浅谈温阳法在儿童遗尿治疗中的应用

李海鹭，翁端怡

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

0 引言

《素问·生气通天论》有言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”即，阳气乃决定人类性命寿夭的重要因素，在人体生命活动中发挥了关键的作用，是人体生命活动的原动力，是促进机体各项机能顺利完成的基础。其具有温煦作用，火为阳之象，火能提供热能，故可确保脏腑机能活动所需的热量，以此维持五脏系统机能的正常活动；兼有卫外作用，如《生气通天论》曰：“阳因而上，卫外者也。”可知阳之位在外，又有“凡阴阳之要，阳密乃固。”阳密则卫气得固，而《灵枢·本藏》有言“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，卫气得固则可防御外邪、固护肌表，驱邪外出、促进康复，调适寒温；亦有推动作用，故可推动精气血津液生化、输布、转化，推动人体生长、发育、生殖活动。因此在临床诊治疾病中需重视温补阳气。温阳这一思想始发于《黄帝内经》[1]，至南宋时期陈文忠在其基础上以元阳为本立论，强调小儿脏腑娇嫩，以阳气不足证较为常见[2]，力倡固养小儿元阳，擅用温补扶正之法，撰写了《陈氏小儿病源》，该书成为了儿科温阳学派的开山之作。陈氏创燥热温补之剂以治痘疹出迟倒塌、阳气虚寒者，成为以温补法治疗痘疹的创始人。其书《小儿病源方论·养子真诀》提到：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏六腑、荣卫气血皆未坚固，譬如草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱。”故提倡育儿要法乃固护阳气。而后，温阳学派经后世历代医家不断演绎而渐趋完善。基于小儿的生理特点，即“稚阳未充、稚阴未长”，温阳学派认为小儿不耐寒凉攻伐，当注重固护小儿阳气，治疗应多以温阳扶正为主[3]。所谓温阳，当以温肾阳为主。肾乃先天之本，肾阳为一身之元阳，是小儿生长发育之根本，起着推动人体生长、发育、生殖，五脏六腑、经络、形体官窍的生理功能，温煦脏腑组织的作用。若肾阳不足，机体失于推动、温煦，则出现生长发育迟缓、生殖功能低下，五脏六腑所职功能失司等病变。因此，在临床诊治小儿疾病中，应重视肾阳的温固。

1 明确何为儿童遗尿

儿童遗尿症是儿童时期常见的疾病，参考2014年发布的《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[4]，小儿遗尿是指年龄≥5岁的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，且持续3个月以上。大年龄的儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。世界卫生组织(WHO)制定的标准(ICD-10)[5]，为5岁或5岁以上小儿，每月至少有1夜尿床，持续至少3个月。这样可扩宽诊断范围，使这类患儿可以得到正确的干预及指导。目前，据调查显示，小儿遗尿症发病率随年龄增长而下降：5岁约为11.8%，5-18岁约为4.07%[6]，但其中约有0.5%～2%的人到成年仍患有此病[7]。长期的遗尿对小儿的身心及家庭生活质量造成了很大的负面影响，因此该病的治疗对此类患儿及其家庭意义重大。目前，西药治疗以警铃法及药物疗法为主，其中药物疗法包括人工合成抗利尿激素、抗胆碱能药、三环类抗抑郁药及中枢兴奋药等[8]，但整体疗效欠佳，复发率高，且药物疗法往往存在不同程度的副作用。而中医在治疗小儿遗尿症方面具有悠久的历史，且疗效确切。儿童遗尿症属中医学“遗尿”“遗溺”范畴，参考《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症》[9]，可将其分为下元虚寒证、肺脾气虚证、脾肾两虚证、心肾不交证，但在临床辩证治疗上以下元虚寒证多见，究其本质以肾阳不足为主，治以温阳补虚为法。

2 肾阳不足、膀胱失约为儿童遗尿主要病机

《幼幼集成·小便不利证治》有云：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也。”故言儿童遗尿的病位在肾与膀胱，多责之先天禀赋不足，下元虚寒，或后天调护失宜，阳气虚损。肾为先天之本，藏真阴，寓元阳，主封藏，主水，司二便，与膀胱相表里，肾阳充足，得以温煦膀胱，调节膀胱气化功能，若肾阳不足，闭藏失司，固摄无权，膀胱失于温养，气化功能失调，水道失于约束而致遗尿。正如《证治准绳·幼科》所言：“肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能拘制其水，出而不禁，谓之遗尿。”又有《诸病源候论》提出：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”结合小儿“阳常有余、阴常不足，肝常有余、心常有余，脾常不足、肺常不足，肾常虚”的体质特点，可知小儿肺、脾、肾常不足，而肾又主一身之阳，肾阳虚损，肺脾失于温煦，其脏腑功能则多受影响。

