叶丽红教授治疗结直肠癌的临床经验

尹思源 叶丽红，2

1.南京中医药大学 南京 210023 2.南京中医药大学附属医院

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。2020年世界卫生组织国际癌症研究机构的全球癌症观察（Global Cancer Observatory，GCO）统计显示，CRC的新发率在恶性肿瘤中位居第3，病死率位居第2[1]。2015年中国恶性肿瘤流行病学调查数据显示，CRC发病率、病死率总体位居第5[2]。CRC早期患者可无特殊临床症状，病情进展后常出现排便习惯及粪便性状的改变，并可有腹痛、腹部肿块、贫血、消瘦、乏力等表现，确诊时常已是中晚期，且常伴肝脏及腹腔转移等[3-4]。临床上对本病的治疗方法包括手术及放化疗等，但相关不良反应明显，而中医药在改善CRC患者生存状态、延长生存期、控制肿瘤指标及减少复发等方面有独特优势[5-8]。

叶丽红教授现任南京中医药大学暨附属江苏省中医院中医内科肿瘤学教授、主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师，从事临床科教研工作三十余载，师从国医大师周仲瑛教授、江苏省名中医章永红教授，在应用中医药治疗内科疑难杂症及肿瘤方面经验丰富，对CRC的治疗见解独到。笔者有幸跟随叶师学习，现将其诊治CRC的经验介绍如下。

1 病因病机

CRC有便血、腹痛、腹部肿块等临床表现，中医古代文献虽无此病名，但依其临床表现可归入 “积聚”“肠覃”“脏毒”“锁肛痔”等范畴。 如《景岳全书·痢疾·论垢积》言：“凡腹中积聚之辨，乃以饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃之为积。”[9]《外科大成·论痔漏·锁肛痔》言：“肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水。”[10]

对于CRC的病因病机，各医家见解不一。叶师通过分析各医家论著，结合临床经验，认为饮食失宜、情志失调、禀赋不足、素有旧疾等是CRC发病的主要原因，病位在肠，又与脾肝肾密切相关。饮食方面，嗜食肥腻、酗酒无度、饮食不洁，易生湿热，湿热下注肠腑，则易致肠中肿块。情志方面，忧思伤脾，脾虚生痰，痰气搏结于肠；或郁怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅则血瘀湿阻而痰生，诸邪搏结于肠，则阻滞不通。正气方面，禀赋不足、年老体虚、素有旧疾皆可损伤脾肾，气血不足难以润肠，加之邪毒内侵肠道，内外合邪，发为癌毒。总之，本病本虚而标实，以脾肝肾亏虚为本，湿热、气滞、血瘀、痰浊为标，预后较差。

2 辨治经验

叶师认为，CRC的治疗当辨病辨证相结合，临证之时当明晰病期早晚，辨明标本虚实。同上所言，CRC以脾肝肾亏虚为本，湿热、气滞、血瘀、痰浊为标。

CRC初期病在气分，正虚不显而邪实初具，以邪实为主，正虚可有脾失健运之象，邪实以湿热、气滞为主。此期可无明显临床表现，或表现为轻度腹胀、便秘腹泻交替、便血，湿热偏盛者还可有腹痛明显、肛门灼热、里急后重、口中黏腻、大便不调、舌红苔黄腻或垢浊、脉滑数等表现，气滞偏盛者还可表现为情志抑郁或急躁易怒、咽部有阻塞感、嗳气泛酸、舌苔薄白或薄黄、脉弦等。治以健运脾胃、清热利湿或行气散结为主，拟方白头翁汤合槐角地榆汤，可合四君子汤加减。白头翁汤合槐角地榆汤清热利湿、解毒散结，四君子汤健固脾胃，针对CRC初期最常见的脾胃虚弱、湿热下注的病机，疗效显著。对于气滞偏盛者，则可用柴胡疏肝散合四君子汤加减。

CRC中期，随着病情的进展，邪气渐盛，湿热、气滞、血瘀、痰浊相互搏结，而机体正气渐伤，气血不足。临床可表现为纳食不香、腹胀腹痛、腹部包块、腹泻或便秘、肢倦神疲、头晕眼花，血瘀明显者还可有腹部肿块伴有隐痛或刺痛，便血，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩的表现；痰浊偏盛者还可表现为头身困重、纳呆便溏、舌淡胖苔白腻、脉弦滑或濡滑。治以健脾益胃、活血化瘀、化痰散结为主，兼有湿热者佐以清热利湿，兼有气滞者佐以行气散结，拟方参苓白术散合膈下逐瘀汤加减。参苓白术散益气健脾、渗湿止泻，尤其适用于CRC脾虚湿盛泄泻者。膈下逐瘀汤以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀，伍香附、乌药、枳壳行气止痛，活血化瘀、行气止痛之力较强。需注意的是，由于便血是本病的常见症状，患者本身即有出血或出血倾向，因此在应用活血化瘀时应格外强调准确辨证，不可盲目化瘀，需在确有瘀血的情况下酌选方药。

