大龄发育性髋关节脱位患儿行Ganz截骨术的护理

李立君 李慧英 李 洁

( 天津市天津医院，天津 300211 )

发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)是指因某种因素导致患儿出生时或在发育过程中的髋关节发育异常，可以是先天性的，也可以是日后随生长发育过程中出现的髋关节半脱位或者脱位，其发病机制至今仍不清楚。大龄(>6岁)发育性髋关节脱位患儿由于失去了最佳的治疗年龄，长期异常形态的负重，使关节囊、髋臼、股骨头、关节软骨等失去正常解剖形态和出现功能障碍，手术难度显著增加。伯尔尼髋臼周围截骨术(Periacetabular osteotomy,PAO)又称为Ganz髋臼周围截骨术，是重建髋臼术式中较常用的一种。此术式是在髋臼周围进行多边形截骨，将髋臼从周围的骨盆中分离出来，截取的髋臼可以大幅度移动，使股骨头的覆盖得到较大程度的矫正，髋关节的活动度和功能得到了有效的提高，症状得以改善，预防了髋关节骨性关节炎的发生。我科于2018年4月-2019年10月对39例大龄髋脱位患儿实施Ganz截骨术治疗，取得了满意的疗效，现将护理体会报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2018年4月-2019年10月收治的39例(44髋)大龄髋脱位患儿，其中男6例，女33例；双髋脱位5例，均为女性，单髋脱位34例；年龄6-13岁。

2 方法：39例患儿均在手术室全麻下行髋关节脱位骨盆Ganz截骨术，具体流程为将患儿置于仰卧位，取髋前外侧S-P切口，以骨刀与电锯截下髂前上棘，于髂耻粗隆内侧保护下行耻骨双尖骨凿截骨，髋臼上缘处截断髂骨，向坐骨棘会师，使截骨线完全汇合，复位纠正游离髋臼至正常角度；皮质骨螺钉固定截骨端，复位髂前上棘，使用螺钉固定。术后石膏管型固定4-6周。结合该年龄段患儿的心理和生理特点，于术前术后给予其精心的护理指导。去除石膏后进行主动及被动关节运动，刺激髋关节的活动和恢复肌肉力量，特别是臀中肌的力量。术后10-12周X线片证实截骨端已愈合，即可允许扶拐杖部分负重。根据患儿不同的年龄，完全骨性愈合常要到术后12-16周。当关节活动度完全恢复后(通常在术后6个月)，允许完全负重。

3 护理

3.1 术前护理：(1)心理护理。注重患儿和家属的心理护理。家长心理状况的好坏直接影响着患儿的情绪[1]。入院后责任护士积极向家属及患儿介绍病区环境，科室的规章制度等，使其尽快适应新的环境；耐心对家属讲解疾病治疗的方法、过程和预期的效果。用通俗易懂的医学术语和图文并茂的宣教手册讲解有关疾病的护理知识，使家属掌握简单的疾病知识和护理方法；并向家属介绍同种疾病的成功案例，增强其战胜疾病的信心。对待患儿和蔼可亲、态度温和，多与患儿沟通，建立良好的护患关系，使患儿以最好的状态接受手术。(2)肌力训练。护士及家属督促并指导患儿积极进行术前的肌力训练，增加血液循环，预防下肢深静脉血栓形成[2]。活动时间可安排在饭前1小时。主要包括：①踝泵锻炼。患儿伸膝平卧于床上，主动用力绷直足踝，使足踝跖屈，然后向上背伸足踝，跖屈背屈交替进行。每次20×4组，每天3次；②股四头肌等长收缩。患儿伸膝平卧于床上，绷紧大腿肌肉，保持10秒后放松。每次20×4组，每天3次；③臀部肌肉练习。患儿伸膝平卧于床上，绷紧臀部肌肉，保持10秒后放松，每次5×4组，每天3次，注意臀部不要抬离床面；④直腿抬高。患儿伸膝平卧于床上，缓慢抬高患肢，与水平面约呈30°夹角，保持10秒后缓慢放松于床面。每次5×4组，每天3次。(3)术前准备。①术前完善各项常规检查及化验，指导患儿床上适应性训练，尤其是肺功能的锻炼。深呼吸训练：患儿深吸一口气,屏气2-3 秒,之后缓慢均匀呼出,每次10-20下,每天3-4次；有效咳嗽：患儿深吸一口气,屏气2-3秒,用力咳出,每次3-5下,每天3-4次，避免术前发生上呼吸道感染等呼吸道疾病。②责任护士对家属讲解石膏固定相关知识、大小便护理、皮肤护理、饮食护理以及功能锻炼等，确保家属对于术后患儿的护理有足够的认知和能力。③与家属共同制定康复计划，增强其对治疗和护理的依从性。④术前1天备皮，遵医嘱做药物过敏试验，术前晚餐进食易消化饮食，并行清洁灌肠；术前6小时禁食、禁水，术晨再次用皮肤消毒剂消毒手术部位及患肢，做好手术部位标记并用无菌治疗巾包裹，为患儿更换合适的病号服，核对腕带信息及病区-手术室交接单各项内容，准备好术中带药和病历。⑤患儿接去手术室后嘱护工及时更换床单位，铺1次性尿垫，按需准备下肢垫。

