何若苹治疗盆腔炎性疾病后遗症经验

李振兴 何若苹（指导）

1.温州医科大学附属第一医院 浙江，温州 325000 2.浙江中医药大学附属第三医院

盆腔炎性疾病后遗症是妇科常见病，既往称为慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊治发展而来，以不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛为主要临床表现，目前现代医学尚无特效治疗方法，仅以对症处理为主[1]。因本病有病程长、治愈率低且复发率高的特点[2]，单纯的抗感染治疗并不能取得良效，故许多患者求助于中医药治疗。

何若苹主任中医师出生于中医世家，幼承庭训，为国医大师何任教授学术继承人，系第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医四十载，学验俱丰，擅长治疗内科、妇科疑难杂症，笔者有幸侍诊于侧，现将其治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病机认识

盆腔炎性疾病后遗症属中医学“妇人腹痛”“带下病”“不孕”等范畴，古代医家对此早有论述，《诸病源候论》中就有“苦腰背相引痛，月水不利，令人不产，小腹急，下引阴中如刀刺，不得小便，时苦寒热，下赤黄汁，病苦如此”[3]412的记载。何师以何任教授、傅青主、陈素庵等前辈医家的理论为基础，结合自身的临床经验，总结出本病病机以正虚为本，肝郁瘀阻为标。《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，何师指出女子常因饮食不节、劳累、多次孕产等耗伤正气，若性卫生不良、手术操作等引邪入内，则本病易成，临证时当扶正、祛邪并重，方可取得良效。

2 调治特色

2.1 血水同治 何师认为本病的病因以湿热、瘀血为主，两邪互因共同致病，单纯清热利湿、活血化瘀均不够全面，故宜血水同治。血水同治之法源于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所载：“寸口脉沉而迟……经为血，血不利则为水，名曰血分。”张仲景提出的“血不利则为水”理论，阐明了瘀血、水湿两邪相因为病的内在联系，表明血液运行不畅可致津液输布、代谢失常，因而引起水湿之邪聚集体内[4]。何师指出，津、血均为人体之阴，两者生理相依、同源互化，津液源于水谷精微，由脾胃运化而来，充于脉道，与营气相合，奉心化赤，且脉中之血也可渗于脉外化为津液，在三焦、脾、肾等脏腑的调控下维持体内阴液的动态平衡。在病理条件下，瘀血和水湿既为病理产物又为致病因素，瘀血、水湿为阴邪，留滞于内易阻遏气机，气化不利则水湿渐盛，气行不畅则瘀血阻滞。盆腔炎性疾病后遗症的病位在下焦，属阴位，易为湿邪侵犯，且女子经血宜行，一毫不可壅滞，临证时应尤其注重调血运、化湿浊。

2.2 顾护脾胃 李东垣[5]《脾胃论》有云：“三焦元气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。”何师指出，本病的发生以正虚为内因，尤以脾胃虚弱为要。脾胃位处中焦，为水谷之海，后天之本，若脾胃伤，则气血生化乏源，正气渐衰，人体易为邪气所伤。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上疏于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃为水湿代谢之枢，若滥用苦寒、攻伐之药，或饮食不节、忧思多虑，必定伤及脾土，湿邪内聚，郁而化热，湿热病邪流注于下焦，阻于冲任，壅于胞宫，气血运行不畅，则可见下腹部疼痛、带下增多、不孕等。此外，研究发现慢性盆腔炎与脾胃疾病之间存在密切的相互致病、互为因果的关系，多数慢性盆腔炎患者存在脾胃系统疾病症状，且病程越长则脾胃疾病症状表现越明显[6]。因此，何师临证时注重顾护脾胃，在精准辨证的前提下，灵活运用清热解毒、活血祛瘀之方药，并配伍沉香曲、砂仁、茯苓等健脾和中之品，助脾胃运化的同时避免苦寒败胃。《本草新编》云：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之。”[7]薏苡仁味甘无毒，何师常嘱患者每日服用薏苡仁粥，取其健脾祛湿、清热排脓之效，有助于清利下焦湿热，且无任何不良反应。

