海南省新生儿救治能力现状分析及对策思考

羊玲 樊利春

随着我国新生儿医学的迅速发展,全国各省市公立医院已经逐步建立新生儿重症监护室(NICU),积极开展新生儿危重症及早产/超早产儿抢救工作［1,2］,并取得很大成绩。新生儿死亡率由 1991 年的 33.1‰下降至 2011 年的 7.8‰,降幅明显［3］。大量的新生儿死亡可以通过提供直接有效的干预措施来避免,包括孕前、孕期、分娩期、出生时、分娩后、出生后的一系列连续医疗护理或治疗［4］。良好的新生儿救治资源是新生儿死亡率降低的重要原因［5,6］。本文对海南省30 家公立医院新生儿救治能力进行调查,通过4 个方面,即4P：医疗场所(Places),人员(People),生命支持、药物(Products),权利(Power)。对目前新生儿救治体系进行研究,并提出提升危重新生儿救治能力的思考与对策,促进危重新生儿救治网络的建立。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以海南省二级以上医院为调查对象,通过问卷调查,回收问卷,最后选取了海南省30 家二级以上医院。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 调查工具为中国医师协会新生儿科医师分会组织全国新生儿专家设计的《新生儿救治能力医院现状调查表》,调查表包括医疗场所、人员、生命支持、药物以及权力4 大方面。

1.2.2 调查方法 由工龄＞5 年的临床护士或研究者担任调查人员,征求被调查医院负责人的同意后,向该院新生儿科负责人说明调查目的和要求,并由该院指派专门人员负责填写。于2019 年1～3 月对省内30 所二级以上医院进行现状调查,调查人员负责发放调查表,解释调查内容、目的、填写要求等一系列事宜,回收调查表后核实填写情况,如有缺项、漏项、答非所问等情况,立即请求填写者进行修改,核对无误后回收。本次调查共发送30 份调查表,回收率为100%。

2 结果

2.1 被调查医院的一般资料 30 家公立医院中,三级医院13 家(占43.33%)(三级甲等医院9 家)；二级医院17 家(56.67%)(二级甲等医院12 家)。30 家公立医院中,妇幼保健院6 家(占20.00%)；中医专科医院2 家(6.67%)；综合医院24 家(80.00%)。

2.2 被调查医院新生儿科的配备情况 30 家公立医院中,新生儿独立成科11 家(36.67%)；隶属儿科但独立分区17 家(56.67%)；无独立病区2 家(6.67%)。30 家公立医院中NICU 床位数＜15 张20 家(66.67%),15～20 张6 家(20.00%),＞20 张4 家(13.33%)；新生儿床位数＜20 张10 家(33.33%),20～39 张12 家(40.00%),40～59 张5 家(16.67%),≥60 张3 家(10.00%)。新生儿病房建筑面积最小70 m2,最大1800 m2。见表1。

表1 30 家公立医院新生儿科的配备情况(家,%)

2.3 被调查医院新生儿科医师的人员结构 30 家公立医院中新生儿科医师共有255 名,在新生儿科工龄≥3 年以上200 名(78.43%),＜3 年55 名(21.57%)。博士、硕士研究生28 名(10.98%),本科208 名(81.57%),本科以下19 名(7.45%)。高级职称70 名(27.45%),中级职称89 名(34.90%),初级职称96 名(37.65%)。见表2。

表2 255 名新生儿科医师的人员结构(名,%)

2.4 被调查医院救治设备和药物的配置 按《中国新生儿病房建设指南》(试行),30 家公立医院中三级医院的新生儿科抢救设备达Ⅲ级新生儿病房的基本要求,但其中仅有2 家开展一氧化氮吸入治疗；3 家公立医院开展亚低温治疗；1 家开展新生儿血液净化治疗,这几项医疗核心技术均集中在海口及三亚地区开展。17 家二级医院新生儿科抢救设备可达Ⅱ级新生儿病房基本标准,基本分布于海南省的各市县,主要为各市县的综合医院,无一家妇幼保健院。全省有69%的公立医院新生儿科受到省内(外)三级医院的帮扶或托管,二级以上的公立医院的服务能力有了很大的进步,目前,地(市)二级公立医院新生儿科中,94%的科室具备无创呼吸支持设备,80.6%具备有创呼吸支持设备,51.6%开展了早产儿肺表面活性物质使用。

2.5 被调查医院危重新生儿的救治现状 海南省范围开展危重新生儿转运工作：转运人数每年递增,2017 年增幅较大,新生儿死亡人数明显下降,转运工作覆盖海南省。2018 年全年转诊疾病分类中,以早产儿、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿败血症、外科疾病为主。在转诊疾病中,早产儿、低出生体重儿占比最高,占25%；排名第二位为新生儿窒息,占21%；新生儿肺炎占13%；新生儿败血症占11%。

