新诊断2型糖尿病患者尿ACR的筛查和达格列净的干预观察

周小智 符金香 郭剑平 颜迪恩 郑欢欢 王梅丽 肖卫平 肖黎明

糖尿病肾病是我国糖尿病患者常见的微血管并发症，也是我国终末期肾病的首要病因，是糖尿病患者致死的主要原因之一[1-2]。糖尿病肾病的早预防、早诊断、早治疗对延缓病程发展、提高患者生活质量有着重要的意义。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高是糖尿病肾脏损伤的早期检测指标[3]，目前新诊断2型糖尿病患者的尿ACR的筛查率仍低，因此本研究针对新诊断2型糖尿病患者的UACR进行调查分析，并进一步观察达格列净对UACR增高患者的干预疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月-6月在我院就诊的326例新诊断2型糖尿病患者，所有2型糖尿病患者均符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准，均为未经任何降糖药物治疗的新诊断2型糖尿病患者，患者的糖化血红蛋白在6.5%~10.0%，肾小球滤过率（eGFR）＞60 mL/（min·1.73m2）。所有受试者均排除心脏、肝脏、肺、脑及其他肾脏疾病，无发热、感染、外伤、手术等应激情况，近期未发生糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷，未使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。入组后3天内完成UACR检测及相关资料收集。以UACR≥30 mg/mmol为UACR增 高 组，UACR＜30 mg/mmol为UACR正常组，对UACR增高患者按1:1随机分为二甲双胍治疗组和达格列净治疗组。

1.2 研究方法 对326例新诊断2型糖尿病患者进行UACR筛查并收集其基线临床资料，以UACR≥30 mg/mmol为UACR增高组，UACR＜ 30 mg/mmol为UACR正常组。纳入UACR增高患者80例，按1:1随机分为二甲双胍治疗组（500 mg，口服，2~4次/d）和达格列净治疗组（5~10 mg，1次/日），两组均予以生活方式干预，共治疗12周，收集治疗后相关临床资料。比较达格列净组治疗差前后指标，并用差值（治疗前指标减去治疗后指标的差值）比较达格列净和二甲双胍的疗效。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件分析数据，计量资料数据如符合正态性分布，则其变量结果以均数±标准差表示，两个独立样本组间比较采用独立样本t检验，组内前后自身比较应用配对样本t检验。若不符合正态分布，则其变量结果采用中位数（四分位间距）【M（Q1，Q3）表示，两个独立样本组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内前后自身比较应用Wilcoxon signed-rank检验。计数资料用率（百分数）表示，两个独立样本的率比较使用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料分析 对326例新诊断2型糖尿病患者进行UACR筛查，结果发现UACR增高组80例，UACR正常组246例，UACR增高的患病率为24.54%（两组间一般资料见表1），两组患者年龄、性别无显著差异，其中UACR增高组的BMI、HbA1C、SBP高于UACR正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 UACR增高组予二甲双胍和达格列净治疗前后相关指标的比较 两组患者予二甲双胍和达格列净治疗前的UACR、HbA1C、W、SBP、DBP、FBG、UA差异均无统计学意义（P＞0.05）。二甲双胍及达格列净治疗后较治疗前的UACR、HbA1C、W、SBP、DBP、FBG、UA显著下降，其中达格列净治疗组患者的UACR、SBP、W、UA较二甲双胍治疗组显著降低。见表2。

表2 UACR增高组予二甲双胍和达格列净治疗前后相关指标的比较

3 讨 论

有研究[1-2]显示，糖尿病是我国终末期肾病的首要病因，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高是糖尿病合并早期肾损害的表现，一些2型糖尿病在新诊断时就伴肾病，即出现尿ACR增高或eGFR的下降。2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南及2020年中国糖尿病防治指南[4-5]明确推荐确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（估算eGFR），以后每年至少筛查一次。尿白蛋白/肌酐比值（UACR)升高作为糖尿病慢性肾脏疾病（DKD）肾脏损伤的早期检测指标[3]，目前UACR的检验技术和方法越来越先进，结果反馈又快又准确，费用也在大众能够承担的范围内，因此，在临床检验中的应用日益广泛，UACR非常敏感，简单易行，能迅速识别蛋白尿增加，有利于早期发现肾损害，及时进行干预治疗。

本项目通过对我院新诊断2型糖尿病患者进行UACR筛查，发现新诊断2型糖尿病患者UACR增高的患病率达24.54%，且UACR增高的新诊断2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、BMI、血压较UACR正常组显著增高。王峥等[6]研究亦发现新诊断2型糖尿病患者代谢综合征的各组分（肥胖、糖脂代谢异常、高血压）、代谢综合征及微量白蛋白尿的患病率显著增加。

钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）是一种新型的口服降糖药，有研究[7]显示其不仅有降糖作用，还有心肾保护作用，因此受到越来越多学者的关注，可望成为糖尿病肾病治疗的新武器。DECLARE研究[9]显示达格列净可降低肾脏硬终点事件风险达46%，DELIGHT研究[8]显示使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RASI）基础上达格列净治疗4周可进一步降低UACR达28.3%，24周可降低UACR达21%。本研究针对UACR增高的新诊断2型糖尿病患者进行达格列净的干预，发现达格列净联合生活方式干预不仅降低血糖，还可以降低UACR，血压、体质量、尿酸，且与二甲双胍联合生活方式干预组比，治疗12周后的UACR、收缩压、体质量、尿酸降低幅度更大，提示在UACR增高的新诊断2型糖尿病患者中使用达格列净较二甲双胍更有优势。达格列净能改善糖尿病和非糖尿病导致的慢性肾脏疾病患者的不良结局。达格列净可改善早期糖尿病肾病患者的尿蛋白漏出，除降糖、降压和减重外，该作用可能与促炎症因子水平的降低有关。现有的研究认为SGLT-2抑制剂主要通过以下机制达到保护肾脏的作用：收缩入球小动脉降低肾小球内压：SGLT-2抑制剂抑制葡萄糖和Na+重吸收的同时，通过容量调节机制，使得入球小动脉收缩，肾小球囊内压降低，因而起到保护肾脏的作用[9]；增加肾脏供能减少肾脏能耗：SGLT2i导致血酮体水平升高，酮体是更有效的能量来源，增加了肾脏能量供应，抑制肾脏钠重吸收，可以减少肾脏能量消耗[10]；调控多重因素全面保护心肾：降压、降低尿酸和减重等作用是SGLT-2抑制剂保护肾脏的间接效应。动物实验显示SGLT2i可减轻氧化应激及炎症反应，减轻肾小管损伤。达格列净能逆转新发2型糖尿病的早期肾脏病变。

综上所述，新诊断2型糖尿病患者常合并UACR增高，故应进行常规筛查。对UACR增高的新诊断2型糖尿病患者进行达格列净的干预不仅能降低血糖，还可降低UACR，兼有降压、降体质量及降尿酸的作用，较二甲双胍更有优势。本研究将为新诊断2型糖尿病UACR的筛查及新诊断2型糖尿病患者早期肾损伤的防治提供一定依据。当然，本研究针对的是本院新诊断2型糖尿病患者，样本量较小,比较局限，达格列净治疗时间仅12周，因此，对新诊断2型糖尿病患者UACR的筛查，及达格列净是否能长期降低UACR从而改善肾脏不良结局，仍需要后续大样本长期的临床观察。