同种异体脱钙骨基质在颌骨囊肿中的应用研究

历凯玥 苏世恒 薛浩伟

牙源性颌骨囊肿是由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的良性颌骨囊性病变，属于口腔颌面外科的常见疾病。颌骨囊肿病情发展速度相对缓慢，患病初期患者多无明显症状显现，病情进一步发展导致骨缺损范围逐渐加大，可造成颌骨膨隆、牙松动移位、病理性骨折甚至影响视力等一系列并发症[1]。临床上大多数的颌骨囊肿是通过手术进行治疗，囊肿摘除后颌骨即残留大小不等的囊腔，如果囊腔内骨愈合过慢也将引发一系列并发症，因此，如何更快地促进囊腔骨质的愈合、减少术后并发症，成为了口腔颌面外科临床医生的研究热点。本文研究同种异体脱钙骨基质在颌骨囊肿治疗中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集本医院行囊肿刮治术的牙源性颌骨囊肿患者30例，选取时间为2020年1月-2021年9月。其 中 男 性 患 者18例，女 性患者12例，年龄19~64岁。选取囊肿直径范围为1.5~4.0 cm。其中上颌骨囊肿14例，下颌骨囊肿16例。根据患者使用的不同植骨材料及不填充植骨材料的患者随机分为DBM组（填充DBM+生物修复膜）、骨粉组（填充Bio-oss骨粉+生物修复膜）、空白组（不填充植骨材料）三组，各10例。所有患者均由同一主任医师带领的治疗组进行常规手术，术中遵循无菌原则，术前、术后保持基本相同处置，术后调查及CBCT测量保持同一人，尽可能控制变量，但不排除存在误差。

1.2 纳入及排除标准 ①入选标准：由口外科医生根据影像学及病理结果诊断为牙源性颌骨囊肿；选取囊肿直径大于1.5 cm且小于4.0 cm；患者积极配合治疗，遵听医嘱，具有良好的依从性；术前患者对于参与研究知情并签署同意书；经过医院伦理委员会同意。②排除标准：女性患者处于妊娠期；合并糖尿病、血液系统性疾病、自身免疫等全身性消耗性疾病；患者具有放化疗史；术后6个月内术区发生外伤的患者；其他增加感染风险的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 手术过程 手术在全麻下在口内行“颌骨囊肿摘除术+植骨材料充填术+生物膜修复术（+病灶牙拔除术/病灶牙根尖切除术）”，见图1。患者行全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，口内常规消毒。口内囊肿对应前庭沟黏膜皱襞处作弧形切口（颌骨囊肿较大需拔除患牙时，采取梯形切口），切口距囊肿边缘至少0.5 cm外的正常骨质处。切开黏膜及骨膜，将组织瓣翻开，定位囊肿骨壁最薄处，使用骨凿开窗并使用骨钳将囊肿表面骨质钳除。使用分离器紧贴骨壁完整剥离囊壁，将囊肿全部摘除，拔除患牙或使用超声骨刀切除患牙根尖部分，查无明显出血后浓碘烧灼囊腔，反复冲洗囊腔。

图1 部分术中流程

1.3.2 材料植入过程 术者将植骨材料加少量生理盐水预先简单揉搓，将材料植入骨缺损处，充分与腔内血液混合，充满骨腔后去除多余材料。表面以海奥生物膜覆盖，与周围黏膜组织对位缝合，关闭创口，清理口内分泌物、血液等，后予以纱条填塞口内压迫止血。囊肿送入病理科进行组织活检明确诊断。

1.3.3 术后护理 根据患者手术情况，行消肿、止血、抗炎治疗，术后温凉半流食，嘱患者餐后氯己定漱口水含漱，注意口腔卫生，注意避免撞击压迫术区，术后7~10天拆线。嘱患者出院后注意事项，术后1、3、6个月专家门诊复查。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标 要求患者术后1、3、6个月定期门诊复查，问诊患者是否存在全身性反应，是否受外力影响；检查口内创口愈合情况，检查是否存在感染、植骨材料排异等情况，并行影像学检查，观察术后骨缺损的愈合情况。

1.4.2 影像学指标 拍摄患者术后1、3、6个月CBCT影像，不同患者以牙齿为基准设置不同标志点，选取囊腔冠状位最大切面，保证同一患者不同时期的CBCT图像水平面及冠状面基本不变的情况下，测量冠状位全景片下囊腔HUI度值（HUI度：一类骨密度最大，四类骨密度最小）。测量囊腔的面积及边缘范围基本保持一致，以记录不同时期，相同面积下囊腔内HUI度值变化，继而通过HUI度值不同密度骨面积占比情况判断骨缺损的愈合情况。

