外治法治疗妊娠期尖锐湿疣的研究进展

韩丽敏，魏煽，王亚杰，杜敏*

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

0 引言

尖锐湿疣(CA)是感染人乳头瘤病毒 (HPV)引起的，以肛门和外生殖器疣状病变为主的性传播疾病[1]。由于孕期妇女因免疫力与孕酮等激素水平的变化，使尖锐湿疣病变组织增长迅速[2]，而孕妇耐受性低、配合度差，且需兼顾胎儿健康，因此对于妊娠期合并CA患者的治疗问题需亟待解决。目前，西医常用治疗方法有局部用药（如三氯乙酸等）、物理治疗（如冷冻、激光等）以及手术切除。上述方法虽有一定疗效，但存在口服药物易致胎儿畸形[3]、手术与部分物理治疗会造成一定创伤，引起出血、坏死、感染，甚或导致流产、早产等风险[4]。目前中医药治疗妊娠期尖锐湿疣疗效确切，主要以外治治疗为主，具有复发率低、简单易操作、副作用小等特点，被广泛应用于本病的治疗。故现对中医外治法联合的中西医治疗本病的临床应用现状作一综述，为治疗提供依据。

1 病因病机

1.1 中医学对尖锐湿疣的病因病机认识

尖锐湿疣在传统中医学典籍中无此类疾病的相关记载，根据女性外生殖器、会阴等部位出现表皮赘生物，伴分泌物异常、瘙痒或出血等不同临床表现，可将其归类于“臊疣”“瘙瘊”“阴痒”等证的范畴。祖国医学对本病已有论述，早在春秋时期《五十二病方》有“疣”的记载。《灵枢·经脉篇》曰：“虚则生疣”。归纳其病因病机，主要是本病多因早婚、房事不洁等致损伤正气，加之内伤七情，或感受秽浊之毒，毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤粘膜，故见外生殖器、肛门等处出现疣状赘生物，质软，表面秽浊湿润，色灰或淡红，伴恶臭；湿毒蕴伏血络，则触之易出血。本病属本虚标实证，以正虚为本，湿邪、热毒为标。总的病机为机体本身正气不足为内在条件，外感湿热瘀毒等病邪，正虚驱邪无力，郁久化瘀毒，故治疗本病时，应注重扶正与驱邪并用，标本兼治，整体调治。

1.2 现代医学对尖锐湿疣的致病机制认识

尖锐湿疣是因感染HPV 病毒引起的病变。HPV 是一种球形无包膜的嗜上皮双股DNA病毒，通过侵入宫颈鳞柱状交界处的基底上皮细胞，导致宫颈鳞状上皮细胞周期异常增生。根据HPV病毒致病性的不同可为高危型、低危型。其中低危型HPV是引起尖锐湿疣病变的主要原因，以HPV-6型、HPV-11型为主；高危型HPV持续感染与宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌（CC）的发生有着密切的关系，在我国主要以16、18型最为常见，且高危型人乳头瘤病毒感染是引起宫颈癌及其癌前病变的主要病因。低危型HPV感染后导致阴道局部微环境失衡及破坏了宫颈局部的免疫功能，进而增强了病毒的粘附、种植。病毒通过局部损伤的皮肤黏膜侵犯定植，在一定的潜伏期后即出现表皮赘生物。若感染持续，表皮赘生物部分可发生癌变，进一步发展为宫颈上皮内瘤变或宫颈癌。

2 单用外治法

2.1 中医外治

中药外治法属中医治法之一，也是治疗妇科疾病的常用方法。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所立之“狼牙汤”与“蛇床子散方”，开创了中医外治法治疗妇科疾病的先河。中医外治法多用于外阴、阴道等部位，有阴道纳药、灌洗、外用熏洗等方式，使药物主要通过皮肤黏膜吸收，以改善宫颈局部的免疫微环境，清除局部病毒感染，从而达到临床效果。

张伊彤[5]观察百叶消炎洗剂（败酱草、土茯苓、苦参、蛇床子等)治疗妊娠期尖锐湿疣的疗效。治疗组：百叶消炎洗剂局部熏洗；对照组：庆大霉素+250mL生理盐水外敷患处。共治疗一月。结果表明，与对照组比较，百叶消炎洗剂能显著提高治愈率，降低复发率(P ＜0.05)。百叶消炎洗剂具有清热解毒杀虫、祛风除湿止痒之功效。通过外洗加坐浴的方式使药物直接与暴露在外的病灶接触，经皮肤黏膜吸收。通过提高机体局部抵抗力，改善局部血液循环，以抗HPV病毒，并加快创面的愈合。邢玲玲等[6]观察用派特灵治疗16例妊娠中期妇女合并尖锐湿疣的临床疗效及不良反应。将派特灵外涂于外阴、肛周的疣体，连用4天，疣体完全脱落后，取派特灵1:50稀释液敷于病变部位，连用2-3个月。结果表明，纯中药制剂派特灵治疗中期妊娠合并尖锐湿疣，能显著提高治愈率，减少复发率，对新生儿无不良反应。中药制剂派特灵治疗妊娠期尖锐湿疣具有安全性高、无毒性及腐蚀性的优点，外用无不良反应，且疗效高，方便简洁，且患者易于接受。其药液微分子透过表皮到达基底层，通过改变HPV的生存环境，加速表皮细胞代谢，促进疣体及周围细胞死亡、脱落，而被彻底清除。同时，派特灵还具有抗菌作用，可促进创口愈合，降低继发感染且不良反应小。纯中药制剂外用治疗妊娠期合并尖锐湿疣患者疗效显著且安全性高，临床值得推广使用。

