江苏省名中医郑亮教授治疗胃食管反流病临床经验总结

姜正艳，郑亮

1.南京中医药大学第二附属医院消化腔镜治疗中心，江苏南京 210017；2.南京中医药大学第二附属医院脾胃科，江苏南京 210017

胃食管反流病为胃及十二指肠的内容物反流进入食管，进而引发反酸、烧心、咽下困难等一系列症状的一种疾病[1]，本病病程较长,复发率较高,不及时治疗可发展为食管溃疡、出血、狭窄、Barrett 食管，严重者可导致食管癌等。胃食管反流病的机制复杂，目前认为与脏器的抗反流机制减退、胃酸异常增多刺激、食管动力功能异常等原因有关。随着生活水平的提高，饮食结构的改变，胃食管反流病的患者越来越多，且呈年轻化趋势，病程较长，现代医学主要通过口服药、手术等方式进行治疗，例如质子泵抑制剂，临床疗效较好，可以立即缓解反酸、烧心等不适，但是停药后复发率较高，给患者的生活带来很大的困扰。中医药的优势由此体现出来，中医认为胃食管反流病属于“吐酸”“食管瘅”范畴，辨证施治对改善临床症状、控制病情、控制复发率等具有独特的优势。郑亮教授认为胃食管反流病的基本病机是胃气上逆，在此基础上，强调脏腑之间的相关性，兼顾脾胃的同时，注重与肝肺肾之间的联系，强调火邪、热邪、痰湿等病理特点，与此同时，郑亮教授还注重兼症的治疗，现将郑亮教授治疗胃食管反流病临床经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

胃食管反流病主要表现为胃内容物反流进入食管，从而出现反酸、烧心感，其病位置虽在食管，但实属于胃，脾胃升降失和、胃气上逆所致，因此胃气上逆是本病基本病机，而胃气上逆的病因较多，饮食、情志、外邪、脾胃自身虚弱等均可致病[2]，古代医家认为胃食管反流病的致病因素多为胃热、痰湿、肝郁、血瘀、食滞等[3]。《素问·至真要大论》[4]认为“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，指出胃感受火邪或热邪后胃火上冲所致胃气上逆；诸代医家亦有类似观点，朱丹溪曰：“吐酸之属于热者，与造酒相似，凉则甘，热则酸。”刘河间认为：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸。如饮食热，则易于酸也。或言吐酸为寒者，误也。又如酒之味苦性热，饮之则令人色赤气粗，喜怒如狂，烦渴呕吐，皆热证也。其吐必酸，为热明矣。”阐明了诊治吐酸之病应从“热”入手。《诸病源候论·噫醋候》[4-5]认为:“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭。”指出胃寒痰积亦可导致胃主降功能失常，从而出现胃气上逆；《景岳全书·杂证·吐酸》[6]中论述:“凡病吞酸者……岂非脾气不强、胃脘阳虚之病”中指出胃阳虚可致吞酸病。由此，郑亮教授基于胃食管反流病发病部位及发病特点，认为脾胃感受实邪或虚邪均可致胃气上逆，从而诱发胃食管反流，因此，胃气上逆是胃食管反流病的基本病机；古代医家发现，胃食管反流不仅与脾胃功能有关，还与肝胆的关系非常密切，《灵枢·四时气论》[4]指出“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦”，《症因脉治》[7]亦指出“诸有吐酸之症，内伤七情，肝胆气机瘀滞，久郁化火，侵扰脾胃，则饮食不化，伤于胃，遂成反酸之病矣”，“肝经之病，两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也。”肝主疏泄，对脾胃的运化及胆汁的分泌排泄关系密切，同时调畅脾胃气机，因此，肝胆功能失调，可导致脾胃调畅气机功能失调、脾胃水谷运化失调，从而出现胃食管反流症状；基于此，古代医家认为胃食管反流的基本病机胃气上逆，与肝胆关系密切。现代医家对胃食管反流也有诸多见解，黎柱锦等[8]指出在治疗胃食管反流病时，提出肝郁、肝火以及肺等对胃食管反流的影响。梁琪等[9]提出胃食管反流除了胃失和降、脾虚、肝郁外，还与瘀血、痰浊等病理产物密切相关。郑亮教授根据其多年的临床经验，认为胃食管反流中胃气上逆是其基本病机，但与其他脏器关系密切，尤其是肝胆肺等，在临床治疗中，和胃降逆法贯穿本病治疗的始终，同时注重关注其他脏器的影响。

