整形保乳术治疗早期乳腺癌的效果观察

王 磊

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213003）

乳腺癌是指乳腺上皮细胞在各种致癌物质作用下失控的现象。晚期可引起癌细胞远处转移及多脏器损伤，直接威胁患者的生命。乳腺癌常被称为“粉红杀手”[1]。男性乳腺癌很少见。乳腺癌是妇科临床常见的恶性肿瘤疾病之一，患者的身心健康和生命安全受到严重影响和威胁，有研究表明，大约2/3的乳腺癌患者有癌组织，其依赖于雌激素，因此可以通过降低雌激素对肿瘤的影响，以达到控制疾病的目的[2]。近年来，我国乳腺癌的发病率越来越高，已成为一个重大的社会公共卫生问题，每年有越来越多的患者死于乳腺癌，该病的病因尚不完全清楚，年龄、遗传史、婚姻和生育都是影响乳腺癌发病率的重要因素[3]。影响乳腺癌治愈的关键因素是早期发现、早期诊断和早期治疗。据统计，早期乳腺癌术后5年生存率超过90%，如果扩散到淋巴结，5年生存率约为7%，但如果癌细胞有广泛转移，5年生存率仅为18%[4]。乳腺癌的治疗目的是去除肿瘤组织，降低转移的可能性。但现代女性对乳腺癌有更高的要求。她们能保持完美的乳房是非常重要的，同时，由于疾病和手术治疗会引起患者焦虑，影响其心理健康，因此，我们对整形手术和保乳术的应用效果进行了临床研究[5]。本次研究旨在探讨整形保乳术治疗早期乳腺癌的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取我院2018年1月至2021年12月接收治疗早期乳腺癌患者60例为观察对象，纳入标准：①均符合乳腺癌标准。②首次确诊。③临床资料完整，意识清晰能够配合检查开展。排除标准为：①临床资料不完整。②结缔组织疾病的患者。③过敏体质患者或手术禁忌证者。④恶性肿瘤疾病史，存在检查相关禁忌证者，严重肝肾功能异常、严重感染、器官移植者。根据患者接受诊断方式的差异性将其分为观察组与对照组，其中对照组30例，年龄最大为63岁，最小为35岁，平均（46.22±4.23）岁，观察组患者30例，年龄最大为61岁，最小为32岁，平均（45.31±3.42）岁，所有患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规保乳术进行治疗，方法：①切口确定。手术切口取决于肿瘤的位置、大小、乳房体积和下垂程度。②肿块切除。手术中切除肿瘤时，应完全切除肿瘤周围1～1.5 cm的正常腺体组织。应用缝线标记切除靶组织底部和表面，并在快速冷冻后送检。如果切边试验显示阳性，应扩大切除范围并再次送检，直到切边试验显示阴性。③完成手术。病灶切除后，乳房周围的淋巴结在不缝合手术腔的情况下进行清扫。

1.2.2 观察组行整形保乳术治疗，切口确定与肿块切除方法同对照组一样，术中对乳房进行整形手术，游离周围组织皮瓣，然后进行腺体缝合。在缝合过程中，注意恢复乳头和乳晕的准确位置，抬起、旋转或固定不需要的部位，并观察整形和重新整合后是否满意。如有皮肤组织缺损，可选择局部皮瓣修复。整体满意后，缝合完成。最后，对切口进行消毒冲洗，加强术后乳房恢复的观察，定期消毒，避免并发症的发生，并在整个手术过程中注意无菌操作。

