基于厥阴病机特点探讨乌梅丸在肺系疾病中的运用

黄帅阳 崔红生 陈秋仪 吕明圣 黄贵锐

1.北京中医药大学第三附属医院 北京 100029 2.北京中医药大学

乌梅丸是《伤寒论·厥阴病篇》之经典名方，具有燮理阴阳、平调寒热、和畅气血之功效，在临床上应用范围广泛，常用于消化系统、心脑血管以及妇科等病症的治疗，均有良好的临床疗效[1]，而在呼吸系统疾病中的临床报道较少。本文基于厥阴病机实质及乌梅丸的证治特点，创新性地将乌梅丸应用于肺系疾病的治疗，疗效颇佳，现总结归纳如下。

1 寒热错杂，阴阳失和为厥阴病机特点

厥阴病的病机和证候复杂多变，历代医家对厥阴病机的实质一直有所争论。桂林古本《伤寒论》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”根据六经三阴三阳气化流注之顺序，阴阳之气相互联系，相互转化，气行相贯，流注如环。厥阴之升发衔接太阴、少阴与少阳，且左右为太阳、少阴，正值寒热两端，因此厥阴多寒热错杂，气化使然[2]。《素问·六微旨大论》曰：“厥阴之上，风气治之，中见少阳；厥阴不从标本，从乎中也。”其中风气为本，厥阴为标，标本之中见少阳火气，风从火化，故易寒热错杂。《医宗金鉴》在解读厥阴病篇提纲时提出：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”[3]进一步阐释了厥阴寒热错杂证为阴阳交感相错、阴阳之气不相顺接的病理状态。

《素问·至真要大论》言：“两阴交尽故曰幽，两阳合明故曰明，幽明之配，寒暑之异也。”幽明者，阴阳盛极之象也，人与天地形气相感，夜寒昼热，冬寒夏热，正是阴阳之气升降有序的结果。中医学认为天人合一、天人感应，以天地阴阳取象比类于人之阴阳，如厥阴特点乃两阴交尽，由阴出阳，若阴阳气不相顺接，阴阳失和，则阳气难出，阴气难阖。国医大师李士懋[4]认为，肝阳虚馁，相火内郁化热，寒热错杂是厥阴病的病机实质特点，此即清代尤在泾[5]在《伤寒贯珠集》中所云“积阴之下，必有伏阳”之理。因此，寒热错杂、阴阳失和可谓厥阴病机的实质特点。

2 寒热错杂，虚实相兼，气机升降失常为肺系疾病的常见证候特征

肺为华盖，与外界相通，故外邪侵袭，首犯于肺。肺为娇脏，不耐寒热，既易生寒，又易化热，肺之寒证、热证在疾病的发生发展过程中常互相转化，或合并为患，从而出现内热外寒、上热下寒等寒热错杂之候。《素问·五脏生成篇》说“诸气者，皆属于肺”，肺主气、司呼吸，通过宣发肃降，对全身的津液代谢和气的升降出入运动起着重要的调节作用。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺为“水之上源”“贮痰之器”，津行失常则生痰成饮，治节失司则血行滞涩，痰瘀同源，痰可酿瘀，瘀能生痰，痰瘀更易互结，壅阻于肺，即可影响气机升降出入；又因缠绵难愈，耗伤正气，形成本虚标实，虚实相兼，二者互为影响，恶性循环。如临床上慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、支气管哮喘、肺间质纤维化等长期反复发作，迁延不愈，终成正虚邪实，虚实相兼，寒热错杂之证。另外，肺为枢机之上源[6]，外邪侵袭或宿根内伏均可导致呼吸枢机不利，气机升降失常，肺气宣肃失司，临床常见咳、喘、哮诸症。

