髌骨脱位治疗的研究进展

蒋泊涛，韩冠生，严涛

（蚌埠医学院第二附属医院，安徽 蚌埠 233002)

1 髌骨脱位的病因

髌骨脱位的病因复杂，可由简单创伤、创伤后治疗不及时或治疗不当引起，但绝大多数患者与异常解剖结构或膝关节发育不良有关。髌骨不稳定在临床上很常见，在运动医学中占所有膝关节损伤中的三分之一左右[1]。

1.1 髌骨内、外侧支持带及内侧髌股韧带（medial patello-femoral ligament，MPFL）异常

MPFL是维持髌股关节稳定性的重要结构，MPFL、内侧髌胫韧带（medial patellotibial ligament，MPTL）和内侧髌半月板韧带（me dial patellomeniscal ligament,MPML）负责维持髌股关节的稳定性，防止髌骨向外侧移位。MPFL被认为是髌骨向外侧移动的主要约束组织，而其他两种被认为是次要的[2]。最近的一项生物力学研究由Tsubosaka等人表明MPFL是预防髌骨脱位和保持适当髌骨位置的最重要的软组织。MPFL是膝关节屈曲0°至30°时髌骨向外侧移动的主要被动约束。绝大多数髌骨脱位的患者都伴有不同程度的MPFL损伤[3]。

1.2 股四头肌肌力降低

股四头肌是维持髌骨正常运动轨迹的主动稳定构，股四头肌内侧头萎缩或损伤将导致髌骨内外侧应力不平衡，相当于牵拉髌骨向外侧移动的拉力相对增加，从而引起髌骨脱位。股四头肌内侧肌在维持髌骨稳定中起到十分重要的作用，因此在髌骨脱位治疗过程中，应重视股四头肌特别是股内侧肌肌力的恢复[4]。

1.3 股骨滑车及髌骨发育不良髌股关节的生理功能受到股骨滑车、髌骨及股骨外髁发育情况的影响。滑车发育不良是指股骨滑车的异常形状，因为它改变了股骨滑车沟对髌骨稳定性的功能，所以股骨滑车发育不良是导致髌骨脱位的重要解剖危险因素之一[5]，约70%～85%的髌骨脱位的患者存在股骨滑车发育不良[6]。

1.4 髌韧带异常髌韧带的起止点分别为髌骨的下极及胫骨结节。若髌韧带的止点偏外侧，导致Q角变大，髌骨被过度牵引至外侧，易引起髌骨脱位。髌骨的位置的影响因素包含髌韧带的长度。髌韧带的长度与髌骨对角线的长度之比为髌韧带比值，正常范围为0.8-1.2，大于1.2为髌骨高位，高位髌骨会容易引起髌骨脱位的出现[7]。

1.5 股骨外侧髁异常股骨外侧髁是防止髌骨外侧脱位的重要骨性结构。如果其发育不良，则髌骨向外侧移动的趋势增大，易引起髌骨脱位。髌骨形状的异常常会引起髌骨关节面上压力的改变。如果髌骨外侧关节面较为陡峭，则髌骨关节面外侧的压力会提高，易引起髌骨脱位的发生[8]。

1.6 其他

股骨下段的内旋、胫骨上段的外旋和膝关节外翻都会导致其发生。

2 发病特点

患者在发生髌骨脱位后，常会出现膝关节周围广泛疼痛不适。蹲下和上下楼梯这些会增加髌股关节压力的动作都会加重疼痛。部分患者会出现膝关节肿胀和髌骨摩擦音，大部分会出现膝关节不稳的症状，如膝关节无力、膝关节屈曲无力。髌骨脱位患者的步态与正常人有所不同[9]。外科医生已察觉到这些情况对患者心理的影响，对于年轻的青少年群体来说也是如此，但由于对于髌骨不稳患者的生活质量的判断缺乏相关指标，并且受到这些损伤的大部分患者的为青少年，所以为这些患者确立最为有效的治疗方法使他们恢复到受伤前的身体活动水平及干预他们的心理状态以防止髌骨不稳的进一步发展则显得尤为重要[10]。