1.3 观察指标 ①将两组患者的手术相关指标进行比较，手术指标包括：患者的术中出血量、手术时间、术中引流量与住院时间。②将两组患者的术后并发症发生情况进行比较，并发症包括：皮肤退缩、皮下出血、切口感染、切口愈合差、上肢淋巴水肿等，计算总发生率。③将两组患者的乳房修复情况进行比较，根据患者乳房修复情况分为优、良、可、差4个阶段，从乳房切口瘢痕、皮肤色泽、切口平整度、皮肤触感、乳头的横纵转移情况还有乳房两侧的对称度等方面进行观察评分，分值在30分以上者为优，26～30分者为良、21～25分者为可，20分及以下者为差，计算优良率。④将两组患者对于外形的满意度进行比较，制定满意度问卷调查，问卷满分百分制，将患者满意度分为满意（分数在90分及以上）、一般满意（分数在70～89分）、不满意（分数在69分以下）3个等级，计算患者的总满意度。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0软件对所统计的研究数据进行处理和分析，计量资料用均数±标准差（）表达，采用t检验，计数资料用率（%）表达，采用χ2检验。如果P＜0.05，则说明差异有统计学有意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者的术中出血量为（84.61±21.06）mL，手术时间为（110.53±11.12）min，术中引流量为（264.21±31.14）mL，住院时间为（8.62±2.13）d；对照组患者的术中出血量为（189.51±32.21）mL，手术时间为（168.42±21.05）min，术中引流量为（597.41±46.13）mL，住院时间为（16.73±3.86）d，观察组患者的术中出血量、手术时间、术中引流量与住院时间均低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者发生皮肤退缩者1例（3.33%），皮下出血者1例（3.33%），切口感染者1例（3.33%），切口愈合差者1例（3.33%），总发生率为13.33%（4/30），对照组患者发生皮肤退缩者6例（20.00%），皮下出血者5例（16.67%），切口感染者7例（23.33%），切口愈合差者4例（13.33%），上肢淋巴水肿者2例（6.67%），总发生率为80.00%（24/30），观察组患者术后并发症发生率均低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者乳房修复情况比较 观察组患者乳房修复为优者10例（33.33%），良者14例（46.67%），修复效果为可者4例（13.33%），差者2例（6.67%），优良率为80.00%，对照组患者乳房修复为优者4例（13.33%），良者9例（30.00%），修复效果为可者10例（33.33%），差者7例（23.33%），优良率为43.33%，观察组患者乳房修复优良率高于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者对于外形满意度比较 观察组患者满意者15例（50.00%）、一般满意12例（40.00%）、不满意3例（10.00%），总满意度为90.00%，对照组患者满意者8例（26.67%）、一般满意10例（33.33%）、不满意12例（40.00%），总满意度为60.00%，观察组满意度高于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着群众生活方式以及饮食习惯的不断变化，乳腺癌患病率逐年增长，具有较高的病死率，乳腺癌的病因尚不清楚，到目前为止，科学家还没有找到乳腺癌的确切病因，但已经发现了许多与乳腺癌相关的高危因素[6]。乳腺癌的最常见的症状就是患者的乳腺位置出现明显肿块，大部分患者都是因为发现这个症状而到医院就诊，随着肿瘤知识的普及和癌症预防普查的发展，这一比例可能会增加。因此一旦发现乳腺肿块，应及时进行乳腺癌检查，主要观察指标如下：①位置：乳腺可以分为4个象限及中央乳头区，乳腺癌多发生于外上象限。②数量：乳腺癌在单个乳腺肿块中更常见，而多个乳腺肿块和原发性双侧乳腺癌则很少见，然而，随着肿瘤防治水平的提高，患者的生存时间不断延长，单侧乳腺癌手术后，对侧乳腺第二原发癌的概率会增加。③大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时难以与小叶增生或某些良性病变区分，然而，即使是小肿块有时也会累及乳房的悬韧带，导致局部皮肤凹陷或乳头内陷等症状，这很容易在早期发现，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，目前临床中的早期乳腺癌确诊例数越来越多。④形态和边界：绝大多数乳腺癌呈浸润性生长，边界不清。有的可以是平的，表面不光滑，有结节状的感觉，然而，应该注意的是，肿块越小症状越不明显。此外，一些特殊类型的乳腺癌由于侵袭而表现出扩张性生长，边界光滑、活跃、清晰，不容易与良性肿瘤区分。⑤硬度：乳腺癌肿块较硬，但细胞性髓样癌可能稍软，有些也可能是囊性的，如囊性乳头状癌。少数肿块周围有更多的脂肪组织，触诊时脂肪组织较柔软。⑥活动度：当肿块较小时，活动较大，但这种活动是肿块及其周围组织的活动，与纤维腺瘤不同，如果肿瘤侵犯胸大肌筋膜，活动性降低；当肿瘤进入其中一部分并累及胸大肌时，活动消失[7]。当患者双手放在臀部伸展胸部，以收缩胸部肌肉，可见两侧乳腺明显不对称。肿瘤周围的淋巴结被侵犯，皮肤水肿可呈橘皮状，称为“橘皮征”。肿瘤周围的皮下结节称为“卫星结节”。随着乳腺癌高危因素的积累，患乳腺癌的风险也会增加。乳腺是许多内分泌激素的靶器官，雌激素和雌二醇与乳腺癌的发生有直接关系，月经初潮早（＜12岁）、绝经年龄晚（＞55岁）、不孕和初生年龄晚（＞30岁）、哺乳时间短、绝经后雌激素替代治疗可增加或延长雌激素在体内的暴露，主要和乳腺癌的出现存在一定联系[8]。父母、子女和兄弟姐妹患乳腺癌的风险是普通人群的2～3倍。还有一些其他的因素也会导致乳腺癌的发生，如儿童时期的胸部放射治疗，也是导致乳腺癌的原因。除了这些高危因素外，还有一些生活方式与乳腺癌有关。如身体内的营养摄入过多、体型偏重、饮食长期重油重辣还有饮酒过多等都会导致乳腺癌的发生。早期乳腺癌的症状并不明显，晚期乳腺癌可发生癌细胞的远处转移，并伴有食欲减退、厌食、消瘦、疲劳、贫血和发热。一些患者可能因转移而出现转移灶症状，主要是肺、胸膜、骨、肝和脑，伴有全身多器官病变，直接威胁患者的生命[9]。