2.3 疏调情志 《诸病源候论》记载：“左手关上脉，足厥阴经也，沉为阴，阴虚者，主月经不利，腰腹痛。”[3]400《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹。”足厥阴肝经环绕阴器，至小腹，若肝失疏泄，则气机运行不畅，气为血之帅，气滞则瘀血阻于胞宫，不通则痛，尤以情志不遂时加重。此外，肝郁日久多伤脾胃，脾胃虚则水湿运化不利，水湿下注胞宫，与瘀血相结，郁久化热、伤正，致使本病缠绵难愈。程湘等[8]研究发现，慢性盆腔炎合并情绪障碍较常见，临床上常规治疗无效的慢性盆腔炎患者，若能注重抑郁、焦虑、情绪障碍等症，必要时合并应用抗抑郁抗焦虑药物，可收到较好的治疗效果。何师指出，女子以肝为先天，肝气舒则气血畅，正如朱丹溪[9]所谓：“血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”因此，何师临证时注重开导患者情绪，并适时加用香附、柴胡、乌药等疏肝之品，以达理气和血之效，促进病情好转，并有助于提高患者生活质量。

3 分型论治

3.1 湿热瘀阻证 此证多因妇女经期、产后血室开放之时感受湿热邪毒所致。湿热与气血搏结于冲任、胞宫，则少腹疼痛或痛连腰骶，疼痛拒按；湿热下注，伤及任带，则带下量多，色黄，质黏稠；湿热瘀结内伤，气机不利，可见胸闷纳呆、口中黏腻、便溏、小便黄赤等。若患者以湿热偏盛者，则可见舌红苔黄，脉滑数，治疗上当以清热利湿为主，选用龙胆泻肝汤，常加用络石藤、红藤化瘀通络，桃仁、红花活血止痛，川楝子、延胡索行气活血。瘀血偏重者，则可见舌质偏暗，脉弦、涩，治疗上以活血化瘀为主，选用血府逐瘀汤去桔梗，加木槿花、凤尾草利湿解毒，红藤、败酱草、土茯苓清热排脓，适时加用沉香曲、茯苓、党参、薏苡仁以健脾祛湿并防苦寒伤胃。

3.2 肝郁血虚证 此证与情志内伤密切相关，肝主疏泄，肝气郁结，血为气阻，冲任不畅，则小腹疼痛、经行延后、经色偏黯；情志不遂，气郁化热，耗伤阴血，则经量偏少、夜寐不安，舌质淡，脉弦细。治疗上以疏肝养血为主，方用逍遥四物汤（组成：炒当归、炒白术、生白芍、柴胡、茯苓、炙甘草、干姜、生地黄、川芎、大枣）[10]121。心悸不寐者，合用甘麦大枣汤、酸枣仁汤养心安神；胸乳胀痛者，加用青橘叶、香附、夏枯草理气散结；带下量多色白者，加用荆芥穗、车前子升清祛湿；带下量多偏黄者，加用黄柏、苍术清热燥湿；烦躁易怒者，加用郁金、合欢皮以解郁安神。

3.3 肝郁肾虚证 《类经·藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也。”[11]肝五行属木，肾五行属水；肝主藏血，肾主藏精，两脏相互资生，藏泻互用。若长期情志不遂，肝气郁结，气滞则血行不畅，肾精失其滋养，则易成肝郁肾虚证。临床上表现为少腹或小腹胀痛，腰膝酸软，乳房胀痛，烦躁易怒，月经推迟，经量偏少，不孕，舌红苔少，脉弦细。治疗上以疏肝益肾为主，选用不孕乳胀汤 （组成：乌药、香附、枳实、青橘叶、白术、娑罗子、路路通、郁金、合欢皮）[10]128合六味地黄丸。少腹疼痛拒按者，加延胡索、乳香、没药活血化瘀；月经量少甚至停闭者，加龟甲、制首乌、阿胶滋阴养血；肢寒畏冷者，加用巴戟天、淫羊藿温肾助阳。