3.2 术后护理：(1)病情观察。执行全麻术后护理常规，术后6小时去枕平卧，给予持续心电监护，每小时测量生命体征并记录。将头偏向一侧，注意观察呼吸及意识情况。保持呼吸道通畅，防止窒息发生。给予持续低流量氧气吸入，流量2L/min。静脉留置通路保持液体通畅，遵医嘱应用脱水消肿药物、消炎补液输液治疗。严格记录患儿输液量、口入量、尿量、伤口渗血量。每小时测量体温1次，每天4次。体温高于38.5℃者每天测6次。39例患儿，术后1天体温高于38.5℃者4例，体温37.5℃-38.5℃者28例。22例患儿给予温水擦浴物理降温后，体温恢复正常。7例患儿结合口服退烧药物治疗后体温回降至37.2℃左右。术后1-3天遵医嘱复查血常规，根据结果回报、患儿精神状态、尿量等综合评估是否给予输血治疗。39例患儿3例给予输血治疗，1周内体温均恢复至正常，精神状态良好，食欲良好。(2)石膏管型的护理。患儿回病房后，首先检查石膏的松紧度，若有局部压迫症状，应及时通知主管医师，并做相应的处理。使用下肢垫抬高患肢，严禁肢体内旋，以保证动脉供血及静脉回流，有效减轻患肢肿胀。树脂石膏边缘比较锋利，应用医用橡皮粘膏包裹石膏边缘和表面粗糙容易导致患儿皮肤磨损的地方。注意患儿骶尾部、脚踝等处的皮肤护理，可在臀下放置水垫或软枕。麻醉清醒后每2小时翻身1次，受压部位进行局部按摩，促进局部血液循环，防止压力性损伤的发生。保持石膏的清洁、干燥。忌将异物塞入石膏，以免造成压迫性溃疡。39例患儿出现3例骶尾部皮肤发红现象，给予及时翻身、皮肤护理后症状改善。1例患儿出现皮肤1期压疮，给予3M人工皮覆盖，隔日更换敷料1次，增加翻身次数，1周后症状改善。(3)伤口的护理。术后密切观察伤口情况，发生渗血多时及时通知主管医师，给予伤口换药，更换敷料，并查找出血原因。保持伤口敷料清洁、干燥并完全覆盖伤口部位。遵医嘱每天给予骨科激光照射患处20分钟，促进伤口的愈合。39例患儿出现6例伤口渗血，及时给予相应的处理。均未出现伤口的感染。(4)疼痛的护理。疼痛是一种非常复杂的心理过程，骨科患儿围术期常常面临不同程度的疼痛，很多患儿因难以忍受疼痛影响睡眠和康复效果，甚至可能出现并发症，如术后肌肉萎缩、骨骼僵硬、深静脉血栓等[3]。骨科术后除了创伤本身引起疼痛外，还与患肢肿胀，肌筋膜的紧张，骨膜的刺激等密切相关，术后外固定和加压包扎可以增加疼痛[4]。髋脱位截骨术后，患儿往往表现为手术切口的疼痛，石膏的固定使其产生不适感，造成疼痛加重。耐心倾听患儿主诉，用各种方法分散其注意力，必要时遵医嘱使用止痛剂。术中安置镇痛泵也是目前有效减轻患儿术后疼痛的方法之一。完善而安全的术后镇痛需要责任护士应用先进的技术方法，对患儿进行准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的处理。大龄髋脱位患儿可以自己描述疼痛的程度，采用数字分级法(Numeric Rating Scale,NRS)对本组患儿进行术后的疼痛评估。39例患儿无痛者4例，轻度疼痛者28例，中度疼痛者5例，重度疼痛者2例，剧痛者0例。轻中度疼痛者遵医嘱给予患儿静脉止疼药物或口服止疼药物治疗，重度者给予吗啡75mg皮下注射。经过对症处理，疼痛均缓解，夜间不影响睡眠。(5)二便的护理。为了预防便秘，术后指导家属为患儿顺时针按摩腹部，促进胃肠蠕动。鼓励患儿多饮水，进食新鲜蔬菜、水果以及富含粗纤维的食物。术后3天未解大便或腹胀难忍的患儿，遵医嘱给予开塞露一只灌肠促进排便。对于留置尿管的患儿，及时排空尿袋，注意尿管的保护，避免拖拽、扭曲、压折。根据患儿病情，遵医嘱适时夹闭尿管，嘱患儿练习憋尿，及早拔除尿管。39例患儿出现便秘者8例，给予积极地处理后均可顺利排便。拔除尿管后均可顺利排尿。(6)会阴的护理。患儿术后常出现会阴部肿胀，肿胀一般在术后10-14天消退，向家属做好解释工作，减轻家属的焦虑情绪。每天行会阴擦洗2次，保持会阴部及臀部皮肤清洁。若不慎尿湿石膏，可用吹风机吹干内衬，使用吹风机时应注意温度，防止烫伤。39例患儿出现会阴肿胀者18例。给予积极的处理后均未产生不良后果。(7)饮食的护理。术后6小时开始进饮食，无特殊禁忌。先让患儿喝少量温水，如无不适，循序渐进喂食，少食多餐。麻醉恢复后以粥、面汤等清淡易消化饮食为主，少吃牛奶、山芋、豆类等易胀气或不消化的食物，忌食辛辣、刺激、油腻食物。嘱患儿尽量细嚼慢咽，避免快速吞咽时吞进胃肠较多的空气而引起腹胀。后期患儿疼痛减轻、体温平稳，胃口渐开，由清淡转为骨头汤、鱼汤、动物肝脏等高营养饮食，以补充更多的维生素及蛋白质。