转诊不及时的原因或者转诊中存在的问题：基层医院药物短缺,如无法使用肺表面活性物质；无相应的救治设备,如呼吸机、暖箱、血气分析仪、床旁数字X 线摄影(DR)等；缺乏专业技术人员,无新生儿科医生、护士；医护人员专业技能有待于提高,无法实施常规抢救技术,如气管插管、使用辅助通气设备；理论知识较差,对疾病的诊疗常规不熟悉、不知晓；家长救治欲望强烈,期望值高,要求转诊；基层医院治疗信心不足等。

3 讨论

联合国儿童基金会(UNICEF)报告提出提高新生儿存活关键是扩大医疗资源保障覆盖面,而且医疗资源保障必须是高质量的。新生儿必须得到适当的护理和营养支持。可以通过提供孕期保健、宣传教育、营养和母亲健康等措施大幅降低早产和低出生体重儿发生［7,8］。通过对本省二级以上公立医院新生儿救治资源的调查,发现存在的问题,对合理增加新生儿救治资源、提高新生儿救治能力提出建议。

3.1 加强基层妇幼保健机构建设 从数据分析,海南省妇幼保健机构的服务能力普遍不足,难以应对“三孩”政策下的生育需求,基层妇幼保健院的建设不仅能够缓解综合医院及专科医院妇产科、儿科的就诊压力,同时能覆盖更多的妇女和儿童,提高卫生资源和卫生服务的获得性［9］。海南省各市县(含地级市、三级)均配置妇幼保健机构,但仅有6 家医院设置新生儿科(或病区),增强基层妇幼保健院的建设,能够更好地发挥妇幼保健一级预防的作用,对提高妇女儿童健康水平起到事半功倍的效果。

3.2 加强二级以上公立医院新生儿科能力建设 目前海南省三级医院基础设施配置完备,但二级基层公立医院参差不齐,绝大部分可以设置抢救单元,主要欠缺在于缺少床旁血气及床旁X 线机,建议至少院内需配备血气及床旁X线机。科室设置完整的NICU 抢救单元,其中应配备新生儿辐射台、复苏囊、负压吸引器、喉镜、舌片及气管导管等插管工具、血气仪、血糖仪、有创呼吸机、无创呼吸机、除颤仪等基础设施,此外还需配备空氧混合仪、床旁DR、暖箱等设备。对部分没有配备呼吸机支持设备的已经开展分娩工作的公立医院,可以考虑给予支持,加强基础设施建议。提高每一名新生儿出生时安全性。

3.3 开展海南省新生儿科专科培训项目 围产新生儿专科已经在国内开展专科医师培训工作,但就海南省目前新生儿科发展现状来看,二级医院医务人员普遍偏少,造成医生外出学习培训机会少,如要求按专培工作进行培养则培训周期长(3 年),难以完成。可由省卫生行政部门(省卫健委)提出硬性要求(下发文件)：在省内制定新生儿专科医师进修培训项目,要求每名新生儿科医护人员需要完成6～12 个月的专科进修培训。培训内容须包括新生儿内外科、影像、超声等与新生儿相关的临床多学科,培训后需通过考核。

3.4 社会保障及医院病房管理模式的改变 健全社会保障制度。在死亡的新生儿中,部分是由于家庭困难,无法承担高昂的医疗花费,建议增加医疗救助基金,增加早产婴儿专项救助基金。提高医疗保险报销比例,加大扶贫力度,确保社会保障资源合理利用。杜绝因贫穷而无法治疗的社会现象。

建立开放式病房,家庭参与式护理,鼓励公立医院建立母乳库。目前研究表明,开放式病房及以家庭为中心的新生儿护理对于患儿生命体征的稳定、病情的好转、情感交流等诸多方面有益处,且要求低,难度小,成本低廉,适宜在基层医院开展。新生儿病房更新管理理念,“open the door”积极开展“袋鼠式护理”、开展“家庭参与式护理”,提高亲母母乳喂养,改善早产儿近期及远期预后。据报道印度一家三级NICU 在建立运行母乳库前后,新生儿死亡率由11.32‰下降到了10.77‰,新生儿坏死性小肠结肠炎发生率由1.26%下降到了1.07%,纯母乳喂养率由34%上升到了74%。

总之,通过对海南省二级以上公立医院从场地、人员、设备与药物等方面的数据进行分析发现,海南省危重新生儿救治能力主要集中于二级以上公立医院中,新生儿病房主要设置在二级以上综合医院,二级妇幼专科医院场地及设备明显缺乏,服务能力不足。海南省专科化不足,新生儿医师队伍学历偏低,专科人员不足。妇幼保健机构总体分娩新生儿比例偏低,主要集中在综合医院,建议应进一步增强基层妇幼保健院建设,注重妇幼保健一级预防。提高妇幼保健院床位使用率,增强床位资源合理配置效果。提升危重孕产妇和新生儿救治能力,推进妇幼健康优质服务。