一例异基因造血干细胞移植后肠道移植物抗宿主病合并血栓性微血管病患儿的护理

陈禧，黄林燕，张婷婷

（中山大学附属第一医院儿科，广东 广州 510080）

0 引言

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是血液系统疾病的有效治疗方法之一[1]，患者经过HSCT治疗可出现许多并发症。移植物抗宿主病（GVHD）是其中一种，主要表现为皮肤、胃肠道和脏器三个器官的炎性反应，仍然是allo-HSCT 主要的并发症和死亡原因，国内资料显示，中度和重度急性GVHD发生率为13%-47%[2]。而血栓性微血管病（TA-TMA）是一种严重的移植相关合并症，死亡率极高，多数患者死亡于诊断后3个月，主要表现为微血管溶血性贫血，血小板减少等，据报道发病率约0.5%～64%[3]。本院儿童血液内科2021年8月9日予1例急性髓系白血病患儿行异基因造血干细胞移植，术后并发肠道移植物抗宿主病及血栓性微血管病，经过6个月移植后治疗及精细化护理，患儿康复出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，13岁，2021年1月诊断为急性髓系白血病M5b（高水平FLT3-ITD突变，WT1杂合，BUNXI杂合），予化疗后6月8日骨髓显示完全缓解骨髓象。8月9日予异基因脐血干细胞移植术，回输脐带血干细胞25mL，8月10日输注姐姐半相合造血干细胞约206mL，术后予CTX+CD20+ATG+CSA+MMF预防移植后排斥反应。术后第13天，外周血嵌合度99.59%，表现为完全嵌合状态。术后第16天出现皮疹，考虑aGVHD1度（皮肤1级）。术后第19天患儿出现腹泻，考虑aGVHD3度（下消化道3级），予激素加量，并加用芦可替尼+英夫利息单抗+布地奈德治疗，术后第23天，患儿出现血便，aGVHD4度（下消化道4级），予加用CD25单抗治疗，并禁食、抑酸、思他宁、补充纤维蛋白原、输红细胞及血小板等治疗，考虑aGVHD合并TMA。术后第45天再次出现血便，考虑aGVHD合并TMA。10月8日加用间充质干细胞治疗，后腹泻逐渐好转。术后71天复查肠镜示肠道炎症较前好转，但大便潜血仍阳性，血LDH、sC5b-9仍高，依赖血小板及红细胞输注，考虑仍存在肠道TMA，逐步减停甲强龙、布地奈德等抗GVHD药物。术后75起加用去纤苷治疗，并与输血及血小板。术后85天再次出现排黄色水样便，量多，伴躯干部散在红色丘疹，考虑GVHD反复，予停用赛可平，改用足量甲强龙+他克莫司治疗后，腹泻、皮疹逐渐好转。

2 护理

2.1 保护性隔离

本科室实施以家庭为中心的护理模式，移植全程有家属陪护，严格执行消毒隔离制度，患儿入科前，给予家属一对一宣教，宣教内容包括造血干细胞移植相关知识、入仓注意事项，物品消毒、陪护制度、饮食处理等知识，并教会家属正确手卫生、穿脱隔离衣、戴手套等操作并考核，考核合格后入仓陪护。移植仓内采取全环境保护策略[4]，包括患者入室前无菌区的准备，患者肠道、皮肤、口腔、粘膜、中心静脉导管的消毒，医护人员入仓个人消毒，物品传递并消毒，定期对仓内行细菌培养。患者腹泻后大便处理：①家属先用已经消毒好的塑料袋套住马桶，协助患儿大便；②患儿便后，将袋子打包完好，称重；③放在仓内专属垃圾传递窗，打开紫外线灯消毒；④护工在仓外收集后再处置。患儿9月16日转普通病房后继续予单间病房居住，注意空气、床单位消毒，减少人员进入病房，拒绝探视，固定陪人，陪人要求无呼吸道感染，身体心理健康的家属。

2.2 腹泻的护理

2.2.1 腹泻的观察

患者allo-HSCT术后19天排水样便，量约2400g-4300g，术后23天开始排褐色水样便，量约2000g-2500g/d，伴有阵发性脐周疼痛，排便后半小时可缓解。因此，护士密切观察移植后患者生命体征，有无眼窝凹陷，脱水、腹痛、肠鸣音、呕吐、精神、神志等情况。详细并准确记录患者大便性状、量、颜色和气味，使用精确电子称测量患者大便重量并记录。每日测量患者体重，测量时间选择晨起餐前排大便后测量，精确记录，比较入仓以来体重的变化，并记录每日出入量。