2 治法方药

2.1 和胃降逆，调节气机

胃食管反流病的基本病机是胃气上逆，脾胃升降功能失调，临床主要表现为反酸与烧心，可能伴有胃脘胀满、胃脘隐痛、嘈杂不适等症状；因此，治疗上首先要和胃降逆、调理脾胃气机、改善症状。临床上，多采用辛开苦降法治疗脾胃相关疾病[10]，辛能散能行、苦能泄能降，因此采用辛开苦降药可恢复脾胃升降功能，改善胃气上逆的现象，因此，多在辛开苦降方的基础上加减，如半夏泻心汤、左金丸等[11]，郑亮教授根据临床多年经验，在泻心汤的基础上自拟胃食管反流方，主要药物组成为旋复花、代赭石、紫苏梗、厚朴、茯苓、炒白芍、枳壳。方中重用旋复花、代赭石和胃降逆，紫苏梗、枳壳、厚朴重理气，白芍敛肝防疏泄太过，茯苓健脾助运，诸药共奏和胃降逆，调理脾胃气机之功。郑亮主任根据临床患者辨证的不同，用药有不同程度的加减，若见反酸较重者，可加海螵蛸、瓦楞子、贝母等；若口苦呕恶者，加黄连、半夏、山栀等；若呃逆频频者，可加瓜蒌；若嗳气较重，可加丁香、柿蒂等；若出现胃脘痛较重者，可加用佛手等；若胃火较重者，可加用黄连、吴茱萸、蒲公英等；若脾阳亏虚者，表现出怕冷、大便溏等，可加附子、干姜、肉桂等温阳药；若脾阴虚，表现为饥不欲食、口干等症状，可加太子参、黄精、芡实、玉竹等。郑亮教授认为反流的基本病机是胃气上逆，因此首先应该和胃降逆、调节气机，可以针对胃食管反流的反酸、烧心等症状，郑亮教授认为可用以上药物来改善症状，同时临床上还应辨证论治，胃气上逆的病因较多，仅通过和胃降逆、调节气机只能缓解一时的症状，因此，郑亮教授强调临床辨证论治，还应该针对个体差异，随证加减，找出胃气上逆的具体原因，不可一成不变。

2.2 注重疏肝，兼顾他脏

胃食管反流主要是气机失调致胃气上逆，而肝主疏邪，调畅全身气机，与脾胃关系密切。郑亮教授由此得到启发，肝疏泄功能失调，导致调节气机功能失调，横逆犯胃，胃失和降而导致嗳气、反酸、胃脘痛等症状，郑亮教授早年在日本求学期间，发现日本使用调理脾胃气机时喜加抑肝散，抑肝散最早见于《仁斋直指方》[12]，于《保婴撮要》[13]阐明其组成：柴胡、钩藤、炒白术、茯苓、川芎、当归、甘草，主要功效为抑肝健脾，清热解痉；因此，临床上胃食管反流患者伴有口干口苦、胸胁胀满、烦躁易怒等症状时，在基础方上再在加用柴胡、当归、钩藤、川芎、佛手等药，其中柴胡疏肝理气，佛手理气止痛，当归、川芎养血柔肝，钩藤清热平肝、泄肝内相火等，全方共奏抑肝扶脾理气之效；同时郑亮教授指出若见伴有胆汁反流者，则加竹茹、黄连等利胆。郑亮教授认为，全身气机的调节，不能忽视肺与脾的关系，肺主呼吸之气，脾主水谷之气，两者共同汇聚为宗气，主一身之气，同时，两者的运化失常也可导致痰湿等病理产物的产生，均可引起胃食管反流，若临床见患者兼有咳嗽气喘等症，可加用桔梗、枇杷叶、紫苑、党参、黄芪等。郑亮教授还指出若肾阳不足，还将影响胃阳不足，从而导致胃虚火上炎，出现胃气上逆，引发胃食管反流症状，郑亮教授根据多年临床经验，若患者伴有肾阳虚症状，可加用鹅管石，鹅管石，味甘，性微温,入肺、胃、肾经，主要用来治疗肺寒痰喘、肾虚阳痿、胃痛反酸等，郑亮教授用于治疗肾阳虚导致的胃食管反流，重用鹅管石30 g，临床效果显著。郑亮教授指出对于病程较长，反复发作的患者，既要注重对症治疗，还要注重健脾补虚，长期口服改善胃食管反流的药，易损伤脾胃，致脾胃虚弱，症状反复，因此，治疗上可搭配使用补中益气汤、六君子汤等。郑亮教授还强调治疗胃食管反流病时要注重与现代科技相结合，如根据胃镜下食管、胃的黏膜表现，结合患者临床表现症状，辨证施治，如病理示肠化、低级别上皮内瘤变，加莪术、白花蛇舌草、仙鹤草等化瘀通络；如胃食管黏膜表面粗糙，甚至有息肉，则加三七、白及、乌梅等化瘀散结通络。