3 治疗

3.1 非手术治疗

髌骨脱位传统的治疗方法是先进行保守治疗，闭合复位，然后短暂固定，然后进行康复治疗[11]。Nwachukwu[12]对儿童和青少年急性髌骨脱位的手术和保守治疗在重复脱位率和临床预后方面是否存在显著差异进行一项比较研究，对MEDLINE数据库进行系统回顾，研究发现470例保守治疗中有136（30.9%）例发生重复脱位，157例手术治疗的的髌骨脱位有35（22.3%）例发生重复脱位。其中手术治疗可以为患者提高生活质量和运动益处。Nwachukwu[13]的另一项研究发现在接受手术治疗的患者中，80%的患者在恢复运动功能方面取得了良好的结果，而在接受保守治疗的患者中，只有47%的患者取得了类似的结果。刘立强[14]对82 例闭合性髌骨脱位患者进行了对照研究，每组 41 人，对照组在实施手法复位后予以石膏外固定，研究组利用关节镜实施髌骨内侧支持带缝合术，研究发现经过手术治疗的患者，其髌骨稳定性及相关评分显著优于对照组，手术治疗较保守治疗有着较好的疗效，值得推广。很多人可能在经过保守治疗后再次出现髌骨脱位，长期反复的髌骨脱位会导致关节疼痛、软骨损伤甚至髌股关节的发生，因此对于由于存在病理解剖因素而易于复发性脱位的青少年，手术治疗被视为一线治疗，不仅可以降低复发风险，而且可以最大限度地提高功能结果和方便地恢复运动的可能性[15]。

3.2 手术治疗

3.2.1 内侧髌股韧带重建术

MPFL是髌骨主要的稳定结构，与MPTL和MPFL共同作用，使髌股关节保持稳定.因此MPFL联合MPTL近几年成为治疗髌骨脱位流行手术方式[16]。Suganuma[17]等用合成移植物（聚胶带）重建MPFL，并比较将髌骨移动至膝关节中心和稍微偏向于滑车中心两种手术的术后差异，对46位患者进行了平均4.3年的术后随访，虽然术后Kujala评分方面均无显著差异，但是将髌骨定位滑车中心组的主观评分高于偏向膝关节中心组，因此建议手术时可将髌骨稍微定位在滑车中心。在青少年中，重建MPFL最常见的移植物为股薄肌，将肌腱及髌骨相连接，但儿童及青少年的髌骨相对较小，发生髌骨骨折的风险较高[18]。因此Nelitz[19]等采用带蒂股四头肌浅肌腱作为移植物，无需对髌骨进行骨性手术，对25例复发性髌骨脱位患者实施MPFL重建术，术后相关评分明显改善，Nelitz等认为对青少年及儿童来说，采用带蒂股四头肌浅肌腱作为移植物对MPFL重建是一个有效的手术。Maffulli[20]等对34例复发性髌骨脱位患者采用了MPFL和MPTL进行联合重建术，经平均随访3.1年后发现，改良Cincinnati评分和Kujala评分均显著改善，Maffulli认为该手术可以有效地恢复髌骨稳定性。Yang[21]等对58位高位髌骨的髌骨脱位患者采用了MPFL和MPTL联合重建术，平均随访时间为（35.6±10.8）个月，术后Kujala、IKDC评分显著提高，研究结果表明，MPFL和MPTL联合重建是治疗高位髌骨髌骨不稳定的有效方法。Hetsroni[22]等对19位髌骨脱位的患者在进行了MPFL和MPTL联合重建，平均随访时间为43个月，研究发现该手术可显著改善患者的主观膝关节功能。Huijun[23]等人的一项系统回顾发现在改善膝关节功能、预防再脱位及并发症方面，双束重建与单束重建有着相同的结果。但单束重建手术会引起术后髌骨恐惧风险的增加，而双束重建手术则可能会导致膝关节僵硬。Lee[24]等一项mate分析发现，单束MPFL重建和双束MPFL重建可以有效地恢复膝关节功能和髌骨稳定性。但是双束重建在降低膝关节疼痛以及需行翻修手术的发生率方面要优于单束MPFL重建。Li[25]等也持有同样的观点，认为更双束重建MPFL更加有效，髌股关节更加一致，膝关节功能更好，并且比传统的开放手术有更低的复发率。Niu[26]等对于32位髌骨脱位患者进行了双束解剖型MPFL重建，平均随访时间为25个月，术后 Kujala 评分、Lysholm评分等较术前明显改善，认为由不同原因造成的髌骨脱位，双束MPFL重建是一个有效的手术。Ercan[27]等分别采用单隧道方法(ST)即从髌骨内侧边缘中点开始钻一条隧道；双隧道(DT)的方法即从髌骨上半部分钻取由1厘米骨桥隔开的双隧道，肌腱移植物以环形方式穿过平行隧道。对80位患者行内侧髌股韧带重建术，进行了中位时间为46.5个月的随访(范围24-74月)。结果所有患者均无术后并发症的发生。两组术后Kujala、Lysholm、Tegner、IKDC评分均较术前改善，差异有统计学意义。但发现无论隧道的数量如何，使用经髌隧道技术进行ST和DT重建都获得了相似的结果。Ji[28]对30例患者行改良半隧道固定，30例患者行缝线锚固定。所有患者均行计算机断层扫描以查看髌骨倾斜角和外侧髌骨角(LPA)。经过至少5年随访后，患者髌骨倾斜角和LPA均恢复正常，组间差异有统计学意义，两组术后Kujala和Lysholm评分膝关节功能均有明显改善，但研究结果发现改良半隧道技术比缝合锚定技术获得了更好的膝关节功能和影像学结果。钱重阳[29]采用MPFL重建联合髌骨外侧支持带松解术治疗复发性髌骨脱位，得到了疗效确切及并发症少的结果，认为MPFL重建联合髌骨外侧支持带松解术是治疗复发性髌骨脱位的有效方法。