2.2 西医外治

2.1.1 药物治疗

王成林等[7]用三氯醋酸与重组人干扰素α-2b凝胶联合治疗57例妊娠期并尖锐湿疣患者。结果发现，治愈率对照组78.9%低于观察组93.0%(P ＜0.05)。后分别在第1、3、6、9、12个月随访，观察两组总复发率,观察组7.02%低于对照组52.63%(P ＜0.05)。三氯醋酸与重组人干扰素α-2b凝胶联合治疗能提高疗效、降低复发率，缩短住院时间。此治疗方法用干扰素凝胶与三氯醋酸处理疣体，三氯醋酸对皮肤和粘膜有腐蚀作用，并通过细胞蛋白的化学凝固破坏尖锐湿疣，导致组织坏死。三氯醋酸相对孕妇较为安全，因其不会被皮肤或粘膜吸收。干扰素具有抗病毒，调节免疫功能的作用。在清除病毒感染的同时提高局部免疫力，共同抵抗病毒感染。

2.2.2 物理治疗

目前治疗尖锐湿疣的物理治疗包括冷冻、激光、局部热疗、光动力学等，物理治疗主要是通过破坏局部组织来摧毁病变的宫颈上皮，使之坏死、脱落，新生的鳞状上皮重新覆盖在病变部位的表面而达到治疗目的。

秦梅香等[8]用Ho:YAG激光治疗49例妊娠期合并有尖锐湿疣的患者。结果显示，经多次治疗后，Ho:YAG激光治疗两组病例治愈率均100%，术后均未出现大出血，流产等不良情况，新生儿未发现明显畸形。本治疗以Ho:YAG激光不断消融气化疣体，使其坏死，直至基底面。Ho:YAG激光可减少出血，加快损害气化。对于数量多、体积大及妊娠期尖锐湿疣患者皆可使用，通过对激光剂量、次数的控制，达到治疗目的，同时避免激光刺激引起流产、早产等不良现象。金艺等[9]观察液氮冷冻治疗孕妇宫颈尖锐湿疣的疗效，对照组予聚甲酚磺醛溶液，观察组予液氮冷冻。结果显示，观察组痊愈率明显高于对照组(P ＜0.05)；观察组复发率(5.66%)明显低于对照组(22.64%)(P ＜0.05)；观察组剖宫产率明显低于对照组(P ＜0.05)，自然分娩率明显高于对照组(P ＜0.05)；新生儿Apgar评分：观察组(8.92±2.05)分明显高于对照组(6.17±1.24)分，两组比较差异有统计学意义。液氮冷冻法治疗孕妇尖锐湿疣，可显著提高临床治愈率，降低复发率，同时有效改善分娩结局，对新生儿影响小，安全性高。喷雾法冷冻疗法具有便于操作、患者痛苦小，且出血量少易于接受等优点，临床使用较多。其主要通过低温作用于病变组织，使疣体变性坏死达到治疗目的[10]。

2.2.3 手术治疗

对于疣体较大患者，可考虑手术切除。张立敬等[11]采用LEEP刀手术治疗妊娠期尖锐湿疣患者10例。以治疗后6个月内无新生疣体为治愈，有者则为复发。结果显示，共治愈9例，复发1例。足月顺产6例，剖宫产4例，其婴儿均未发现异常。由于妊娠期特殊阶段，需考虑母体及婴儿的健康，药物治疗时应慎重选择，选择LEEP刀手术直接切除病变组织，与其他治疗方式相比，对胎儿的损伤较小。洪爱明[12]用疣体缝扎切除法治疗16例妊娠期巨大尖锐湿疣患者，获得满意疗效。经1～3次缝扎完全清除皮损后治愈3例：皮肤黏膜恢复正常，肉眼观察无增生病变，2个月内无复发；缝扎切除后复发者11例，经电灼治疗2～5次治愈，2例分娩后治愈。16例患者均足月分娩或予剖腹产，新生儿均无畸形，无低体重新生儿，生长发育良好，无先天性尖锐湿疣发生，半年内随访均无异常。采用基底部缝扎加电离子电灼治疗妊娠期巨大尖锐湿疣简便、有效，对孕妇刺激小，出血少，且不诱发宫缩，对胎儿影响较小。