1.5 统计学方法 记录三组患者术后1、3、6个月同一面积同一层面囊腔HUI度内四类骨百分比，计算1~3、4~6、1~6个月期间不同类骨占比的差值，采用SPSS 23.0统计软件处理数据，计量资料采用（平均值±标准差）表示，使用方差分析进行检验，两组之间采用邓尼特T3检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床评价 术后7~10天拆线时，三组患者均无全身症状出现，主诉一般情况良好。创口均达到I期愈合，未出现术区感染情况，无患者出现植骨材料溢出，无明显排异反应，术区恢复良好，未见明显异常，使用生理盐水进行冲洗，0.1%碘酊消毒。

2.2 影像学评价 三组患者术后1、3、6个月测量时，囊腔HUI度值均呈上升趋势。①DBM组与空白组比较时，统计四类骨占比减小情况DBM组明显大于空白组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；统计4~6个月、1~6个月期间三类骨占比增加情况DBM组明显大于空白组，具有统计学意义（P＜0.05）。②DBM组与骨粉组比较时，统计4~6个月、1~6个月期间三类骨、四类骨占比减小情况DBM组明显大于骨粉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而一类骨、二类骨占比变化差异无统计学意义（P＞0.05）。因此得出结论：DBM组在促进三类骨、四类骨骨愈合方面优于骨粉组及空白组。见表1、表2。

表1 DBM组与空白组特定时间段不同肋骨占比差值

表2 DBM组与骨粉组特定时间段不同肋骨占比差值

2.3 经典病例 患者鹿某，男，51岁，患者因“右上颌骨囊肿两周余”收治入院。患者既往体健，否认系统性疾病，无手术史、输血史，无家族遗传性疾病。病程中，患者一般情况良好，生命体征平稳。入院后完善相关术前检查均未见明显异常。体格检查：颌面部基本对称，张口度、张口型基本正常；口内：#13-#21颊侧前庭沟触及骨质膨隆，触之有乒乓感，触痛（+），腭侧未见明显异常；#13、#21叩痛（+），#11二度松动，牙冠变色。排除手术禁忌症后于2021年4月22日行“上颌骨前部肿物刮治术+#11拔除术+上颌骨缺损同种异体脱钙骨基质充填术+口腔生物膜修复术”。术后常规止血、消肿、抗炎治疗，术后术区稍有肿胀，创口未见明显异常，无明显排异现象，嘱患者温凉半流质饮食，餐后漱口水含漱，注意口腔卫生，避免牵拉、压迫术区。术后1周患者无特殊不适主诉，创口愈合良好，无排异现象发生，牙龈轻度红肿，患者出院。术后2周术区未见明显异常，无全身性反应。术后1、3、6个月定期复诊，均无骨粉排异现象发生，见图2。①病理诊断：右上颌骨囊肿，送检组织镜检为增生纤维组织，内衬鳞状上皮及少量柱状上皮，未见明显角化，结合免疫组化结果，符合牙源性非角化囊肿。②免疫组化结果：CK（上皮+），P53（-），Ki-67（上皮基底层），CK14（上皮+），S-100（-）。

图2 术后3、6个月复查影像学测量

3 讨 论

临床上对于颌骨囊肿的治疗，若囊肿位于根尖周且直径小于1.0 cm，多无需手术处理，将囊肿相应的病灶牙进行根管治疗，与拔牙创面愈合相似，囊腔将自行愈合[2]。对于直径较大的颌骨囊肿通常采取外科手术治疗，目前临床上使用较多的为囊肿刮治术和开窗术[3]。临床经验及实验证明，颌骨囊肿刮除后残余的无效囊腔，如果处理不当将导致囊腔骨缺损的延期愈合或愈合不良，同时还可能伴随感染以及术区软组织的塌陷甚至会引起病理性骨折，严重影响患者术后恢复情况，因此对于骨缺损的处理将直接影响患者术后的愈合效果[4]。因此颌骨囊肿的临床治疗，除了手术完整刮除囊肿、彻底清理囊壁，保证摘除囊肿减小复发率外，囊腔内骨缺损的修复也就成为颌骨囊肿治疗中至关重要的一步。