因为MPFL是限制髌骨外移最重要的软组织，因此MPFL重建已被确定为治疗重复性髌骨脱位的有效方法[30]。最近的研究表明，MPFL联合MPTL成为一种流行术式，并有着良好的临床效果。且应行单束或双束重建MPFL仍存在争议，还需行进一步的研究。然而，在其他解剖异常的情况下，如滑车发育不良或TT-TG距离增加，单靠MPFL重建可能不足以达到治疗目的[21]。还需对这类患者联合其他手术，比如滑车成型术（TP）、胫骨结节截骨术及外侧支持韧带松解术。在骨骺未闭的青少年中，若TT-TG值大于20mm，由于无法行胫骨截骨术，在经过MPFL重建术后是否可以纠正股骨滑车及髌骨发育不良等先天性骨性发育不良，仍需要进一步的研究及随访。

3.2.2 滑车成型术

滑车发育不良（TD）为滑车形状异常，是与髌骨脱位最相关的畸形之一，因为它改变了滑车槽的髌骨稳定功能。TD在复发性髌骨脱位患者中的发生率约为70%-85%，再脱位的风险比为18.5，因此，滑车成形术被认为是一种能够恢复正常解剖结构和髌股生物力学的手术方法，从而避免了髌骨脱位的复发，提供了良好的临床结果[31]。Zaffagnini[32]等的一项mate分析发现，单纯的MPFL与TP联合手术与MPFL手术在预防再脱位、改善临床及功能方面具有同等效果。然而，在严重滑车发育不良的情况下，当TP联合MPFL手术时，再脱位的发生率更低。Balcarek[33]等的一项系统回顾及mate分析中也持有同样的观点，认为在接受TP联合MPFL术的患者中，防止术后髌骨再脱位及半脱位的几率更大。Camathias[34]等对44例（50膝）通过将外侧髁外侧边缘的软骨抬高，进行孤立的滑车成型术，其中27例膝为DejourB型，17例膝为DejourC型，6膝为DejourD型，至少随访24个月。结果发现Kujala评分从术前71分提高到术后92分（P＞0.001），Lysholm评分从71分提高到95分（P＞0.001）。认为滑车成形术可以作为滑车发育不良患者导致髌骨脱位的一种单独治疗方法，可获得良好的临床效果。

