龙江韩氏妇科论治早发性卵巢功能不全经验撷萃

2022-11-18 16:55汪鸽韩延华
浙江中医药大学学报 2022年9期
关键词:卵泡肝肾活血

汪鸽 韩延华

黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性40岁以前,由于卵巢功能减退引起的一系列临床综合征,主要表现为月经紊乱,包括月经稀发或者闭经(4个月以上),同时伴有促性腺激素升高,连续两次促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平>25 U·L-1(间隔4周)以及波动性雌激素水平降低[1]。由于环境污染、巨大的生活和工作压力等因素,POI已成为全球备受关注的问题。既往研究表明,40岁前女性POI的发病率约为1%,30岁前女性的POI发病率为1‰[2]。

中医学中虽无POI的病名,但与古代医籍中“经水早断”“年未老经水断”的描述极为相似。此外,POI患者的临床表现与 “月经过少”“闭经”“血枯”“血隔”“不孕”等疾病也有密切的关联性。龙江韩氏妇科是全国首批64家中医流派传承建设单位之一,始于道光年间,至今已逾180年,是龙江中医流派之典范,名医辈出,学术影响深远[3]。韩氏传人以其崇经不拘经,师古不泥古的学习精神和多年的临证经验,形成了独树一帜的学术风格。韩氏将理论结合临床实践,以肝肾学说为基础,认为肝肾为POI发病之根本,并贯穿病机之始终,而其他脏腑功能失调是发病的重要环节。现将其诊治思想浅析如下,以飨同道。

1 理论基础

“肝肾学说”是韩百灵先生广纳众家之长,总结古人经验提出的独创理论。韩老认为,肝肾与女子经孕产乳息息相关,与女子血海、胞宫功能和经络联系最为直接、密切,这些特点是其他脏腑所不具备的。韩氏根据生理病理关系提出妇人以肝肾为本,以精血为用[4]8。

在生理方面,肝肾同为女子之先天,肾藏精,肝藏血,精聚为髓,髓化为血,精血同源互生。肾主封藏,肝主疏泄,二者藏泄互用,对立统一,相辅相成,共同维持人体气血阴阳平衡。精藏于肾,而又依靠肝之疏泄与条畅气机的功能散布于五脏六腑,促进机体生长发育。

在病理方面,二者水木相生,互为因果,伤则俱伤,终至肝肾两亏,藏泄失度,精血双亏。女性性喜偏碍,不遂则郁,阻遏肝气条达,损伤阴血,肝血不足,子盗母气,亦可暗耗肾精。肾喜沉潜,妄动则耗,若肾阴亏虚,母病及子,则肝阴失养,肝阳上亢,水不涵木;肾阳虚衰,阳气升发不足,母病及子,肝失温煦。

韩老认为,一旦肝肾功能失调,便会影响到冲任胞宫的生理功能,从而发生经、带、胎、产、乳、杂诸多妇科疾患,因此每每临证,皆重视肝肾学说的运用。

2 病因病机

基于肝肾学说理论,韩氏认为POI的病机与肾水不足、肝失疏泄息息相关。肾藏精,肾主生殖,“胞络者系于肾”,正如《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”说明肾精充足,阴阳平衡可助卵泡化生,胞宫行使正常功能。《医学正传》记载“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”[5],《傅青主女科》指出“经水早断,似乎肾水衰涸”[6],可见肾气旺盛,精血充盈,血海满溢,月事顺下,卵子成熟,孕育有期。故韩氏认为本病的发生首要责之于肾,一部分原发性POI患者,是因先天禀赋不足,遗传父母之伏毒[3],精气匮乏,冲任、血海空虚;继发性POI患者多源于后天早婚多产、房事不节、大病久病等原因致肾精匮乏,冲任损伤,无血可下。

女子以血为本,以肝为先天,《素问病机气宜保命集》云:“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴,天癸既行皆从厥阴论之。”[7]说明妇科诸多疾病位于天癸既行而未绝之时,妇女特殊的生理性格特点与肝藏血、主疏泄的生理功能,以及喜条达、恶抑郁的生理特点密切相关。《本草衍义》记载:“夫人之生以气血为本,人之病未有不先伤其气血者……思虑过当,多致劳损……女则月水先闭。”[8]妇人之疾,郁证居多,情志致病不容小觑。现代社会女性在经济和人格上独立,扮演的社会角色愈发重要,而工作压力巨大、人际关系复杂以及家庭生活烦扰等若不能适时调节,均会影响女性情志,致肝木不疏,气机郁滞,郁久化火,耗伤气血;或子病及母,不能荣肾填精,下养胞宫,经血无源,发生POI。《张氏医通》曰:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血。”[9]肾精濡润肝血,肝血滋养肾精,肝肾二脏相互滋生,协调共济,开合有度,经水方能得以输布,卵子得以化生,若一方损,则俱损。此外,POI与脾主生化气血和心主血脉亦相关,但应以肝肾为核心。