由此可知，郑亮教授在治疗胃食管反流病时，强调由胃气上逆的基本病机出发，注重脾胃的调理，正如“吞酸等证，总由停积不化而然，而停积不化，又总由脾胃不健而然。”[14]而在调理脾胃的同时，注重他脏的影响，兼顾疏肝利胆、宣肺、补肾等，并且有自己的心得，因此，临床疗效显著。

3 病案举隅

陈某，男，51 岁，初诊：2021-11-05，主诉：胃脘部隐痛伴反酸不适1 月余。病史：患者胃脘部隐痛不适伴有反酸不适1 月余，以饭后明显，伴有反酸不适，嗳气不适，无明显烧心，晨起干呕，口苦口干，不欲饮食，时有烦躁不适，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，大便不成形，日行1 次，小便正常，夜寐多梦，舌质红，苔白腻罩黄，脉弦滑。既往有胆囊切除病史，否认其他慢性疾病病史。2021-10-07 至当地医院查胃镜提示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。

中医辨证：吐酸病（肝胃郁热证）；治法：疏肝理气，清肝泄热，和胃降逆；胃食管反流方+抑肝散加减：旋复花10 g、瓦楞子30 g、紫苏梗10 g、茯苓10 g、炒白芍 10 g、枳壳 10 g、海螵蛸 20 g、醋柴胡10 g、炒白术 12 g、黄芩 10 g、川芎 10 g、钩藤 10 g、炙甘草 5 g，共 14 剂，1 剂/d，水煎 400 mL，温服，分两次服用。

2021-11-20 复诊。诉服药后反酸不适好转，偶有胃脘部不适，大便易溏，脉细弦，舌边齿印，治拟和胃降逆，和中止痛。上方去黄芩、瓦楞子、钩藤，加陈皮10 g、法半夏12 g、炒薏苡仁12 g、党参6 g、厚朴10 g、干姜 3 g；上方共 14 剂，水煎 400 mL 口服，分 2次服用。此后症情持续改善。

综上所述：本患者胃食管反流可归于中医的“吐酸”范畴。肝气犯胃，郁热内蕴，胃气上逆是该患者疾病之关键，病变主要在肝胃，治疗以疏肝理气，清肝泄热，和胃降逆为基本治则。该例患者为中老年男性，平素脾气急躁易怒，有胆囊切除病史，肝火旺盛，横逆犯胃，发病以胃隐痛伴有反酸不适为主，治当以疏肝理气，清肝泄热，和胃降逆为主，故以郑亮教授经验方合抑肝散加减，旋复花、瓦楞子制酸降逆；紫苏梗、枳壳、海螵蛸理气止痛，醋柴胡疏肝利胆；炒白芍柔肝止痛；炒白术、茯苓健脾祛湿；黄芩、钩藤清肝火。患者服药两周后，症状较前明显改善，热得清，因此，去黄芩、瓦楞子、钩藤，患者仍有便溏，脾虚较重，患者口服苦寒清热药物时间较久，苦寒败胃，造成脾胃虚弱，运化功能失调，出现浊气不降，清气不升，出现便溏，因此加陈皮、法半夏、炒薏苡仁、党参、厚朴、干姜，其中半夏燥湿，薏苡仁健脾，陈皮、厚朴理气，其中党参、干姜的用法，郑亮教授运用《伤寒直解》解释“用半夏以启一阴之气……干姜人参大枣助地气之上升。”［15-16］恢复脾胃之功能，党参补脾胃之气，用于改善脾胃虚弱，干姜用于恢复脾胃之阳，改善苦寒败胃导致的脾胃虚弱的症状；后期回访，患者诉便溏较前好转。郑亮教授在治疗胃食管反流病方面有其独到的效果，辨证施治，效果显著，临床很多病例最终得以停药后长期缓解。