2.2.2 失禁相关性皮炎的护理

失禁相关性皮炎(incontinenceassociateddermatitis,IAD)是皮肤长期受到大小便侵蚀的皮肤炎症,常表现为皮肤表面红斑和水肿,伴或不伴皮肤感染[5]。本病例采用会阴皮肤评估量表（perineal assessment tool,PAT）[6]对早期腹泻时患者、的皮肤情况进行评分，得分11分，为IAD高危人群。因此，在护理该患者中，每日对患儿进行PAT评分，患儿的大便12-20次/天，便后使用注射器注入温开水冲洗肛周皮肤，冲洗干净后，用柔软的湿巾轻轻点片按压法按压肛周皮肤后肛周吹氧，保持会阴及肛周皮肤干燥。清洁护理后，喷上3M液体敷料形成皮肤屏障，损伤的皮肤处外涂重组牛碱成纤维细胞生长因子凝胶。无损伤的皮肤使用木瓜膏涂抹，木瓜膏主要成分为甘油和凡士林，具有滋润皮肤、补水保湿功效，但暂无相关文献显示木瓜膏在IAD中的效果研究，值得今后进一步的研究。经过护理，该患儿腹泻过程中出现皮肤潮红，轻微破损，但无糜烂，水肿等皮肤问题出现。

2.2.3 纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定

大量的腹泻可引起水电解质紊乱，脱水，血容量不足等，甚至出现微循环障碍，失血性休克等严重的并发症。因此，在该患者的护理中，采取以下护理措施：每日3次血气分析+生化检测，随时检测患者电解质情况，患者伴有低钾、低钠、低镁，遵医嘱予静脉补充电解质。注意观察患者皮肤弹性，眼窝凹陷，精神状态等。患儿严重腹泻伴有低血钾[7]，应精确记录患者24h出入量，并及时报告管床医生，密切观察病情变化，对于伴有四肢迟缓性瘫痪、腱反射减弱或消失、肌力减退等低钾血症的症状的患儿，应及时采取有效措施，做到及早发现及早处理，最大限度减低病死率。患者长期血便处于禁食状态，口服补钾引起病人不适且刺激胃肠道，所以，该患者的护理中首选静脉补钾，补钾过程中注意补钾速度不宜过快、补钾浓度不宜过高，控制每日补钾总量，期间密切监测患儿尿量。患儿低钾血症的同时合并低钠血症，及时补钠治疗，维持水电解质平衡。同时，重度低钾血症常伴有高血糖，需密切观察血糖变化，对患者行精细化护理。

2.2.4 饮食护理

移植后患儿排水样黄色便，给予流质食物，移植后23天患儿出现血便，每日大便次数达10次以上，采用中华医学会肠内肠外营养学分会儿科学组专家制定的改良儿科营养风险筛查工具[8]对患儿进行营养筛查，得分为4分，为高营养风险组，对患儿实行个性化的营养方案。患儿出现血便给予禁食，予脂肪乳、复方氨基酸、50%葡萄糖注射液等静脉补液维持，保证机体基本需要量。待血便好转后，经肠外营养外，经口调整为低纤维、低乳糖、低脂流质饮食，于氨基酸奶粉喂养。待大便好转，饮食逐步恢复。调严格遵守食品安全指南，规范食物的购买、储存、烹饪等流程，患儿及家属配餐前做好手卫生，减少食源性感染的风险[9]。

2.3 皮肤的护理

患儿allo-HSCT术后16天出现全身皮疹，胸腹部散发红色点状皮疹，按之可褪色，双手掌蜕皮，基底红润，无伴瘙痒、疼痛。每班护士评估患者皮肤情况，尤其注意腹股沟、腋窝、胸部、会阴部、腹部等褶皱部皮肤的情况，检查枕后部、肩胛部、臀部受压部皮肤弹性，有无破损、瘙痒、疼痛并记录护理记录。给患儿穿着棉质，柔软的衣物，保持床单位平整，防止皮肤压迫。告知陪护家属定期勤剪指甲，保持手部卫生，避免抓伤患者。嘱咐患儿勿抓挠皮肤，于皮疹处于尿素软膏外涂，双手外涂软膏后用一次性手套包裹，促进吸收。由于治疗需要，患儿留置颈内深静脉置管及PICC管道，为干细胞回输及治疗的生命线。患儿皮肤敏感，反复的换药会引起患者皮肤变薄破损，因此，非必要减少换药次数，每周更换贴膜一次。贺成红等研究[10]指出，粘胶祛除剂可有效剂可有效预防医用粘胶相关性皮肤损伤。在更换过程中，使用黏胶去除剂祛除黏胶，采用180度或0度撕除法，撕除敷贴后，避免使用酒精擦拭刺激患者皮肤，改用外用生理盐水清洗皮肤，注意力度，清洗干净再用氯已定消毒皮肤，待干后使用3M皮肤保护膜外涂穿刺口周围，外贴3M贴膜，向患儿及家属宣教相关注意事项，勿抓挠，有松脱皮疹时及时告知护士更换敷贴。经过个体化的护理后，患儿全身皮疹好转，中心静脉管道周围皮肤完好，无破溃等皮肤问题出现。