3 诊治经验

3.1 滋水涵木,调理冲任 韩氏在治疗上四诊合参,辨证详明,将“肝肾学说”贯穿于疾病的辨治之中,以滋水涵木、调理冲任为主,临床诊疗中补肾不忘调肝,随证加减,促进残余卵泡复苏,从根本上改善下丘脑-垂体-卵巢轴 (相应于肝肾-冲任-胞宫轴)的功能,恢复卵泡正常生长发育。常以百灵育阴汤为主方加减,组成:熟地黄20 g,白芍20 g,山茱萸20 g,山药20 g,川续断20 g,桑寄生20 g,阿胶(烊化)10 g,杜仲20 g,怀牛膝20 g,海螵蛸20 g,龟甲20 g,牡蛎30 g,生甘草10 g。

本方是韩氏妇科代表方剂之一,充分体现了韩老重视肝肾和精血的学术思想[10]。方中熟地黄、山茱萸、杜仲、续断、桑寄生滋补肝肾、强筋壮骨、填精益髓;在众多补肝肾药中,加入山药,肝肾同补,兼顾脾气,健脾以补先天,益肾而助后天;善用牡蛎、海螵蛸、龟甲、阿胶等血肉有情之品,益肾养血滋阴;白芍酸甘以养肝柔肝,恢复肝的柔顺调达之性;怀牛膝补肝肾、活血祛瘀,引血下行;生甘草补虚,并调和诸药,全方共奏滋水涵木、养血育阴之功[4]233。

同时,还以补肾活血调冲汤加减,组成:熟地黄20 g,山药20 g,枸杞子20 g,菟丝子15 g,巴戟天20 g,怀牛膝20 g,当归15 g,赤芍15 g,益母草20 g,丹参15 g,川芎10 g,鳖甲20 g。

本方在一派滋补肝肾、养血填精药的基础上加当归、川芎,活血、养血、行气三者并举,润燥相济,当归之润可制川芎之燥,川芎之燥又可制当归之腻,祛瘀而不伤气血,补血而不致气滞血瘀,从而发挥活血祛瘀、养血和血的功效;益母草、丹参、赤芍,活血调经、散瘀止痛,在补肾基础上活血、调冲任,而使经自调;鳖甲滋阴潜阳、填精益髓,全方补中有疏,滋而不腻,活血而不伤身,共奏补肾填精、活血调经之效[4]251。

以上方药以肝肾为主,兼调他脏,使肾精旺盛,肝气得舒,血海满溢,胞宫受于滋养,如好雨知时节,润泽万物,大地回春,经水行而育子嗣也。

3.2 分期调治,灵活化裁 韩氏根据天人相应的理论和阴阳消长规律,结合西医学的月经分期——卵泡期、排卵期、黄体期、月经期,顺应月经周期的时序性,结合患者体质,辨病、辨证、辨体,采取个性化治疗。

经后期,多阴长阳消,血海空虚,精血匮乏,胞宫藏而不泻,阴血渐复,为卵泡的发育、内膜的生长提供物质基础。此期治宜补肾填精、育阴养血,方用百灵育阴汤,以提高天癸水平,充血海,促卵泡成长及内膜增厚。

经间期,“重阴必阳”,阴精至盛,阳气萌生,此期卵泡逐渐发育成熟,卵子施泄,为“氤氲之候”,是孕育的关键时期。卵泡的生长依靠肾中阴气的滋养,卵泡的排出依靠肾中阳气的鼓动,此时需要推动氤氲气血的活动。此期治宜阴阳并补,活血调冲,以增加卵巢血流,促进卵泡生长、排出,方用百灵育阴汤加淫羊藿、巴戟天、赤芍、红花等,以补充命门之火,鼓舞元气,通达冲任气血,卵子顺利施泄。

经前期,阴盛阳生,渐至重阳,气达饱和,血海满溢。此期治宜补肾助阳、辅助阳长,温煦胞宫,固摄冲任,促黄体成熟,为卵子着床、发育或月经来潮提供先决条件,方用百灵育阴汤加巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等。此外,韩氏常在患者月经前一周加入益母草、丹参等行气活血之品,以使经行顺畅。

行经期,是“重阳转阴”的质变过程,重阳则开,此时胞宫由满而溢,泻而不藏,血室正开,经血下行。此期治以活血化瘀、通因通用、因势利导为主,使应泄的经血顺利排出,方用补肾活血调冲汤加减。

韩氏在此基础上临证化裁,若烦躁易怒或情志抑郁者,加柴胡、枳壳、香附以疏肝行气以解郁;若五心烦热者,加知母、地骨皮以滋阴除烦以清虚热;子宫卵泡发育不良者,加紫河车、海龙等血肉有情之品直入冲任督带,通奇经而充髓海,促进子宫发育;肾虚腰酸者,加狗脊、骨碎补等补肾益髓以强腰膝;若失眠较重者,加合欢花、远志疏肝宁心以安神;偏肾阳虚,症见畏寒肢冷,下肢尤甚者,加肉桂、淫羊藿以温补肾,引火归原。

