多层螺旋CT联合MRI在隐匿性踝关节骨折诊断中的应用价值

颜佳凤，陈本宝

(舟山市中医院，浙江 舟山 316000)

隐匿性骨折是指骨折断裂不明显的细微骨折，常见于骨骼形态特殊和解剖结构复杂的部位[1]。踝关节由于结构复杂、位置特殊，在遭受外力时易发生隐匿性骨折[2]。临床上采用X线诊断隐匿性踝关节骨折极易漏诊或误诊[3]。对于隐匿性踝关节骨折，如不能及时诊断，会影响治疗方案的制定，延误病情[4]。多层螺旋CT分辨率高、图像清晰，且能应用三维重建技术对检查部位进行立体显像，可避免组织重叠，有利于发现隐匿性骨折，但其对软组织损伤、骨小梁微骨折的诊断效果较差[5]。MRI具有较高的软组织分辨率，诊断骨髓腔出血和骨髓水肿的灵敏度较高，有利于微骨折的诊断[6]。因此，采用多层螺旋CT联合MRI，理论上能够进一步提高诊断隐匿性骨折的灵敏性和准确性。为了探讨多层螺旋CT联合MRI在隐匿性踝关节骨折诊断中的应用价值，我们进行了该项研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年3月在舟山市中医院就诊的足踝部外伤患者的病例资料进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①有明确外伤史，就诊时足踝部疼痛、肿胀、活动受限；②X线检查为阴性，但临床高度怀疑踝关节骨折；③行多层螺旋CT及MRI检查；④影像学检查均在受伤后5 d内进行；⑤采用手术治疗，且术中明确踝关节是否骨折；⑥病例资料完整，影像图片清晰。

1.3 排除标准①合并先天性踝关节畸形者；②病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 多层螺旋CT检查方法采用美国GE620型124层螺旋CT行踝关节平扫。扫描参数：管电压120 kV，管电流130 mA，层厚5 mm，层间隔5 mm，螺距1.375。扫描完成后在工作站进行多平面重建、容积重建、表面遮盖显示等后期处理，选择最佳图像用于临床诊断。

2.2 MRI检查方法采用安科SuperVan1.5T超导型MRI系统扫描踝关节，分别采用T1加权像(T1 weighted image，T1WI)和T2加权像(T2 weighted image，T2WI)行横断面、矢状面、冠状面扫描。T1WI：重复时间(repetition time，TR)500 ms，回波时间(echo time，TE)20 ms，层厚6 mm，层间距1 mm，矩阵512×512。T2WI：TR 4300 ms，TE 90 ms，层厚6 mm，层间距1 mm，矩阵512×512。

2.3 影像资料分析方法由2名经验丰富的影像专业医师分3次查阅患者的影像资料，然后进行模拟诊断。第1次模拟诊断仅查阅患者的多层螺旋CT资料，第2次模拟诊断仅查阅患者的MRI资料，第3次模拟诊断同时查阅患者的多层螺旋CT和MRI资料，3次模拟诊断时间间隔1周。2名医师独立记录各自的诊断结果，意见不一致时经讨论达成一致意见。诊断过程中所有影像资料均隐藏临床资料和确诊结果。根据手术确诊结果，计算并比较多层螺旋CT、MRI及多层螺旋CT联合MRI 3种诊断方法诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、特异度及准确度。

2.4 数据统计方法采用SPSS24.0统计软件对所得数据进行统计学分析。3种检查方法灵敏度、特异度及准确度的组间比较均采用χ2检验，检验水准α=0.05。多层螺旋CT联合MRI和多层螺旋CT、多层螺旋CT联合MRI和MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、准确度的组间比较均采用连续校正的卡方检验；多层螺旋CT和MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、准确度的组间比较均采用卡方检验；3种检测方法特异度的两两比较均采用Fisher确切概率法；采用Bonferroni法校正α，校正后α′=0.017。

3 结 果

共纳入90例患者。男48例，女42例。年龄20～70岁，中位数39岁。受伤至影像学检查时间为(3.27±1.21)d。经手术确诊，踝关节骨折患者83例。多层螺旋CT诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度为87.95%(73/83)、特异度为14.29%(1/7)、准确度为82.22%(74/90)；MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度为92.77%(77/83)、特异度为42.86%(3/7)、准确度为88.89%(80/90)；多层螺旋CT联合MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度为98.80%(82/83)、特异度为85.71%(6/7)、准确度为97.78%(88/90)。见表1。3种方法诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、特异度、准确度比较，组间差异均有统计学意义(χ2=7.702，P=0.021；χ2=7.255，P=0.027；χ2=10.432，P=0.001)；多层螺旋CT联合MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、特异度、准确度均高于多层螺旋CT(χ2=6.231，P=0.013；P=0.008；χ2=10.432，P=0.001)，多层螺旋CT联合MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、特异度、准确度和MRI比较，组间差异均无统计学意义(χ2=2.386，P=0.122；P=0.266；χ2=4.375，P=0.036)，多层螺旋CT诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、特异度、准确度和MRI比较，组间差异均无统计学意义(χ2=1.107，P=0.431；P=0.559；χ2=1.618，P=0.203)。典型病例图片见图1。

表1 不同方法诊断隐匿性踝关节骨折的结果 单位：例

图1 踝关节隐匿性骨折影像图片

4 讨 论

踝关节骨折是骨科临床常见骨折，由于踝关节结构复杂、骨骼不规则，对于骨折断裂不明显的细微骨折，临床诊断易发生漏诊或误诊。踝关节是人体重要的负重关节，骨折漏诊或误诊会影响治疗方案的制定，导致踝关节疼痛和功能障碍，严重影响患者生活[7]。临床诊断踝关节骨折的影像学检查主要有X线、CT和MRI。对于隐匿性踝关节骨折，骨皮质和骨小梁均为微断裂，而踝关节解剖结构复杂、骨骼不规则，加之软组织损伤、血肿、血块的干扰，X线检查基本无法检出，极易发生漏诊或误诊[8-9]。多层螺旋CT具有扫描速度快、空间分辨率高、图像清晰等特点，且能够进行多角度、多方位立体扫描，经过后期三维成像处理，可以对骨折部位进行全面观察，在一定程度上能够提高诊断隐匿性踝关节骨折的准确度[10]。然而，多层螺旋CT对于软组织损伤的辨识效果一般，不能通过软组织损伤诊断微骨折。因此，多层螺旋CT诊断隐匿性骨折存在一定的漏诊率[11-12]。MRI对于骨髓腔内出血和水肿异常敏感，骨折端充血、出血以及周围水肿在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号[13-14]。临床上可以根据局部血液和组织液改变引起的MRI异常信号诊断微骨折[15-16]。多层螺旋CT和MRI的成像原理不同，检查的重点亦有差异，二者联合使用能够相互补充，更加全面地反映患者病情，进而提高诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏性和准确性[17-18]。但本研究结果显示，应用多层螺旋CT联合MRI诊断隐匿性踝关节骨折的灵敏度、特异度及准确度均高于多层螺旋CT，但与MRI相当。本研究结论尚需开展大样本多中心临床试验进一步验证。