3.2.3 胫骨结节截骨术(TTO)

一些研究发现，在髌骨脱位的患者中，若出现TT-TG值大于20mm，则单独的MPFL重建术不能获得良好的手术效果，常常需要联合胫骨截骨术。Debieux[35]等在一项关于股骨前倾（FA）对于手术治疗髌骨脱位的影响中，应用了胫骨结节截骨术治疗髌骨脱位，对48名患者进行了中期随访，结果发现FA增加对TTO联合MPFL重建有负面影响。但是对于TTTG≥17mm的患者，TTO和MPFL联合术具有比独立MPFL更好的良好中期疗效。Melissa[36]等对28例患者进行了平均时间为（48±28）个月的随访，结果发现MPFL重建联合TTO可降低不稳定的复发率。患者都有良好的主观感受，并能够恢复运动。李振伟[37]的一项回顾性研究分析了11例髌骨脱位患者，利用个性化3D打印导板进行胫骨结节截骨术治疗髌骨脱位，Lysholm 评分及Kujala 评分显著提高，TT-TG值由术前(24.1±1.1)mm 降低到术后(11.6±1.3)mm,研究发现通过此类方法能够提高患者生活水平，有效治疗髌骨脱位。

3.2.4 股骨截骨术(DFO)

膝关节内翻及外翻的下肢轴线畸形，已被证明对髌骨轨迹有相当大的影响，导致髌骨轨迹出现异常，易导致髌骨脱位[38]。一项关于8例(10膝)髌骨外翻畸形及与髌骨相关的疼痛或半脱位症状的研究再次证实了外翻畸形对髌骨的影响[39]。因此纠正下肢力线的手术成为治疗髌骨脱位的一种治疗方案。Kyung[40]等人使用闭合楔形远端股骨截骨术(CWDFO)对14例（23膝）治疗髌骨脱位，进行了至少两年的随访，下肢力线都较术前得到改善，并且髌骨和滑车软骨病变得到明显改善。术后没有患者发生半脱位或再脱位。研究证明了CWDFO联合软组织手术治疗髌骨脱位合并膝外翻，可以取得良好的临床效果，改善髌骨轨迹和稳定性。Jannik[41]等对20例髌骨脱位合并膝外翻的患者采用了股骨截骨术，得到了同样的结论，然而术者发现此类手术过程会造成软骨损伤，从而导致术后膝关节功能受限。Zhang[42]发现在髌骨脱位伴有股骨前倾的患者中，使用DFO联合MPFL重建的患者比只使用MPFL的患者有更好的主观和客观结果，当患者出现高级别J征时，这种情况更为明显。所以当髌骨脱位的患者存在股骨前倾角增大及髌骨轨迹不良这种先天性发育异常时，股骨截骨术往往是疗效确切并且解决根本原因的手术方式。

3.2.5 外侧支持带松解术

外侧支持带松解术（LRR）被描述为一种辅助手术，可通过释放可将髌骨侧向牵拉的紧密外侧结构来平衡滑车沟中的髌骨[43]。早在2007年，Lattermann等证明，单独的LRR治疗髌骨脱位的长期疗效很差，该程序作为一种孤立的治疗方法已经不受欢迎[44]。Malatray[45]等一项对比研究发现，只行MPFL重建组与MPFL重建联合LRR组，两组间主观IKDC评分及髌骨倾斜方面差异无统计学意义。以上结果表明，单纯行髌骨外侧支持带松解术效果不佳，需要结合其他手术方法。

4 未来及展望

综上所述，髌骨脱位是一种由于多种原因导致的疾病，手术方法有很多种类，单一的手术方法很难解决所有的病理类型，而且每种方法都有自己的适应证，有时需要结合多种手术方法。因此，术前需要医生对患者的病因进行全面的判断，对于不同发病机制，需要采用有针对性的手术方案，力求最佳的疗效。随着医学水平的不断发展，髌骨脱位的发病机制还在不断完善，我们应运用合理有效的方法对髌骨脱位进行治疗，努力做到减轻患者的病痛并提高其生活质量。