2.4 TA-TMA的观察

TA-TMA是一种HSCT的严重并发症，但其诊断标准和治疗方案仍缺乏统一的临床规范。TA-TMA微血栓可发生于几乎所有的脏器，如肾脏、胃肠道、肺、脑及心脏等，病理诊断仍是诊断TA-TMA的金标准[11]。胃肠道是TA-TMA常累及的脏器[12]，临床表现为腹痛、腹泻、呕吐等。该患儿主要表现为肠道TATMA，出现血便大便潜血仍阳性，血LDH、sC5b-9仍高，依赖血小板及红细胞输注。因此，在患儿的护理中，应特别强调以下方面的观察：①监测患儿的血常规，血小板，血红蛋白的情况，监测破碎红细胞计数；②观察患儿心率、血氧情况；③患儿的意识状态、肌张力、有无头晕、头痛、肢体发麻、眩晕等癫痫发作的先兆；④观察血便情况，肠镜监测结果，在患儿移植后出现肠道抗宿主病的同时因警惕TA-TMA的发生；⑤及早治疗。

2.5 用药护理

患儿长期大量腹泻可引起患者肠道内菌群失调，肠道粘膜受损。遵医嘱予丽珠肠乐胶囊0.35g口服，一日两次，餐后口服。蒙脱石散可借助覆盖肠道粘膜，显著提升其对于攻击因子的抵抗、防御性能力，有利于消化道上皮的再生，对腹泻效果较好[13]。该患儿予蒙脱石散3g/次，一日三次口服，口服时，应将蒙脱石散粉剂溶于50ml温开水中，搅拌均匀后口服，使药液充分覆盖肠道粘膜起到保护作用。为减少肠道炎症或毒素引起的水、电解质过渡分泌，予消旋卡多曲颗粒30mg/次，一日三次口服。去纤苷为治疗TA-TMA的二线药物[11]，具有促纤溶、抗血栓形成、抗缺血、抗炎和抗黏附活性。使用过程中，应独立通道使用，滴注时间2小时，每6小时给药一次，准时用药。该患儿治疗药物较多，护士治疗过程中应严格按照说明书用药要求，准确遵医嘱给药，熟知药物副作用，观察患儿用药后相关不良反应及时告知医生。

2.6 心理护理

造血干细胞移植病人移植期间入住封闭、狭小的空间，与外界隔离，会产生不同程度的孤独感、恐惧感、歉疚感及被抛弃感[14]。治疗期间，医护人员多与患儿及家属沟通，倾听其主诉及情感需求。家庭成员的密切关系，高度的依赖感，使得家庭的支持是病人重要的支持资源[15-16]。本科室采用家庭为中心的协同护理模式，由患儿母亲陪同，鼓励其他家属在探视时间通过玻璃窗口以电话的方式与患儿交流，缓解患儿心理孤独感。日记法[17]能够显著降低患者创伤后应激障碍发生率及抑郁发生率，鼓励陪护家属以日记的形式，通过文字记录患儿移植中的关键事件。由于隔离的环境使得患儿与其他病人之间难以建立沟通的桥梁，我科建立微信群，采用同伴教育的方式给予患儿支持。同时，我科与公益组织联合建立肿瘤病房特色的音乐治疗、游戏治疗，与游戏治疗师，音乐治疗师协同为患儿提供相应的心理治疗缓解患儿的焦虑，孤独感等。因此，该患儿住院期间以较好的心态面对各项治疗。

3 小结

该患儿是异基因造血干细胞移植后出现肠道移植物抗宿主病合并血栓性微血管病，伴有重度腹泻，病程长，治疗难度大，对患儿的心理，生理带来极大的影响，增加了护理的难度。护理要点：保护性隔离，预防感染，针对患儿重度腹泻的情况，加强观察，失禁相关性皮炎的护理，营养支持，皮肤护理，维持水电解质稳定，加强TA-TMA的观察，用药护理及心理护理。但护理过程中仍存在不足之处，大量腹泻的患者管理仍缺乏高质量的证据，可作为以后研究的方向。