③开放性骨折；④陈旧性骨折；⑤复合伤、多发伤。

1.3 治疗方法

1.3.1 可塑性夹板组①制作可塑性夹板，夹板长度为颈缘至肩峰的距离，宽度为胸锁关节至肩部最高点的2 倍，颈端进行半圆形裁剪。②采用正骨手法对骨折移位进行复位，令患者保持挺胸抬头，整复重叠或短缩移位。③手法复位后，将棉垫及可塑性夹板置于骨折近端上方，固定完成后，将患肢固定于中立位。即刻复查X 线了解复位情况，4～6 周后解除外固定并指导功能锻炼。

1.3.2 钢板内固定组 患者麻醉满意后，取沙滩位，充分暴露术区，以骨折部位为中心，作锁骨平行切口。采用长钢板固定，两端予螺钉固定，固定满意后逐层缝合。术后预防感染，患肢悬吊2 周，指导患者功能锻炼。

1.4 观察指标及评价标准

记录比较两组治疗1、3、9 个月后的效果、Constant-Murley 肩关节评分[6]、外观满意度[7]及并发症发生率。采用韩良平等[8]综合制订的标准评定疗效。优：符合解剖对位，8 周内愈合，局部无痛，患肢功能正常；良：复位80%左右，对位＞3/4，成角＜15°，局部基本无痛，8～12 周愈合，患肢功能基本正常；可：复位50%左右，对位3/4 至1/3，成角15°～30°，12～16 周愈合，肩关节在剧烈活动时不适，活动范围减少15°～30°；差：骨折端移位，骨折愈合时间延长，肩关节活动障碍，活动度减少＞30°。Constant-Murley 肩关节评分共100 分，包括疼痛分值（15 分）、日常生活活动（20 分）、主动活动范围（40 分）及肌力评分（25 分）。外观满意度评定标准。满意：外观无隆起或手术瘢痕不显，或患者认为疗效达到满意水平；基本满意：外观基本无隆起或轻度手术瘢痕，患者对疗效可接受；不满意：外观隆起显著或手术瘢痕明显，患者认为疗效低于自身期望值。并发症记录比较两组骨折延迟愈合和不愈合的数量。

可塑性夹板组在治疗后1 个月内的每周及治疗1 个月后的每个月复查X 线片；钢板内固定组在术后的1 周内及术后每个月复查X 线片。骨折＞5 个月无明显连续性骨痂为延迟愈合，＞9 个月无明显连续性骨痂为不愈合。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，不同时间点的测量采用重复测量方差分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得随访，时间9～12 个月，平均（10.82±2.06）个月。

2.1 两组治疗效果比较

两组治疗效果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后Constant-Murley 肩关节评分比较

整体分析显示，两组Constant-Murley 肩关节评分组间、时间点比较及交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较：组内比较，两组治疗1、3、9 个月后Constant-Murley 肩关节评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，钢板内固定组治疗1、3 个月后Constant-Murley 肩关节评分高于可塑性夹板组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组治疗9 个月后Constant-Murley 肩关节评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后Constant-Murley 肩关节评分比较（分，）

表3 两组治疗前后Constant-Murley 肩关节评分比较（分，）

注与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与可塑性夹板组比较，bP ＜0.05

2.3 两组外观满意度比较

可塑性夹板组外观满意度优于钢板内固定组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组外观满意度比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生率比较

可塑性夹板组畸形愈合2 例，不愈合1 例，畸形愈合率为6.25%，不愈合率为3.13%，并发症发生率为9.38%；钢板内固定组畸形愈合1 例，不愈合1 例，畸形愈合率为2.86%，不愈合率为2.86%，并发症发生率为5.71%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.011，P=0.917）。典型患者X 线片见图1～3。

图1 患者1 采用可塑性夹板治疗前后X 线片

图2 患者2 采用可塑性夹板治疗前后X 线片

图3 患者3 采用钢板内固定治疗前后X 线片

3 讨论

目前，锁骨中段骨折的治疗方式包括保守治疗[9]、钢板内固定[10]及髓内固定等[11]，采用何种治疗方式仍饱受争议。黄其龙等[12]认为钢板内固定与保守治疗相比具有较大优势，但目前认为80%～90%患者可采用保守治疗方式治疗[13]。以往认为骨折端移位不大且相对稳定的锁骨中段骨折首选保守治疗[14]，即使对于移位较大或粉碎性锁骨中段骨折，因其血运丰富，愈合率较高且保守治疗预后良好[15]，大多数锁骨中段骨折可以获得较为满意的效果[16]。故在遵循患者意愿的前提下仍将保守治疗作为首选。

相关文献显示[17]，保守治疗不能使骨折端绝对稳定，导致肩关节活动障碍。本研究钢板内固定组治疗1、3 个月后Constant-Murley 肩关节功能评分高于可塑性夹板组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。但两组在治疗9 个月后Constant-Murley 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。因此，手术治疗在快速改善患肢功能，便于早期功能训练方面[18]优于保守治疗，但功能锻炼后，保守治疗患者肩功能也会快速改善。

保守治疗锁骨中段骨折的方式包括8 字绷带法[19]、三角巾悬吊固定法[20]及改良锁骨带固定法[21]等。8 字绷带法和三角巾悬吊固定法虽取得了理想的临床效果[16]，有学者认为其仍会导致诸多并发症。也有学者认为手术造成软组织损伤及骨膜破坏亦会导致延迟愈合甚至不愈合[22-24]。相关文献[25-27]显示，钢板内固定治疗锁骨中段骨折的不愈合率仅为1.6%，保守治疗高达15.2%，保守治疗移位的锁骨中段骨折畸形愈合和不愈合率较高，可能是由于保守治疗不能达到坚强内固定所导致。可塑性夹板治疗锁骨中段骨折，主要有两点优势，首先，可塑性夹板增强骨折端的稳定性和牢固性，降低移位的可能性；其次，保持抬头挺胸，减少再移位的风险。本研究两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），保守治疗导致的畸形愈合更易被代偿和重塑。

可塑性夹板组外观满意度高于钢板内固定组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。保守治疗在早期会因骨折端隆起影响美观，但相比手术瘢痕而言，患者更易接受。

可塑性夹板治疗RobinsonⅡB 型锁骨中段骨折较钢板内固定具有一定的优势。选择何种方式需要遵循患者意愿并结合具体情况，达到疗效的最大化。本研究样本量较小，明确可塑性夹板与钢板内固定治疗RobinsonⅡB型锁骨中段骨折的临床疗效差异仍需更大样本及更长远的观察时间进一步探讨。