3 乌梅丸的证治特点

乌梅丸出自 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止，乌梅丸主之。”《方剂学》中将乌梅丸归属于驱虫剂，但探究仲景用意，并非指乌梅丸具有直接驱虫杀蛔的功效。通过临床实践，笔者总结概括了该方的证治特点和适用范围。乌梅丸证一方面具有“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”等太阴、少阴虚寒内盛之象；另一方面相火内郁而化热，症见“消渴，气上撞心，心中疼热”，从而形成上热下寒、虚实夹杂之病机。乌梅丸集酸、苦、辛、甘味于一方，其中乌梅作为君药，味酸、平，不仅能收敛肺气、除烦止渴、调胃和中，而且味酸能入木调肝，“可升可降”，可开通气机升降[7]。组方中附子、干姜相合，寓四逆汤温阳散寒救逆之意；蜀椒、干姜、人参为伍，取大建中汤温中补虚降逆之功；黄连、干姜、人参组合，体现了“半夏泻心汤”辛开苦降、平调寒热错杂的特点；当归、桂枝、细辛相配，取“当归四逆汤”之意，温经散寒、和畅气血。全方刚柔相济，补泻兼施，酸甘化阴，辛甘为阳，平调寒热，和畅气血，正合《素问·至真要大论》“厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之”之旨。由此可见，寒热错杂、虚实相兼、阴阳失调、气血失和可谓乌梅丸证的主要证候特征，凡符合以上病证特点者皆可化裁使用。

4 乌梅丸在肺系疾病中的临床运用

基于厥阴病机实质及乌梅丸的证治特点，笔者在临床实践中凡是遇到以寒热错杂、虚实相兼、升降失常为证候特征的肺系疾病患者，常以乌梅丸为主方加减治疗，屡获良效[8]。现以下面几种常见肺系疾病为例，进行探讨。

4.1 肺系感染性疾病 肺系感染性疾病隶属于中医“风温肺热病”范畴，患者常因肺卫不固，风热外袭，导致肺失宣肃，痰热瘀毒互结，临床表现为发热、咳嗽、咯痰黄稠，伴有胸闷、喘息，甚则胸痛等症，具有起病急、传变快的特点，失治误治常导致正虚邪恋，邪毒内陷，病情危笃，变证丛生。此类患者在治疗过程中常有以下两种不良用药倾向：一是喜用清热解毒类药物，此类药物味苦性寒，易败伤中焦脾胃，使得清阳不升，浊气不降，脾土失运，水谷不化，可见腹胀、腹泻、纳呆、乏力等症；二是滥用抗生素类药物，易致患者肠道菌群失调，肠黏膜损伤，腹泻不止，电解质紊乱[9]。析其病机，乃上焦郁热不得透达，中州运化失司，下焦虚寒已成，从而形成上热下寒、虚实夹杂之证，此时若单清上热则下寒益甚，单祛下寒则上热不除。根据患者虚实相兼，寒热错杂之病机特点，故以乌梅丸加减清热化痰透邪、温阳散寒止泻，药如乌梅、当归、党参、附子、肉桂、川椒、细辛、黄芩、黄连、仙鹤草、桔梗等。全方补泻兼施，标本兼顾，寒温并用，敛散相济，终致热清、咳停、痰消、泻止。若痰热证明显者，酌加天竺黄、鱼腥草清热化痰；痰湿证明显者，加白豆蔻、炒薏苡仁祛湿化痰；饮食积滞，消化不良者，加焦三仙消食导滞。

4.2 激素依赖性哮喘 激素依赖性哮喘是哮喘的特殊类型之一，需长期口服激素治疗，在激素撤减过程中常出现哮喘反复发作，伴胸闷、气短，动则加重，烦热咽干，畏寒怕冷，面色晦暗，舌暗红，脉沉细数或沉涩。前期观察了激素依赖性哮喘撤减激素过程中的证候学变化，提示随着外源性激素剂量的逐渐减少，其温肾助阳之力渐弱，肾阳亏虚之征渐露端倪，阴虚火旺之象持续未解，阴阳失衡、寒热错杂之势已趋形成，且病久入络，痰瘀胶结[10]。此时本虚以肾阴阳两虚为主，标实则为寒热错杂、痰瘀互阻，其病机特点与厥阴病机基本吻合，故以乌梅丸加减治疗，药如乌梅、当归、党参、制附片、干姜、细辛、桂枝、黄连、黄柏、椒目、苏子等，方中以椒目代川椒，取朱丹溪“椒目截喘”之意。全方虚实兼顾，和调阴阳两虚，平调寒热错杂，和畅气血痰瘀。使用加减乌梅丸治疗激素依赖性哮喘患者，发现乌梅丸可明显减少患者激素用量，减轻哮喘症状，提高生活质量[11]。临证常根据激素撤减过程中的不同症状，及时调整药物配伍和剂量。若以肝肾阴虚表现为主者，重用乌梅、当归，酌加白芍；以脾肾阳虚表现为主者，重用附子、干姜、细辛、桂枝；外感风寒诱发加重者，酌加苏叶、防风；外感风热诱发者，酌加桑叶、薄荷；情志不遂、肝气郁结诱发加剧者，酌加柴胡、白芍。