4 功能锻炼：(1)术后早期功能锻炼。因手术切口延伸至股四头肌上端，肌肉收缩会引发疼痛，所以术后不宜马上进行股四头肌等长收缩运动，应以踝泵运动为主。术后6小时麻醉清醒生命体征平稳后，护士或康复治疗师即指导患儿做患肢踝泵运动，方法同术前的肌力训练。在不影响患儿休息的前提下，每小时活动10次。(2)术后第3天-第4周。继续踝泵运动、股四头肌等长收缩运动。康复治疗师每天对患儿前1天的情况进行评估，取得家属的配合，逐渐加入床上转移和生活自理训练，以此增强患儿腰背肌和上肢肌群的肌力，避免肌力下降和肌肉萎缩，促进患儿正常功能活动的恢复。(3)术后第4-6周。拆除石膏后，主要是恢复患侧髋关节屈伸、旋转功能，避免患肢内收和外旋。①首先练习由平卧位到端坐位，从肘支撑到手支撑再到床边的独立端坐位。首次坐起可能会出现体位性低血压，头晕，眼前发黑等不良反应，告知患儿及家属不必过于紧张。坐起时间需循序渐进，无不良反应后方可遵循医嘱进行后续练习。②患儿取平卧位，康复治疗师或家属一只手稳定患儿骨盆，另一手为患儿行髋关节的被动屈伸及旋前、旋后运动，用以牵伸挛缩和紧张的软组织。应控制用力程度，以不引起明显疼痛为宜，更不可用暴力，避免引起软组织拉伤和股骨头脱出。每次10×4组，每天3次。(4)术后第6-10周。此期以患儿主动锻炼为主，鼓励患儿做主动的髋关节屈伸练习。包括：①直腿抬高训练(股四头肌力量练习)，平卧位伸直膝关节，抬至40°(持续10-15 秒，30-100次/d)；②直腿端坐位屈髋训练(俗称“够脚尖”)；③俯卧位屈膝髋后伸(臀大肌训练)，患儿取俯卧位，屈膝90°，而后缓慢向后上蹬腿；④侧卧位髋外展后伸，侧卧位、侧抬腿练习(臀中肌力量练习)，患儿侧卧于健侧，伸直患侧膝关节髋关节，向上抬起约15°(持续10-15秒，30-100 次/d)；⑤4点跪姿髋后伸训练；⑥屈髋、抱膝训练，锻炼髋关节活动度。(5)术后10-12周。①非负重期功能锻炼：此阶段患儿可进行助行器站立平衡训练，健侧脚着地，患侧脚悬空。健侧下肢长时间未进行负重活动，力量较弱，会出现无力的表现，站立时间需循序渐进。②半负重期功能锻炼：此阶段患儿从助行器行走锻炼，逐渐过渡到拄拐行走锻炼、上下楼梯等。锻炼过程中对患儿进行充分的保护，避免摔倒。选择照明条件良好，适宜的训练场地，穿着合适的运动鞋。术前术后都应进行上肢力量训练，以适应拄拐的力量需求。(5)术后12周-6个月。X片显示截骨端完全愈合，关节活动度完全恢复，可行完全负重锻炼。如慢跑、游泳、骑自行车等轻体育运动。为避免关节磨损，不建议参加激烈的体育运动。控制患儿体质量，进行较轻的体力劳动，避免背负重物。