骨缺损修复的细胞学基础是成骨细胞的形成，成骨细胞可以由各种生长因子诱导分化、增殖并合成[5]，骨缺损区成骨细胞生成进而促进骨生长的细胞长入是骨修复的关键[6]。消灭无效腔的方法主要有以下几种：蝶形手术、血块充填法、囊腔植骨法、生物材料置入和囊肿减压成形术。若囊肿摘除后残余的囊腔不充填材料促进愈合，骨缺损则依靠囊腔内的血块充填自行愈合，但是其往往被患者自身的基础情况及其骨愈合能力所影响，修复过程相对较为缓慢，成骨性相对较差。对于较小的颌骨囊肿其囊腔骨缺损愈合平均需要1年的时间，而中型及大型的骨缺损则需要2~5年[7]，间接导致患者术后感染的可能性增加，同时部分患者骨缺损恢复过慢导致其牙槽嵴高度恢复过慢甚至无法恢复健康状态，进而影响患者术后义齿修复，降低了咀嚼效率，继而间接影响患者术后生活质量[8]。因此更多临床医生选择使用植骨材料促进骨缺损的愈合，现阶段国内外学者多采用自体骨、同种异体骨、异种骨、各种人工合成材料及相关衍生的复合材料等进行骨缺损的修复，从而促进骨融合。

一般来说，一种理想的骨移植材料应该具有足够的成骨能力、骨诱导能力、骨传导能力及较好的生物相容性并且易于吸收。当植骨材料植入体内，促进成骨细胞生长，血管生成，继而促进骨缺损愈合。脱钙骨基质（DBM）是一种由胶原蛋白、非胶原蛋白以及较低浓度的生长因子等组成的复合型天然骨移植材料[9]。自1965年首次报告DBM具有重要诱导成骨作用，其主要成分是胶原蛋白，其余的是具有诱导成骨活性、无种属特异性的骨形态发生蛋白（BMP）。DBM通过脱钙处理去除钙盐屏障，解除了BMP和其它成骨活性因子周围钙盐的包绕，刺激间充质干细胞转化为软骨和成骨细胞，从而诱导成骨。同时脱钙处理使得DBM具有天然孔隙结构，不仅形成高度的可塑性，还有利于BMPs缓释及新生骨、其他组织长入[10]，从而提高机械强度，增强修复效率，继而更有利于新骨的形成。大量实验及临床使用情况证明其具有良好的生物相容性、骨诱导性和骨传导性，可以通过促进新骨的形成及矿化，加速骨愈合，可以同时达到类似自体骨的修复效果。

脱钙骨基质（DBM）应用于长骨骨缺损移植、脊柱融合的治疗及鼻综合整形较多，在口腔科的应用研究相对较少，目前在我国口腔科的发展前景较为广泛。Bio-oss骨粉是一种从牛骨中提取加工的多孔骨移植材料，本文主要针对同种异体脱钙骨基质与普通牛骨骨粉对于颌骨囊肿骨缺损的修复效果进行对比研究。通过对照实验发现，DBM组患者术后6个月骨愈合速度快于未添加骨修复材料的空白对照组以及Bio-oss骨粉组，术后4~6个月时骨愈合的速度明显快于空白对照组。实验证明同种异体脱钙骨基质对于颌骨囊肿骨缺损的修复具有促进作用，且无加重感染风险的情况发生。

DBM在临床使用前不再需要进行水化，只需揉捏DBM即可增强其柔韧性和内聚性。如必要可在其中加入少量血液或生理盐水等进行简单调整。其可塑性强，可以填充适应于任何形态的缺损部位；植入时不易发生移位。植入后，与骨腔内的血液接触使得材料发生膨胀，在发挥修复作用的同时，还可对骨壁及周边软组织中的受损血管进行压迫，继而可有效起到物理止血的作用[11]。但是由于DBM的脱钙状态并不能提供结构支撑，应该注意DBM不能直接应用于承重性骨缺损的填充。

4 结 论

DBM既保留了植骨材料的组织相容性、骨传导和骨诱导功能，充分发挥了促进骨缺损融合的作用，又由于脱钙形成天然孔隙的特性利于血管化及细胞迁移，具有更强的成骨能力，同时其可塑性强、不易移位、操作简便，有利于术者操作，有助于降低患者术后感染风险，改善患者术后生活质量，临床应用效果良好，因而同种异体脱钙骨基质适用于口腔颌面外科颌骨囊肿手术患者骨缺损的修复。