CRC中晚期，患者常常接受手术及放化疗。手术后患者气血受损，常出现如发热、神疲乏力、自汗或盗汗、纳差等症状。治以健脾益气、滋阴养血为主，酌选抗癌解毒之药，拟方参苓白术散或八珍汤、六味地黄丸等。而接受放化疗的患者常出现消化障碍、骨髓抑制、机体衰弱及炎症等不良反应，这是因为放疗的射线和化疗药物类似火热毒邪，会直伤血络，耗气伤阴。治宜清热解毒、益气养阴，拟方黄连解毒汤合沙参麦冬汤，佐以抗癌之药，防治癌毒反扑。

CRC晚期，邪气内侵日久而正气逐渐衰败，阴阳两虚，甚则神离气脱、阴阳离决。此期患者常出现腹部肿块质坚且固定不移、腹痛腹胀、形销骨立、神疲乏力、面色苍白或萎黄、口唇干燥等症状，偏于肝肾阴虚者还可有五心烦热、颧红盗汗、腰膝酸软、口燥咽干、舌红少苔、脉细数等表现，偏于脾肾阳虚者还可有腹痛绵绵而喜温喜按、腰膝酸冷、五更泄泻、小便清长、脉沉细无力等表现。治以益气温阳或滋阴养血为主，佐以攻毒散结，拟方十全大补汤加减，偏于肝肾阴虚者可选知柏地黄丸加减，偏于脾肾阳虚者可选附子理中汤加减。

3 用药经验

3.1 通腑以降为顺 CRC病位在大肠，大肠为六腑之一，六腑以通为用，以降为顺。邪实阻滞，肠失通降，表现为脘腹胀满疼痛、大便秘结等；肠道功能退化，营养摄入亦受影响，气血生化乏源。腑中糟粕久滞不去，更会刺激癌肿，加重病情，腑气严重阻滞不通出现肠梗阻等，将严重危及患者生命，故通腑泄浊法为治疗CRC的关键方法之一。

《素问·标本病传论篇第六十五》曰：“小大不利治其标，小大利治其本。”当患者肠腑功能严重受损，粪便久停，急迫不得排出时，当先结合其他诊疗方法，如出现急性肠梗阻、肠穿孔等危急情况时，当开腹或行腹腔镜探查术；而病情稳定时，可考虑内服药物。肠燥津亏者，可见便干、口干，当润燥通肠，常选五仁丸加减，必要时可加大黄少许。脾肾亏虚、肠失通降者，可见纳少神疲、脘腹坠胀、大便黏腻，当补益脾肾、升清降浊，拟方参苓白术散合济川煎加减。痰气交阻者，常见便干、脘腹胀满、嗳气泛酸或咽中有异物感、苔腻，当通阳开结降腑，常选瓜蒌薤白半夏汤加减。对于兼有便血或脓血便者，当加大血藤、败酱草、马齿苋等清肠以助通腑，出血量多者加方如槐花散、槐角丸等，防止机体过度失血。粪便干燥难以排出，内服药物疗效不佳，而又不需或不能手术者，可考虑药物灌肠，拟大承气汤加减。

3.2 攻毒运用虫药 CRC本虚标实，当根据疾病分期及具体病情来确定扶正与祛邪的偏重，但消散癌毒的治疗应贯穿始终。对于有形之癌肿，常选软坚散结类药及擅长以毒攻毒的虫类药，如全蝎、蜈蚣、斑蝥、蜂房、牡蛎、僵蚕等。

在攻毒散结的药物中，虫类药疗效颇佳，叶天士[11]评价：“俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚、徒入脏腑者有间。”国医大师朱良春先生[12]总结了虫类药的10种功效，即攻坚破积、活血祛瘀、熄风定惊、宣风泄热、搜风解毒、行气和血、壮阳益肾、消痈散肿、收敛生肌及补益培本。CRC病势深痼，病证复杂，而虫类药力猛效捷，可深入病所，直攻癌毒，部分药物兼有补肾固本等作用，功效远非一般草木矿石之品可比。

鉴于虫类药毒效一体，使用时尤需注意，首先应严控用量，从小剂量起，效至即止。如瘀血尚轻时可选小剂量地龙，药力不足时再酌情增量或选破血之力更强的水蛭，以免过伤正气，若出现不良反应，则应立即停药并采取相关措施。其次，多种虫类药轮番应用，降低风险。虫类药功效各有偏重，毒性不一，如水蛭有致出血之倾向，已有出血者及孕妇当慎用；而全蝎含有类似蛇毒的神经毒蛋白，治疗时药物种类应时常更换，用有间隔，减少毒素的蓄积。还可与其他药物配合使用，虫类药多甘温或辛平，性多燥，易耗伤阴液，故应伍以滋阴养血之品；其辛散之性亦有助长热势之弊，故在热势较盛时亦配伍清热之品；而攻坚破积之类多咸寒，应配以辛温活血通络之剂。