5 出院指导：住院治疗只是整个治疗过程的一个阶段。更多的康复训练及护理过程需要家长协助完成[5]。由于石膏固定治疗时间较长，耐心向家属解释石膏固定的必要性，使其充分接受治疗和护理并取得良好的配合。康复治疗师指导患儿家属掌握被动髋关节屈伸功能锻炼及注意事项，以保证患儿康复训练的系统性、完整性。大龄儿童自我保护意识强，为了不引起疼痛和不适，常常对训练产生排斥、抵制心理，但却有可能最大限度地接受正确指导[6]。石膏固定时间为4-6周，拆除石膏后拍片示截骨处骨痂生长，即进行髋关节被动锻炼，以防关节僵硬及废用性肌萎缩[7]。功能锻炼必须循序渐进，主动运动与被动运动相结合。采用电话回访和微信随访的方式记录患儿出院后的功能锻炼情况。

6 结果：39例患儿经精准的手术治疗、精心围术期护理和系统的功能锻炼指导，髋关节稳定，关节功能恢复良好，有效改善不稳定性跛行、疼痛等症状，未发生关节粘连、畸形、僵硬等并发症。

讨 论

大龄髋脱位患儿因其髋臼塑形能力有限，手术疗效往往欠佳，同时也容易发生髋关节僵硬、再脱位及股骨头缺血性坏死等并发症，目前治疗方法的选择仍存在争议。尽管大龄患儿先天性髋脱位的治疗效果不如幼儿期理想，但是手术后可使患儿获得一个稳定的髋关节，推迟骨关节炎出现的时间，即使晚期出现骨关节炎，早期的髋臼形态的纠正，也为全髋人工关节置换创造了条件，所以部分学者认为仍然要比放弃治疗好[6，8]。一般认为，该年龄的患儿因耻骨联合旋转作用受限，常规的Salter骨盆截骨已经很难使股骨头获得满意的覆盖，必须在Salter骨盆截骨的基础上增加坐骨及耻骨截骨，通常称为骨盆三联截骨，才能使髋臼得到有效地旋转，使股骨头覆盖良好[9]。Ganz髋臼周围截骨术使截骨面能够大区域接触则有利于愈合，保持连续的骨盆后柱，提供了截骨术后的骨盆稳定，能够早期部分负重，截出的髋臼节段大，明显降低缺血性坏死发生的危险性。手术操作过于复杂，是一个创伤较大的手术。术前术后精心的护理，以及正确的功能锻炼对于患儿髋关节功能的恢复尤为重要，应注重患儿的出院随访和术后髋关节功能的评估[10]。护理人员加强患儿及家属术前术后的宣教及疾病相关知识的讲解，并尽可能督促和指导患儿进行拆石膏前后的功能锻炼，促使术后髋关节的功能达到理想的效果。