缩减约束方案在颅脑损伤患儿安全管理中的应用

朱俊清 陈月香 徐美玲 赵大桂 彭晓红 任煌原 方继红

颅脑损伤患儿病情变化快，研究[1]显示急性颅脑损伤患儿会出现谵妄、躁动，导致非计划性拔管、跌倒、坠床意外事件，给患儿安全带来隐患，增加医疗风险及隐患。不恰当的约束，导致患者身心受到伤害[2]。国内外研究[3-4]提出缩减约束的方案要求减少约束使用，尽可能解除约束。最小化的保护性约束是指危重症患儿在治疗护理过程中使用一些材料、工具附加在患儿身体上或是临近患儿的身体，使其不能轻易将其移除，起到保护性作用[5]。最小化约束指降低约束率，缩小身体约束范围，停止不必要的约束向无身体约束的医疗环境过渡，减少并发症，保障患儿安全、满足患儿家长心理需求，提供人性化、有温度的照护行为，促进医患关系和谐，有利于提高儿科护理人员评估能力和专科服务能力。本研究在保证颅脑外伤患儿安全的前提下，采用最小化约束原则对颅脑损伤患儿规范护理，使用最小化保护性约束，降低约束并发症，提高患儿舒适度和家长满意度。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法选择本医院神经外科2019年1月-2021年12月收治的危重患儿为研究对象。将2019年1月-2019年12月收治的32例重度颅脑损伤患儿作为对照组，将2020年1月-2021年12月收治的35例重度颅脑损伤患儿作为观察组。对照组：男孩22例，女孩10例，年龄16天~12岁；观察组：男孩23例，女孩12例，年龄2个月~12岁。主要疾病种类为伤害所致的重度颅脑损伤、脑疝、脑水肿，自发性或继发颅内出血及中枢神经系统感染等疾病。①纳入标准：均为符合研究要求的患儿并带有以下任意一根3分值管路或2根2分值的重要管路如颅内引流管、胃管、导尿管、中心静脉或外周静脉管路等；具有正常沟通交流理解能力的家长；患儿家属知情同意并签署置管同意书。②排除标准：评估肌力在Ⅲ级以下，无需约束的患儿；合并精神疾病或严重认知功能障碍的照护者，无法与医护人员配合。两组患儿的性别、年龄、留置治疗性管道等方面基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 科室成立神经外科护理安全管理小组 ①人员组成：2020年1月科室成立由护士长为组长的护理安全小组，6名成员中包括主治医师2名、护士4名，另有护理管理者、营养师和康复技师各1名作为顾问，护士长为主要负责人，起协调督促，责任组长负责观察。②制定组织管理约束培训计划与目标：查阅文献及政策，寻找依据，制定减少约束的计划，开展约束培训，并随时提供指导。③约束培训：对科室所有医护人员提供培训，制定约束评估内容、时机、程序。通过培训创造一个重视约束的规范，减少约束行为的安全文化氛围。督促责任护士与患儿家长进行有效的沟通，强调以患儿为中心，家属和护理人员共同参与患儿安全管理；熟悉约束过程危险因素的管理，监督和记录，树立护士最小化身体约束可能的意识。护理部主任和护士长为护士执行减少身体约束提供条件，增加护理人员的知识及人力资源，确保项目实施。

1.2.2 对照组 接受常规约束护理，包括双手予以约束带适当约束，对家长进行心理护理、健康教育，进行管路评估、管路妥善固定、并发症预防和管理。

1.2.3 观察组 采取缩减约束方案护理：①评估与监测：在进行身体约束决策前医护人员进行详细的评估，紧急情况下，若身体约束已经开始，提醒医生应在1 h内评估患儿病情、年龄、用药史、药物不良反应、跌倒史、实验室检查结果、治疗性管路必要性等。约束开始前评估患儿情绪，情绪稳定者每小时观察一次患儿约束部位皮肤的颜色、活动度和感觉；若患儿有哭闹、谵妄、躁动等情况时15~30 min观察一次，观察患儿镇静、镇痛治疗是否充分，生命体征治疗设备管路是否固定完好通畅等。约束过程的评估结果知情同意，应详细告知患儿家属约束的原因、形式、可能的风险，取得患儿家属同意后签订知情同意书。②下约束医嘱：护士操作前后提醒医生下达临时医嘱，24 h评估1次是否继续使用身体约束；紧急情况下护士执行约束医嘱时，提醒医生及时补开医嘱。③护理记录单完整记录约束的原因，约束时患儿的意识和管路管理情况。④分析与改进：护士长每月对约束资料进行收集、分析、上报，科室质控会议组织安全管理小组讨论，交流护理中最小化约束实践过程中存在的风险因素，制订对策和不断优化措施，提高全科护士的风险防范意识，提升颅脑损伤患儿安全管理质量，提升服务品质。