3.3 注重预警,防微杜渐 “早干预,早治疗”是延缓和预防POI发生的重要手段,有着重要的临床和社会意义[11]。当机体出现月经量少、闭经,严重者还会出现阴道干涩、潮热盗汗等,这是卵巢功能开始减退的重要信号,应加以重视,及时治疗,防止病情发展和加重。由于女子特殊的生理状况,经孕产乳皆以血为用,且数伤于血,常常处于阴常不足、阳常有余的状态,所以韩氏常嘱患者尽量避免或减少流产,勿节食减肥,注意平衡膳食,避免熬夜,顺应自然规律,起居有常,劳逸结合,保持心情愉悦,可以采取一些情志疗法,如以情胜情疗法、幽默疗法、音乐疗法等,做到欲治其疾,先治其心[12],这些均是预防POI的首要方法[13]。

4 病案举隅

患者王某,女,哈尔滨人,30岁,已婚未育,2020年11月13日初诊。主诉:经水错后1个月余。现病史:近2年月经偶有错后,最长半年一行。平素倦怠乏力,记忆力下降,耳鸣,腰膝酸软,平素压力大,心烦易怒,有白发,舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。患者13岁月经初潮,既往月经周期规律,月经周期24~26 d,7 d净,量少,色淡,孕4产1流3。末次月经:2020年9月21日。辅助检查:于我院查性激素六项示:FSH 32.34 mU·mL-1,促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)11.98 mU·mL-1,雌二醇(estradiol,E2) 23.00 ng·mL-1, 孕酮(progesterone,P)<0.10 ng·mL-1,抗缪勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)<0.01 ng·mL-1。 超声示子宫稍小,42 mm×27 mm×35 mm,内膜厚度4.2 mm。西医诊断:POI;中医诊断:月经后期(肝肾失调)。治则:补肾疏肝、养血调经。予百灵育阴汤加减:熟地黄20 g,山茱萸20 g,山药20 g,白芍20 g,杜仲20 g,桑寄生20 g,续断20 g,女贞子20 g,怀牛膝20 g,鳖甲20 g,巴戟天20 g,甘草10 g,香附15 g,郁金20 g,益母草20 g,丹参20 g,狗脊20 g,菟丝子40 g,紫河车3 g,海龙3 g,紫石英15 g,何首乌20 g。共30剂,水煎,早晚分服。并嘱患者调节情绪,放松心情,释放压力,多吃大豆异黄酮类食物。

2020年12月12日复诊。服药后月经尚未来潮,仍有腰痛,腹泻,上方去菟丝子、紫河车、海龙,加诃子10 g、补骨脂10 g、菟丝子50 g、紫河车5 g、海龙5 g。共15剂,服法同前。

2020年12月26日复诊。服药后月经来潮,现为月经第2天,量少,色淡,诸症均有好转。予补肾活血调冲汤加减:熟地黄20 g,炒山药20 g,枸杞子20 g,菟丝子50 g,巴戟天20 g,怀牛膝20 g,当归20 g,赤芍15 g,益母草20 g,丹参20 g,川芎15 g,鳖甲20 g,海龙5 g,炒白术20 g,狗脊20 g。 共7剂,服法同前。

2021年1月4日复诊。本次月经带血7 d,现为血止第4天,服药后无明显不适。守2020年11月13日方,去益母草、丹参,加阿胶10 g、海螵蛸20 g、牡蛎20 g,将山药改为炒山药20 g,菟丝子改为50 g、紫河车改为5 g、海龙改为5 g。 共10剂,服法同前。

2021年1月12日复诊。守上方加益母草20 g,继服15剂,服法同前。

2021年1月26日复诊。月经今日来潮,予补肾活血调冲汤加减,月经量较前增加,色正常,小腹轻微疼痛,余症好转。守2020年12月26日方去狗脊,共7剂,服法同前。

守以上治法及方药连续治疗2个月余,于2021年3月27日复查性激素六项指标均恢复正常,超声显示内膜较前增厚,子宫卵巢均有增长,患者大喜。

按语:该患者多产伤肾,又因平素压力大,性急,致肾肝母子同病,两脏相伤,无血可下,故而出现月经后期、腰酸耳鸣、倦怠之症。辨证为肝肾失调,治以补肾填精、疏肝养血、活血调经。予以分期调治,月经前后用百灵育阴汤为主方,经期予补肾活血调冲汤为主方加减,因患者雌孕激素水平较低,故方中运用海龙和紫河车以及大量菟丝子,以提高患者雌孕激素水平,促进卵泡发育和内膜增长,终使患者经行顺畅,卵子得生。

5 结语

韩氏基于肝肾学说,认为POI主要以肝肾二脏功能失常为主,病因病机不外乎肾水不足、肝失疏泄,治以滋水涵木,调理冲任。临证时基于“天人合一”与“治未病”思想,辨证论治,方药精专;同时嘱患者顺应自然,建立正确的生活方式,做到起居有常、饮食均衡、适度运动、心情舒畅,方能正气存内,邪不可干[14]。肝肾相安,月水自调,卵子得生,则经行胎产,无所烦忧。

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