大部分患者在早期乳腺癌的症状较为隐匿，容易被忽视而得不到及时的治疗。因此，高危人群应注意乳腺癌筛查、定期乳腺自我检查和临床检查，检查医师应多加注意检查的主要观察指标[10]。乳腺癌的预后与疾病的发展阶段密切相关。疾病发现得越早，患者在5年内存活的机会就越大。据国际癌症组织统计，乳腺癌患者5年相对生存率为89.9%，其中非浸润性癌5年生存率为98.8%，早期浸润癌在5年内的患者生存率在85%左右，而浸润癌在5年内的远期生存率只有27%左右[11]。由于乳腺癌的生长位置较为浅显，肿块发现较早，可以从患者的过往疾病史、具体临床症状的表现、乳腺组织的检查结果等进行判定临床上触及乳腺内无痛性肿块，无明确边界，活动度欠佳时可结合乳腺超声检查、乳腺钼靶X线摄影检查、乳腺磁共振成像等影像学检查做出诊断，要进一步进行穿刺检测或者开展手术等病理检测，当患者确诊为患上乳腺癌之后，立即手术治疗非常重要。乳腺癌手术的发展经历了根治术、改良根治术和保乳手术3个阶段。乳腺癌根治术对患者造成巨大创伤。必须切除所有乳腺组织、肿瘤表面、周围乳腺组织、皮肤和相关淋巴组织。此外，外观缺陷严重，复发率仍较高。在癌症早期，肿瘤病灶未固定在胸肌上的患者通过保留胸肌进行改良根治性切除术治疗，效果良好。与乳腺癌根治术相比，患者的生存率无统计学差异，但是改良根治术的术后观感比较好，对患者的日常生活要素产生的影响不大。为了进一步缩小乳腺癌手术的范围，保乳手术应运而生。乳腺癌保乳手术不仅可以治疗恶性肿瘤，还可以最大限度地保留患者的乳房。与传统的乳腺癌手术相比，保乳手术可以减少患者的心理创伤，显著提高患者的生活质量。乳腺全切术与保乳手术完成后的局部病情复发情况、肿瘤出现情况以及预后生存率等方面比较没有较大的差距。NSABP B04显示，乳腺癌单纯切除术加术后放疗的效果与根治术相同，表明术后辅助放疗可缩小手术范围[12]。米兰癌症研究所进行的一项随机对照临床试验的结果发现，象限切除术、腋窝淋巴结清扫加乳腺放疗和改良乳腺癌根治术的生存率没有差异。NSABP报告了其B06试验的初步结果，与米兰的试验结果相似[12]。在米兰进行的临床试验的长期随访结果再次表明，保乳治疗效果与乳腺癌根治术一样有效。但因乳腺癌肿瘤的形状、位置和大小不同，患者在保乳手术后仍然存在乳头乳晕移位和乳房不对称。对于乳腺肿瘤位置在乳腺中心位置并且其肿瘤大小在患者乳腺总体积的10%～20%的患者来说，常规保乳手术无法有效维持乳房形状，从而失去了保乳手术的机会。研究表明，28.3%的患者在保乳手术后没有获得满意的乳房形状。随着人们生活条件的改善，对手术的美观性有了进一步的要求，这对临床医师来说也是一个挑战。