就五脏六腑功能而言，肺、脾、三焦等脏腑功能失常与儿童遗尿亦关系密切。肺具有宣发肃降的生理功能，可推动、调节全身水液输布和排泄，而肺气不足则其通调水道的功能失司，水液输布失调，膀胱固摄功能失职而遗尿。脾在水液代谢中起枢纽作用，升清降浊，脾虚则运化失司，升提无力，故而水饮失制而自遗。正符合《金匮翼·小便不禁》中说道：“脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者……所谓上虚不能制下者也。”三焦主疏通水道，运行津液，有“三焦者，决渎之官，水道出焉”之言，故而小便的生成及排泄皆与三焦功能密切相关。

总而言之，儿童遗尿病因病机较为复杂，涉及多个脏腑，但其关键在肾与膀胱。

3 谨守病机，立温肾固摄之法治疗儿童遗尿取得较好临床疗效

古有言“反之小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然；然固涩之剂不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。”其固涩者，有约束膀胱、固涩小便之意；塞源者，有温补下元之意。结合上文所述，本病的治疗当以温补下元、固摄膀胱为主。然临床证型多复杂，且小儿具有“脏腑娇嫩、形气未充”的体质特点，一脏得病，常易累及他脏，故医治上多需通过辨证论治，在以温补下元、固摄膀胱为主的基础上，兼以宣肺、健脾、疏通三焦等，以达到标本兼治之效。导师根据多年临床经验，拟温肾缩尿汤，其方组成如下：肉桂5g，附片6g，菟丝子15g，桑螵蛸15g，金樱子15g，覆盆子15g，益智仁10g，石菖蒲12g，桂枝6g，白芍6g，麻黄6g，麸炒芡实15g，炙甘草3g。方中附子上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，乃“通十二经纯阳要药”，肉桂可“大补命门相火，益阳治阴”，二者相合以培命门之火，达温补下元之效；菟丝子、桑螵蛸、金樱子、覆盆子皆为固涩之品，共奏温肾固精缩尿之功；益智仁、麸炒芡实二者合用既可补后天以滋先天，又可取其固精缩尿之效，达到标本兼治之功；膀胱乃州都之官，主气化出溺，故以辛温之桂枝，温阳以鼓动气化，可温通膀胱经。然全方药味偏于温补，恐温阳太过，故加用白芍以敛阴，防阳盛伤阴，又合桂枝调和营卫，如《小儿卫生总微论》所言：“营卫相随，通行经络，以营周于身，环流不息，营阴有阻，虚则津液泄越，卫虚则不能固密”故桂枝合白芍，营阴内守，卫外得固，尿液不致输泄无制；遗尿的小儿于睡中小便自遗而不自知，多从下元虚寒，肾阳气化失常而致清阳不升，神明失用论治，在现代医学研究中，该病的发病机制与睡中唤醒反应和脑干功能异常有关[10]，这与中医神明失用有异曲同工之妙。方中配伍麻黄、石菖蒲，《神农本草经疏》中提到：“麻黄禀天地清阳刚烈之气。”《证类本草》中称石菖蒲可“止小便利……久服轻身，聪耳目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，二者合用可兴阳化气、开窍醒神。根据现代药理学研究表明，石菖蒲对中枢神经系统具有调节作用，其所含的挥发油可缩短睡眠延续时间，水提液和醇提液可兴奋中枢神经系统[11]。麻黄所含的麻黄碱可直接激动肾上腺素受体，并间接促进去甲肾上腺素肾经递质的释放，并且兴奋中枢[12]；加之炙甘草以调和诸药。纵观全方，以温肾培元，固精缩尿为本，兼以宣肺、健脾、疏通三焦，标本同治，重在治本，既能改善患儿遗尿症状，同时又能从根本上调治其阳气不足的体质。