4.3 过敏性哮喘/咳嗽变异性哮喘 过敏性哮喘和咳嗽变异性哮喘均为支气管哮喘的特殊表型，二者临床表现虽异，但均表现为气道炎症和气道高反应性，一旦邪气侵袭，引动伏痰夙根，则枢机不利，肺失宣降，气逆于上，发为咳喘之症。其发病常有明显的时间节律特点，往往在夜间以及凌晨加重，此时间段与《伤寒论》所提及的“厥阴欲解时”相吻合[12]，厥阴为两阴交尽、一阳初生之经，阴阳转化之时若枢机不利，出入气不相顺接，易致气机升降失和，肺气郁而上逆。因此可从燮理阴阳、和调枢机论治，选用乌梅丸加减治疗，药如乌梅、当归、党参、附子、干姜、细辛、桂枝、黄芩、椒目、前胡等。若合并过敏性鼻炎，加苍耳子、辛夷、蜂房等解表祛风、宣肺通窍；以过敏性哮喘为主者，可合并国医大师王琦教授之“脱敏调体方”（乌梅、灵芝、防风、蝉衣），祛邪固本、脱敏调体、解痉平喘[13]；以咳嗽变异性哮喘为主者，可合并“桑梅止咳方”（桑叶、桑皮、乌梅、菊花、僵蚕、蝉蜕、五味子、杏仁、枇杷叶等），清热养阴、降逆止咳[14]。

4.4 慢阻肺 慢阻肺是呼吸系统的常见病、多发病，临床表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气短，活动后加重。慢阻肺属于中医“肺胀”范畴，病程日久，肺气虚弱，聚湿生痰，困遏脾阳，日久及肾，形成本虚标实之证，本虚以肺脾肾虚为主，标实以痰瘀阻络为著。肺、脾、肾三脏俱虚，每于感受外邪后而出现咳嗽、喘息、咯痰黄稠、双下肢浮肿、大便稀溏等上热下寒、寒热错杂之证。依其病机特点，可用乌梅丸加减治疗，药如乌梅、当归、党参、附子、干姜、细辛、桂枝、椒目、黄芩、苏子、炙甘草等。全方清补兼施，寒热并用，上可清热化痰，降逆止咳平喘；下可温阳散寒，利水消肿止泻。临证若咯白色泡沫痰者，可酌加茯苓、五味子，寓苓甘五味姜辛汤之意，温肺散寒化饮；痰液黏稠不易咯出者，可酌加金荞麦、黛蛤散清肺化痰平喘；反酸烧心者，可酌加旋覆花、代赭石下气消痰、降逆止呕；胸闷、喘息明显者，酌加桑白皮、葶苈子泻肺降逆平喘。

5 结语

综上所述，肺系疾病在发生发展过程中常出现寒热错杂、虚实相兼、气机升降失常的病机特点，与厥阴病核心病机相吻合，故可从厥阴论治。基于乌梅丸“平调寒热，燮理阴阳，和畅气血”的证治特点，临床以其为基础方加减化裁，扶正祛邪，标本兼顾，阴阳双调，寒热同施，气血同治，终使寒热得平，阴阳得调，气血和畅，脏腑和合，呼吸枢机得利，气机升降有序，则咳、痰、喘诸症得平，患者得安矣。由此可见，把握厥阴病寒热错杂、阴阳失和的病机实质，并结合肺系疾病的证候特征，是乌梅丸成功应用于肺系疾病的关键，同时也是乌梅丸异病同治的典范。