整形保乳术（oncoplastic surgery，OPS）整形外科可以对非癌腺体组织进行整形、替换或重新排列，从而在保证安全切边的前提下提高乳房术后的美容效果，整形保乳手术组根据肿瘤的具体部位选择手术方式，通过腺体直接缝合、乳房整形、乳房悬吊固定、旋转和提升，实现乳房组织填充，并将偏移的乳头-乳晕复合体移到中心位置；或通过非乳房组织置换修复手术缺损，包括远处组织或邻近皮瓣转移。当肿瘤位于乳头平面以上时，沿Langer线在肿瘤表面的皮肤上做一个弧形切口；若患者的乳腺肿瘤位置在乳头平面或者乳头的下方时，进行放射状切口，手术残余腔不缝合，允许血清和纤维蛋白渗出并填充残余腔，以保持乳房形状[13]。为了获得良好的术后美容效果，常规保乳手术在术中不缝合残腔。血清和纤维蛋白渗漏充填后，残余空洞压力增加及切口张力影响创伤治愈。整形外科使用非癌性腺重组修复手术孔，且浆液瘤和血肿的发生率较低，更有利于切口愈合。对于肿瘤体积较大的患者，可以先进行新辅助治疗，肿瘤缩小后再进行保乳治疗[14]。与传统保乳手术相比，整形保乳手术的手术效果良好，安全性较高，并且可以使手术切缘较大，使体积大、肿瘤位于中心区的乳腺癌患者重新获得保乳机会，也使患者获得满意的术后乳房形状[15]。整形保乳手术不仅可以取得显著的治疗效果，而且可以借助非癌性腺体重排有效地修复手术残腔，这可以显著降低术后感染、出血等并发症的发生率，促进伤口愈合，改善患者预后。随着整形和保乳手术的进一步改进和发展，可以使更多的患者受益。本次研究报道中，观察组患者行整形保乳术后，与对照组患者常规保乳术效果进行比较发现，观察组患者的术中出血量、手术时间、术中引流量与住院时间均低于对照组；观察组患者出现皮肤退缩、皮下出血、切口感染、切口愈合差、上肢淋巴水肿等症状的总共发生率为13.33%，明显低于对照组的80.00%（P＜0.05）；观察组患者在手术完成之后的乳房修复优良率为80.00%，明显高于对照组的43.3%（P＜0.05）；观察组患者外形满意度为90.0%，明显高于对照组的60.0%（P＜0.05），说明整形保乳术治疗早期乳腺癌的临床效果显著，由此可见，整形保乳术在早期乳腺癌的治疗中具有较高的应用价值，不仅能使患者获得满意的乳房外观，还能更好地扩大手术范围，使体积较大或肿瘤位于中心区的患者也能获得更好的治疗效果。整形保乳手术是一种安全有效的保乳方法。相信随着外科医学的发展，整形保乳手术将进一步完善，更多的乳腺癌患者将从中受益。

综上所述，整形保乳术治疗早期乳腺癌的临床效果明显，能够有效改善患者术后的乳房外形。同时，因本研究所纳入的样本量较少，容易导致研究结果出现偏倚性，在今后的研究方向上应进一步扩大样本量，以提高研究结果的科学性、可靠性。