4 结合辅助治疗起事半功陪之效

长期的遗尿不仅在生理上给患儿带来许多不便，还很大程度上影响着患儿的心理，患儿的自尊心及自信心受挫，从而导致注意力不集中、焦虑、烦躁、自卑等负面情绪、学习能力下降等学习、生活方面的问题，这对患儿培养健全人格及健康发育极其不利。

因此，仅仅从药物上给予治疗是远远不够的。患儿家长应对遗尿患儿加强关爱与理解，鼓励患儿消除焦虑及紧张的情绪，建立战胜疾病的决心并积极治疗。同时家长要多加注意患儿的饮食起居生活，例如：1）睡前避免观看惊险刺激的相关影片、游戏等；2）避免服用含茶碱、咖啡因的食物或饮料，晚餐尽量避免水分过多的食物，晚餐后避免饮水或食用水果，中药汤剂于白天服完；3）禁止练习游泳和滑冰，二者皆易诱发遗尿；4）养成定时排便习惯，对于便秘的患儿，积极治疗便秘；5）避免受寒，做好足部及腰腹部的保暖措施；6）白天可通过延长患儿2次排尿之间的间隔时间，以训练患儿膀胱贮尿功能。晚上临睡前让患儿排尽尿液，掌握患儿遗尿的规律，于夜间定时唤醒患儿，让其醒后自主排尿，以期养成自觉排尿的习惯，经过治疗一段时间，逐渐减少唤醒次数[8]。

5 典型案例

练某，男，5岁，以遗尿4年为主诉于2021年3月2日就诊。患儿4年前开始出现夜间尿床，1次/夜，睡眠较深，难以唤醒，无其他不适症状，平素畏寒肢冷，精神一般，纳欠佳，小便清长，大便可，舌淡苔薄白，脉细无力。未予治疗。经查血常规、尿常规、尿细菌培养、骶尾X线摄片均无明显异常。中医诊断：遗尿。证属下元虚寒。治宜温肾培元、固摄止遗。方选温肾缩尿汤，处方：肉桂5g，附片6g，菟丝子15g，桑螵蛸15g，金樱子15g，覆盆子15g，益智仁10g，石菖蒲12g，桂枝6g，白芍6g，麻黄6g，麸炒芡实15g，炙甘草3g。颗粒剂，日1剂，分两次沸水冲服。并给予家长关于患儿饮食起居生活及用药的辅助治疗指导。

连服1个月后，患儿夜间遗尿次数减少至1周2-3次，精神较前好转，纳食稍增，畏寒怕冷消失。继服2个月后患儿遗尿止。

按：本例患儿因先天禀赋不足，肾阳不足，下元虚寒，膀胱约束无力，进而出现遗尿；肾阳不足，形体官窍失于温煦，故而畏寒肢冷；肾阳不足，火不暖土，日久脾阳失煦，纳运失司，则纳食欠佳。结合患儿舌淡苔薄白，脉细无力，符合下元虚寒证，故予温肾缩尿汤，以肉桂、附子温肾助阳、培补下元，兼以菟丝子、桑螵蛸、金樱子、覆盆子，诸多收涩之品以补肾固精缩尿；桂枝温阳以助膀胱气化；益智仁、麸炒芡实合用温肾健脾；麻黄、石菖蒲合之以兴阳化气、醒神开窍，如此则能温补下元，固摄膀胱。临床上，儿童遗尿证型多见下元虚寒，以温肾缩尿汤治疗后，症状消失，使患儿摆脱遗尿之苦。

6 小结

临床上，在诊治儿童遗尿时，当明确病机，以温阳之法为基础，通过扶助小儿阳气，以达到温养下元、固摄膀胱之功，从而缓解症状。基于小儿乃“纯阳之体”，阳气对其生长发育、疾病的康复等起着重要作用，因此温阳法对儿童疾病治疗具有重要意义。温阳法虽然多以辛热助阳之品治疗儿童疾病，但只要辨证准确，组方得当，不仅疗效显著，且较长时间服用也未见阴阳偏颇之表征。在跟随导师学习过程中，体会到温阳法在儿科临床应用十分广泛，可治疗儿童多种疾病，根据小儿“三有余，四不足”的生理特点，凡涉及肺脾肾阳气不足等均可使用温阳之法，而具体用药则随证灵活组方加减。