3.3 结合药理施治 叶师作为中医内科专家，临证之时也强调应结合现代药理研究施治，中西医结合治疗以增加疗效。现代药理学研究发现，诸多中药有较强的抗癌作用，如白花蛇舌草、藤梨根、半枝莲等。白花蛇舌草不仅可以抗结肠癌，还对肺癌、肝癌等多种癌症有治疗作用，对CRC合并其他部位癌症或转移癌疗效较好[13]。藤梨根清热利湿、开胃止痛，对胃肠道肿瘤疗效甚佳[14]。半枝莲具有清热解毒、活血化瘀利尿的功效，可调节白介素-6（interleukin-6，IL-6）/转录激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）、Wnt蛋 白 /β- 连环蛋白（β -catenin）、 磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B，PI3K/AKT）等通路，调控相关微小核糖核酸（micro-ribonucleic acid，miRNA）的表达，抑制端粒酶的活性，增强细胞和体液免疫，从而达到抗CRC的效果[15]。除了单药，目前也有一些临床研究探究了中药复方对癌症的治疗作用。杨迪等[16]证实，参苓白术散联合化疗（奥沙利铂、卡培他滨或奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶）治疗大肠癌晚期患者，疗效满意且无严重不良反应。张建军等[17]发现，八珍汤加味治疗大肠癌术后气血两虚型癌性疲乏患者，可调节免疫炎症因子表达，增强机体免疫力，并能够有效改善癌性疲乏的相关症状，提高患者生活质量。

4 病案举隅

舒某，男，41岁，有家族性腺瘤性息肉病史，于2016年4月26日在南京市第一医院行全结肠切除术，病理检查提示：高分化腺癌，其后行5个周期奥沙利铂单药化疗。2017年5月因左下腹包块，再次进行手术治疗。2017年10月16日为求中医药调理，至南京中医药大学附属医院普内科门诊就诊。来时见：左下腹包块，消瘦疲乏，纳食不香，大便量多质黏腻，日行6～7次，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。胸腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：肺部小结节、腹腔淋巴结异常。西医诊断：结肠恶性肿瘤（术后）；中医诊断：积聚，辨证为脾气亏虚、湿热下注、痰浊内聚，治以健脾益气、清热利湿，佐以化痰攻毒散结。处方：党参15 g，炙黄芪15 g，炒白术12 g，茯苓12 g，蒲公英15 g，淮山药30 g，莲子肉10 g，炒薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，漏芦10 g，生牡蛎（先煎）30 g，石榴皮10 g，百药煎3 g，煨葛根10 g，菝葜10 g，泽漆10 g，皂角刺10 g，麦冬10 g，沉香曲6 g，焦山楂10 g。 共14剂，每日1剂。

服药后患者症状改善，后多次就诊均以此方为基础加减用药。数月后复诊患者诉疲劳乏力明显改善，胃纳尚可，大便成形，日行2～3次，体质量未见明显降低，腹部CT复查示：病灶较前缩小，肿瘤指标无异常。

按：《医宗必读·积聚》言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末期，病魔经久，受病渐久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”[18]治疗CRC，也应当结合病期进行辨证施治。本例患者病程较久，属中晚期，脾气渐亏，接受手术及化疗后，脾气受损更甚，脾失健运则痰湿内聚，湿郁生热，湿热下注，治以健脾益气、清热利湿为主，佐以化痰攻毒散结。拟方参苓白术散加减，方中党参、炙黄芪补益脾气，炒白术、茯苓健脾渗湿，蒲公英清热利湿，共为君药。淮山药、莲子肉既可健脾，又可涩肠止泻，炒薏仁健脾渗湿，三药共助党参、白术健脾助运，渗湿止泻；紫花地丁、漏芦清热解毒，增强蒲公英清热之功；生牡蛎化痰软坚散结，六药共为臣药。佐以石榴皮、百药煎涩肠止泻；煨葛根善于鼓舞脾胃清阳之气上升，合炙黄芪共奏升阳止泻之功；菝葜、泽漆、皂角刺化痰攻散结、抗癌攻毒；麦冬益胃生津，沉香曲、焦山楂固护脾胃，以助吸收。方中沉香曲、漏芦、牡蛎药性沉降，顺应肠腑的通降之性，还有助于改善患者大肠功能。全方兼顾标本，共奏健脾益气、清热利湿、化痰攻毒散结之效。临床证明此法疗效较好，患者症状改善，目前病情平稳，指标控制良好。

5 结语

作为常见的消化道恶性肿瘤之一，CRC的发病率呈上升趋势，其常规治疗手段包括手术及放化疗，但相关不良反应明显，而中医药在改善CRC患者生存状态、延长生存期、控制肿瘤指标及减少复发等方面有独特优势。本文总结了叶师治疗CRC的临床经验，叶师认为本病病因包括饮食失宜、情志失调、禀赋不足、素有旧疾等，以脾肝肾亏虚为本，以湿热、气滞、血瘀、痰浊为标，初期以脾失健运、湿热气滞为主，中期湿热痰瘀气相结而正气不足，晚期癌毒久侵而脾肝肾之阴阳亏虚明显，临证根据所处分期，灵活辨证，扶正祛邪，处方用药时尤其重视通降肠腑，运用虫类攻毒，并积极结合西医治疗，常获佳效。中医药在CRC治疗方面的价值值得进一步挖掘与总结，期待后期与各同道一并探讨。