3.4 寒凝血瘀证 此证因患者素体肾阳偏虚，加之感受寒湿之邪而成。寒、湿均为阴邪，寒性凝滞，湿性重浊，因患者肾阳偏弱而侵犯人体，客于胞宫、冲任，致使血行不畅，故可见小腹时有冷痛，经期加重，得温痛减，月经量少，色紫黯有块，脉细或沉紧。治疗上以温经散寒、化瘀止痛为主，选用少腹逐瘀汤。神疲乏力、少气懒言者，加党参、黄芪益气升阳；腰膝酸软者，加杜仲、牛膝、菟丝子补肾强腰；纳呆腹泻者，加沉香曲、白术、山药健脾助运。

3.5 血瘀水停证 此证因患者气机不畅，致气血瘀滞，三焦气化不利，瘀血、水湿聚集，邪气下注胞宫而成。若患者饮食不节，损伤脾胃，水湿运化失常，湿性重浊黏滞趋下，则加剧下焦湿阻，从而进一步阻滞气机，加重瘀血凝滞，使本病缠绵难愈。患者小腹疼痛，病程相对较长，B超检查常可见子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液等有形实邪，舌质偏黯，舌苔白，脉弦或涩。治疗上以化瘀利水为主，方选桂枝茯苓丸。抑郁易怒者，合用四逆散疏调气机；月经偏少、小便不利者，合用当归芍药散养血利湿。

4 病案举隅

患者朱某，女，39岁，已婚已育，2017年11月4日初诊。主诉：小腹反复疼痛1年余。患者平素工作压力较大，1年前劳累后出现小腹疼痛，西医诊断为盆腔炎性疾病，予抗生素治疗后腹痛仍反复发作，为求诊治特来何师门诊。刻诊：时有小腹疼痛，劳累、情绪波动后加重，月经推迟，白带量多，色黄质稠，口苦，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症；中医诊断：妇人腹痛（湿热瘀阻证）。治疗上以清热利湿、化瘀止痛为主。处方：龙胆草9 g，焦山栀10 g，柴胡12 g，黄芩10 g，生地黄15 g，泽泻12 g，车前子12 g（包煎），当归12 g，生甘草10 g，凤尾草30 g，木槿花30 g，忍冬藤30 g，红藤30 g，六神曲12 g，大枣15 g。 共14剂，日1剂，水煎400 mL，早晚分服。

2017年12月2日复诊。患者小腹痛明显改善，白带减少，色淡黄，胃纳欠佳，偶有泛酸，舌淡红苔薄黄，脉弦。效不更方，原方易神曲为沉香曲9 g，再予14剂。经何师调治2月余后，患者小腹痛、白带增多均痊愈，后续予参苓白术散加减以健脾祛湿、匡扶正气。

按：本例患者平素工作压力较大，情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，初次发病未能及时治愈，病情反复1年余，以致邪恋胞宫，阻滞气机，下焦气化不利，水湿内聚，渐成湿热瘀阻之证，伤及任带，故小腹痛、白带增多并见。患者病程虽长，但仍以邪实为重，故治宜祛邪为先。方中龙胆草、黄芩、焦山栀清肝胆实火；泽泻、车前子、生甘草引湿热自水道而去；肝体阴，易为湿热所伤，而方中苦燥、伤阴之品较多，故予当归、生地黄滋阴养血，使邪去而阴血不伤；柴胡疏肝理气，忍冬藤、红藤化瘀通络，三药共奏理气活血、化瘀通络之效；木槿花、凤尾草为何师清下焦湿热的常用药对，可加强本方清热利湿之效；大枣、六神曲健脾助运，防诸苦寒之品损伤脾胃。本案辨证准确，组方严谨，祛邪不忘扶正，故获良效。

5 结语

现代医学认为盆腔炎性疾病后遗症与感染淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、大肠杆菌、厌氧菌等病原体相关，但因盆腔局部血液循环状况不佳、局部组织粘连，病原菌易产生耐药性等因素，故单纯应用抗生素往往疗效不佳，而且不良反应大[12-13]。中医药治疗盆腔炎性疾病后遗症具有一定优势。何师认为此病可分为湿热瘀阻、肝郁血虚、肝郁肾虚、寒凝血瘀、血瘀水停等证，治疗上多以清热利湿、化瘀止痛为主，佐以益气健脾、补益肝肾、疏调气机等法，推崇血水同治，不忘顾护脾胃，注重对患者进行情绪疏导，疗效甚佳，值得推广学习。