1.3 观察指标 ①两组患儿非计划性拔管发生率及约束并发症发生情况。②患儿家长满意度：对患儿家长住院期间、出院时进行满意度调查；采用Likert四级分类法，分为非常满意、满意、一般和不满意度四个级别，满意度=（非常满意+满意）÷总例数×100%。对两组患儿的性别、非计划拔管发生率、患儿及家属的接受度，约束并发症发生率和护理工作满意度进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.00统计学软件对数据进行分析，计数资料用频数、构成比表示，组间差异比较采用χ2检验；计量正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布资料以M50（M25,M75）表示，行t检验或秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿约束的并发症发生率比较 观察组患儿约束出现的并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿约束的并发症发生率比较 例(%)

2.2 两组患儿家长满意度调查比较 观察组患儿家长对医护人员满意度略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿家长满意度调查比较 例(%)

3 讨 论

现形势下缩减身体约束行动成为人文关怀发展趋势，因此需要护理人员具备丰富的约束知识及技能，在确保准确评估患儿约束的必要性，配合传统临床约束工具保护患儿安全。主动与医生共同讨论、决策是否需要对患儿进行约束。在颅脑外伤患儿中，上肢约束是最常用的方式，根据患儿的GCS评分、置管类型、烦躁及肌力4个方面综合判断[6]选择适当的约束方式及约束工具类型。对于谵妄、意识障碍、烦躁不安的患儿，保证安全的同时，注意保持患儿舒适度。

3.1 缩减约束可以减少因不恰当的约束引起不良事件的发生，提高患儿的舒适度 减少限制性约束保持患儿舒适的卧位、可有效减少患儿烦躁不安，但是对于谵妄的患儿，约束容易出现意外。本研究中观察组出现1例谵妄患儿出现膝部和踝部皮肤摩擦伤，对照组4例患儿出现皮肤擦伤，两组患儿非计划性拔管无统计学差异。有研究[7]在儿科使用减少身体约束时，可配合分散儿童注意力减少约束的使用。床边交接班，及时巡视，每2小时放松一次；动态评估患儿意识，检查全身及约束部位皮肤，评估躁动有无改善及护理措施是否有效，评估患儿的生理需求是否得到满足，如需要进食进饮、更换尿片等，协助做好基础护理及生活护理，并提供个性化护理。注重人性化护理，听音乐、约束肢体处于功能位、松紧适宜，护理人员指导家属对患儿的肢体部位进行按摩，每天为患儿沐浴按摩足和背部，减轻患儿疼痛和不适。儿科护理工作难度大，工作繁忙、若缺少对约束患儿关注，极容易引发不良事件，如约束侧肢体末梢循环、皮肤破损、肢体功能障碍等问题[8]。对使用约束工具的患儿进行规范管理尤为必要。

3.2 缩减约束促进医患关系和谐，提升患儿家属的满意度 本研究中两组患儿家长满意度比较，差异虽无统计学意义，但有10%的较大幅度提升。Perkins E等[9]研究对有精神疾病或危重症病人进行保护性约束，病人家属知情同意是受法律保护。文化程度高的家长倾向于心理安抚与亲情陪伴。医护人员在可能需要做保护性约束时将相关情况详细告知家属，告知保护性约束的原因、目的及方法，签署知情同意书，含约束工具使用目的、约束工具使用可能发生的意外及家属签字三部分，取得其配合。王爱凤等[10]研究病人家属可以从约束巡视记录单清晰观察到患者在实施约束的过程管理，增强其约束措施的知晓与理解，促进护患关系融洽。护士长遵循循证护理制定约束前评估的流程及相关内容，做好培训，确保约束规范化。实施缩减约束可以提高护理人员安全意识，提升专业知识。本研究应用约束护理知情同意，让家属参与患儿安全管理，可有效地减少意外的发生率，特别是可以减少非计划性拔管等不良事件的发生，提高了家属及患者的满意度。

4 小 结

对颅脑外伤患儿要规范护士的病情观察和评估，根据科学人性化管理、个性化应用约束原则，规范管理约束行为，减少盲目和随意约束，提高护理质量，做有温度的护理人，让家属和患儿满意舒心。护理人员须具备丰富的约束相关知识、在确保患儿安全的同时，在临床工作中遵循国际上“身体约束缩减行动”要求，尽可能地寻求替代性治疗方法，并积极进行持续性质量改进，保障医疗护理安全、营造和谐医患关系。