3 中医外治联合治疗

3.1 药物联合治疗

沈道成[13]报道中药外洗合消疣灵治疗妊娠期尖锐湿疣6例的疗效。中药外洗方（紫草、赤芍、黄柏、木贼、醋香附等）水煎液外洗局部疣体。擦拭干净后外涂消疣灵。经治疗1-2个疗程后，6例患者疣体均脱落或未见新疣体产生，且6例均经产道分娩，未见婴儿感染。通过药物外洗加外涂的方式治疗，降低了内服药物的不安全性和物理及手术治疗的创伤性，操作方便且见效快，患者易接受。唐萍[14]使用复方蛇床子洗剂联合西药栓剂治疗妊娠合并尖锐湿疣患者，临床治疗效果较好。局部中药复方蛇床子洗剂坐浴、阴道冲洗，使药物直接接触疣体，透过表皮吸收发挥治疗作用，尖锐湿疣患者易合并其他阴道炎性疾病，针对不用的阴道炎症使用相应的阴道栓剂，如滴虫性阴道炎局灶使用灭滴灵栓，霉菌性阴道炎阴道纳入凯妮汀栓，以改善阴道微环境及清洁度，杀灭细菌和病毒。复方蛇床子洗剂治疗尖锐湿疣，有效控制其生长，部分达到治愈目的为分娩后处理亦创造条件。

3.2 联合物理治疗

陈爱丽[15]采用CO2激光联合中药坐浴治疗妊娠期尖锐湿疣患者。两组患者各35例，对照组：CO2激光+阿昔洛韦乳膏局部涂抹；研究组：CO2激光+中药坐浴。结果，研究组有效率显著高于对照组；研究组复发率5.71%低于对照组22.86%(P ＜0.05)。结论：CO2激光联合中药坐浴疗效显著，且能降低复发率。CO2激光属于一种气体激光治疗方法，能使病变组织汽化而使疣体消失。CO2激光联合中药坐浴，药物与皮肤直接接触，在影响HPV病毒繁殖的同时，改善血液循环，加快修复破坏组织，促使创面快速愈合，标本兼治。张晓燕[16]将中药熏洗（败酱、板蓝根、土茯苓等）与高频电刀联合治疗妊娠期尖锐湿疣，总有效率100%，临床疗效显著，起到抗炎、抗病毒及改善外阴环境的作用。此研究在中药熏洗清热解毒、燥湿杀虫，清除病毒体的基础上，行高频电刀烧灼，将疣体烧灼碳化，可减少创面出血，以中药方熏洗后将黄连研细末、青黛等与阿昔洛韦乳混合无外涂。治疗后患者无并发症及不良反应，随访治愈患者均可自然分娩。

3.3 联合手术治疗

王建梅[17]使用中西医结合的方法治疗妊娠期尖锐湿疣患者。观察组124例：阿昔洛韦软膏外涂+Gx-Ⅱ型多功能电离子手术+中药外洗治疗；对照组117例：阿昔洛韦软膏外涂+电离子手术治疗。结果，观察组总有效率82.26%显著优于对照组67.52%(P ＜0.01)。结论：中西医结合治疗妊娠期尖锐湿疣，疗效显著，毒副作用小。采用中西医结合治疗的方法，使两者优势互补，清除病灶的同时，降低对胎儿的损伤，以发挥更好的治疗作用。

3.4 中西医综合治疗

江丽霞[18]使用中药熏洗+微波+干扰素综合治疗妊娠期尖锐湿疣的120例妊娠期尖锐湿疣患者，对照组：微波联合干扰素治疗；试验组：微波+干扰素+中药熏洗治疗。治疗6周后，两组患者治愈率、总有效率试验组明显高于对照组(P ＜0.05)。治疗后6个月内，试验组的复发率明显低于对照组(P ＜0.05)。本治疗采用药物与物理治疗、中医外治综合治疗的方法治疗妊娠期CA患者，微波物理疗法处理局部疣体后，使用干扰素与中药熏洗外治提高病变局部免疫力，改变局部微环境，清除病毒体。综合治疗可提高临床疗效，降低复发率，提高免疫力，改善患者生活质量。

4 讨论

尖锐湿疣在中医学中属“臊疣”“瘙瘊”等范畴，多因机体正气亏虚、或房事不洁，加之二阴部潮湿，秽浊湿毒邪气蕴积，日久湿毒蕴于皮肤黏膜交接部位，形成疣体。中医治疗多以解毒除湿消疣为主。因妊娠期的特殊性，孕妇免疫力降低而易受病毒侵袭；而妊娠期间体内雌激素水平增加，使得病变组织发展迅速。孕妇感染HPV后，可能引起母婴传播而导致其后代的儿童复发性呼吸道乳头瘤（JRRP）[2,4,19]。因需考虑母体的损伤及胎儿的健康，因此治疗方法应同时具备安全性与有效性。发挥中医治病特色，在物理、手术等处理疣体的基础上，结合中医外治治疗，使药物透过皮肤黏膜的吸收发挥作用。外治法通过局部用药的方式治疗本病，对母体及胎儿产生的不良作用小，安全性高。临床使用中西医结合治疗妊娠期尖锐湿疣取长补短、优势互补，达到更好的治疗效果，故以中医外治法为主的中西医结合治疗应得到临床推广使用。目前对于不同孕龄阶段，运用那种治疗方式效果更佳，更能确保疗效性和安全性，还未有相关前瞻性的研究。因此，对于最佳治疗胎龄的研究值得深入发掘。